自我管理教育预防下肢深静脉血栓复发的效果观察

郭 玲，马胜华

（南京医科大学第一附属医院 门诊，江苏 南京210029）

【健康管理】

自我管理教育预防下肢深静脉血栓复发的效果观察

郭 玲，马胜华

（南京医科大学第一附属医院 门诊，江苏 南京210029）

目的 探讨自我管理教育预防患者下肢深静脉血栓复发的应用效果。方法 选取我院血管外科收治下肢深静脉血栓患者49例，实施为期12个月自我管理教育。干预前和干预后12个月观察患者对下肢深静脉血栓形成认知情况、凝血功能国际标准化比值，并评估患者下肢深静脉血栓复发情况。结果 干预后12个月患者对下肢深静脉血栓形成病理基础、高危因素、并发症、抗凝治疗、梯度压力袜治疗、下肢功能锻炼等认知情况优于干预前（P＜0.05）；干预后12个月患者定期复诊、坚持抗凝治疗、使用梯度压力袜、坚持下肢功能锻炼行为及国际标准化比值均优于干预前（P＜0.05）；干预后12个月内49例患者中有2例患者复发下肢深静脉血栓，复发率为4%。结论 自我管理教育可提高患者对下肢深静脉血栓形成相关知识认知水平，改善健康相关行为及凝血功能控制情况，降低下肢深静脉血栓复发率，值得临床借鉴使用。

下肢深静脉血栓；复发；自我管理教育

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指深静脉管腔内血液的异常凝结造成管腔阻塞，导致静脉回流障碍，引起相应临床症状的疾病[1]。下肢深静脉血栓形成经溶栓治疗后，在1年至1年半内复发率可高达50%以上[2]。复发者常伴有1种或多种以上危险因素，如糖尿病、高血压等慢性疾病，属高危个体[3]。复发的下肢深静脉血栓较易发生血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，且复发肺栓塞的致死率达4%～9%[4]，因此下肢深静脉血栓如慢性疾病而非急性病。自我管理教育是指通过患者自己的行为管理疾病的症状和征兆，从而促进和保持健康，最大限度降低因疾病产生的对社会功能、情绪、人际关系造成的影响，并持续治疗自身疾病的健康行为[5]。鲜有研究关注下肢深静脉血栓患者预防复发的长期健康管理，而自我管理是慢性疾病管理的有效方法。本研究对49例下肢深静脉血栓的高危患者实施为期12个月的自我管理教育，取得较好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取我院2014年10月—2015年4月血管外科门诊及住院的下肢深静脉血栓病例共49例。49例下肢深静脉血栓形成患者已经达到临床治愈标准[6]：（1）能够持续站立 20～30 min 或不间断行走1 500 m后，无明显肿胀压痛，无沉重感；（2）下肢肿胀消退明显或者完全消退，以平面周长作对比，大腿在髌骨上缘15 cm，同健侧相比，大腿肿胀不大于2 cm，小腿在胫骨粗隆下10 cm，同健侧相比，小腿肿胀不大于1 cm；（3）下肢静脉超声血流显像图或静脉阻抗式血流图，超声血管显像可见静脉管甚至见到其瓣膜。排除标准：（1）急性肺栓塞患者；（2）恶性肿瘤、血液病患者；（3）脑血管意外、消化道出血患者；（4）风湿性心脏病、房颤患者。本研究下肢深静脉血栓形成患者共49例，男26例，女23例，年龄（49.52±12.74）岁；小学 14 例，中学 22 例，大学 13例；下肢深静脉血栓发生部位：右下肢15例，左下肢27例，双下肢7例。基础病情况：合并冠心病6例，合并糖尿病8例，合并高血压16例，合并肥胖症8例，合并下肢静脉慢性功能不全14例，长期卧床2例。

1.2 方法

1.2.1 自我管理教育干预

1.2.1.1 成立研究小组 由1名血管外科主治医师和4名门诊护士 （1名副主任护师，2名高年资主管护师，1名护士）组成自我管理研究小组。召开座谈会，由血管外科主治医师承担下肢深静脉血栓基本理论知识和技能培训，由副主任护师承担自我管理的相关理论和技能的培训，全体成员共同参与拟订自我管理教育培训计划。共计6个学时，结束后进行考核，考核合格方可进入本研究小组。

1.2.1.2 个体化教育 将符合入组标准的患者签署知情同意书接受为期12个月的自我管理教育。个体化的行动计划（action plan,AP）是成功实施自我管理的关键[7]。首先安排每周1次共3次一对一的面授访谈。面授时向患者传授下肢深静脉血栓相关疾病知识的基础上引入动机性访谈[8]（motivational inter-viewing,MI)，即以患者为中心，通过引导和鼓励的方式，增强患者改变自身行为的内在动机，最终促使其行为改变的一种沟通交流方式，动机性访谈包括提出开放性问题、肯定、反馈式倾听、总结技巧。提出开放性问题：您是如何看待下肢深静脉血栓？您觉得下肢深静脉血栓给您带来哪些影响？您觉得应该改变目前哪些行为预防下肢深静脉血栓的复发呢？等等，鼓励患者表达感受和想法，施教者可从中获得更多信息，评估患者对疾病的认知、健康行为等方面存在的问题。肯定：访谈的全程对患者持肯定的态度，当患者表达采取健康行为的意愿时积极给予鼓励，使患者获得陈述的勇气，建立互相信任的氛围，增强患者的信心。反馈式倾听：施教者及时向患者反馈所听取到的信息，如当患者复述下肢深静脉血栓健康知识或者表达建立健康行为的困难时，教育者要准确理解患者陈述的内容，适当引导，纠正偏差，加强患者探索其行为改变的内在动机。总结：访谈结束时进行总结，精简出需要解决的重点问题，使患者意识到现存问题与预期目标之间的差距，激发其形成健康行为的内在动机。在3次访谈的基础上从患者的实际出发，避免无益的自我管理活动，与患者共同制定个体化的自我管理计划框架，包括计划内容、进程、接受回访时间等。计划内容涵盖抗凝药物华法林的使用、梯度压力弹力袜（graduated compression stockings，GCS)的使用、坚持功能锻炼等方面。采用表格形式辅助患者坚持药物抗凝治疗，表格的内容包括药物服用名称、剂量、时间、国际标准化比值、调整后药物剂量等。以图文的形式标注影响华法林抗凝效果的食物和药物的名称，并配以饮食记录表，了解食物对华法林抗凝效果的影响。根据患者的具体情况，推荐合适压力和长度的梯度压力弹力袜[9]，教育者示范正确穿着方法和使用注意事项。演示下肢功能锻炼操，教会无自理能力缺陷的患者，患者根据自身情况选择锻炼的频率，自理能力缺陷者由家属辅助实施被动功能锻炼。之后进行电话授课和随访，每2周1次，每次20～30 min，共8次。后改为每月1次，共7次。患者记录自我管理健康手册实现管理计划的自我监督，教育者通过随访监测计划的进展情况,密切关注结果及时反馈，依据患者的实际情况和具体意见进行调整，有针对的提高自我管理计划的可行性，保障计划的成功进行。

1.2.1.3 群体教育 自我管理教育强调以患者的自我认知为基础，是患者对自身疾病、行为及角色、情感等带病生活状态进行的持续管理[10]。情感管理是自我管理中不可或缺的重要部分。因疾病产生的负面情绪势必影响患者的自我管理能力。群体教育可以增进患者间、患者与教育者间的交流互动，利于患者表达情感。以5～10例患者为小组，采用集体授课的形式，授课后讨论，鼓励患者说出自己在自我管理中最困难的事是什么，说出自己努力的过程。每个季度组织1次下肢深静脉血栓患者活动，建立下肢深静脉血栓患者“健康之路”微信群，由教育者在群内发布相关知识、健康教育视频，例如如何正确穿着梯度压力弹力袜等，鼓励患者在群内互相监督，互相鼓励，在群内开展不同的“主题月”活动，展示自己采取的健康行为和成果，如以照片的形式每日上传抗凝药物记录表格等。

1.2.1.4 多学科合作教育 多学科合作教育是由血管外科专科门诊、自我管理小组、多学科健康教育专家团构成“三位一体”的教育模式。多学科合作教育是将个体化教育与群体化教育融为一体的长效教育模式。本组患者大多伴有与生活方式具有相关性的其他慢性疾病如糖尿病、高血压、肥胖症等，属于下肢深静脉血栓复发的高危人群。本研究对象为非同期纳入，因此每3个月开展1次多学科合作教育，时间约为90 min，吸收新入组的患者实施教育，同时跟踪随访老患者。利用我院丰富的护理学组资源，引入由糖尿病学组、营养学组、心血管学组、皮肤学组骨干成员组成的多学科健康教育专家团。为患者开出治疗性健康教育处方,如患有糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖症的患者，专家团根据个体的具体情况制定饮食计划、教会患者识别食物的营养成分和健康的烹饪方法，利用限油壶和控盐勺控制热量和盐分的摄入；进行慢性病的健康指导，特别是2型糖尿病和肥胖症患者，在坚持下肢功能锻炼的基础上加入个体化的运动计划，利用太阳能计步器或APP计步软件，达到减重的目的。鼓励患者加入护理学组的患者群，与护理学组的健康教育专家建立长效的双向联系，反馈结果，解决问题。参加群内的集体课堂、健康讲座活动。与自我管理计划结合，巩固和加强健康的生活方式和行为。

1.2.2 观察指标 （1）评估患者对下肢深静脉血栓形成认知情况，参考下肢深静脉血栓相关防治资料[4]，同时咨询血管外科专家进行自行设计调查问卷。问卷内容包括下肢深静脉血栓相关知识的认知和健康相关行为2部分。①下肢深静脉血栓相关知识的认知，共16个问题，包括下肢深静脉血栓的病理基础、高危因素、并发症、抗凝治疗、梯度压力袜治疗、下肢功能锻炼等方面。②下肢深静脉血栓相关健康行为包括6个问题，从定期复诊、坚持抗凝治疗、使用梯度压力袜、坚持下肢功能锻炼等方面进行评价。该问卷的Cronbach α系数为0.81，重测信度为0.75。自我管理教育干预前和干预后12个月，向49例患者发放调查问卷，回收率为100%，回收问卷均为有效问卷。（2）临床检测指标，抗凝治疗是下肢深静脉血栓的基础治疗，治疗时需定期监测患者的凝血功能，国际标准化比值（international normalized ratio，INR)是从凝血酶原时间和测定试剂的国际敏感指数进行推算，现行通用的凝血功能监测指标，国际标准化比值维持在2～3之间为最佳抗凝治疗区间[11]。分别于自我管理教育干预前和干预后12个月，在门诊采集抗凝治疗患者的血液标本，进行干预前后国际标准化比值的比较。（3）评估下肢深静脉血栓复发情况，其评判标准[12]，经标准溶栓抗凝或手术治疗后再行抗凝治疗后症状缓解并达到临床治愈标准，若下肢深静脉血栓的临床症状再次出现或较治疗前水平加重，经下肢静脉B超或下肢深静脉造影显示有新鲜血栓形成，可诊断为下肢深静脉血栓复发。

1.2.3 统计学方法 将收集的数据导入SPSS 19.0进行统计与分析，计数资料以频数和构成比表示，计数资料比较采用χ2检验；计量资料不服从正态分布及方差齐性，以 M（P25，P75）表示，采用非参数检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者对下肢深静脉血栓形成相关知识认知情况的比较 干预后12个月患者对下肢深静脉血栓形成病理基础、高危因素、并发症、抗凝治疗、梯度压力袜治疗、下肢功能锻炼等认知情况优于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 干预前后患者对下肢深静脉血栓形成相关知识认知情况的比较（n=49，例)

2.2 干预前后下肢深静脉血栓形成患者健康相关行为变化的比较 干预后12个月患者的定期复诊、坚持抗凝治疗、使用梯度压力袜、坚持下肢功能锻炼行为均优于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后下肢深静脉血栓形成患者健康相关行为变化的比较（n=49)

续表2

2.3 干预前后下肢深静脉血栓形成患者国际标准化比值的比较 干预后12个月下肢深静脉血栓形成患者国际标准化比值优于干预前，即患者干预后凝血功能的控制情况优于干预前（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后下肢深静脉血栓形成患者国际标准化比值的比较

2.4 干预后患者下肢深静脉血栓复发情况 干预后12个月内49例患者中有2例患者复发下肢深静脉血栓，复发率为4%。

3 讨论

3.1 自我管理教育可提高患者对下肢深静脉血栓形成相关知识认知水平 本研究结果显示，干预后12个月患者对下肢深静脉血栓形成病理基础、高危因素、并发症、抗凝治疗、梯度压力袜治疗、下肢功能锻炼等认知情况优于干预前（P＜0.05）。提示自我管理教育可提高下肢深静脉血栓患者疾病相关知识的认知水平，究其原因，自我管理是患者在应对自身疾病的过程中，同时管理疾病症状、处理及应对身体及心理的变化并积极改变不良生活方式的综合能力[10]。本研究在自我管理中利用动机性访谈，提出开放性问题促使患者思考并掌握下肢深静脉血栓相关知识，肯定患者表达坚持抗凝治疗等健康行为的意愿。倾听反馈，纠正患者对疾病认知偏差，总结并挖掘出患者真实的需求和动机，激发患者提高疾病认知的动机和信心。患者对健康的动机和信心将直接影响其是否会取得健康自我管理的成功[7]。另外自我管理教育重视患者关注的问题，并以此为导向教会患者如何解决问题[13]，自我管理计划的制定、实施、进程由患者全程参与，充分调动患者的主动意识和对疾病知识学习的热情。教育者作为指导者和帮助者帮助患者建立信心，提高患者疾病自我管理，进而促进其对下肢深静脉血栓形成相关知识认知。

3.2 自我管理教育可改善下肢深静脉血栓形成患者健康相关行为 本研究结果显示，干预后12个月患者的定期复诊、坚持抗凝治疗、使用梯度压力袜、坚持下肢功能锻炼行为均优于干预前（P＜0.05）。说明自我管理教育可改善下肢深静脉血栓患者的疾病相关健康行为，自我管理教育不是单纯的知识说教，更重视将知识转化成实际的有益于健康行为[10]。自我管理的成功实施与有效的自我管理策略密不可分，自我管理策略应具备立足于患者感知的需求，满足患者对新技术、实践技能的需求和反馈，实现疾病、情绪和社会功能的管理，激发患者的积极性和主动性等特征[14]。本研究通过个体教育、群体教育、多学科合作教育等综合自我管理策略，促进患者形成健康行为达到管理疾病改善生活质量的目的。个体化教育依据患者不同的年龄、文化背景、采取行为的能力给予针对性的建议和措施。直接反馈信息，对患者最关注的问题进行指导解释，有助于提高患者形成健康行为的依从性。有研究证实，个体化教育的效果明显好于健康宣教及普通健康教育模式[10]。现代通讯技术发展使群体教育不局限于集体授课、讲座讨论等传统模式，微信、QQ等应用软件的使用突破了区域、时间的限制，成为更为患者接受的交流方式。患者在群体教育中的互动、监督、鼓励，可强化患者间的情感共鸣，使患者得到情感层面的归属感，加强其行为改变的内在动力。多学科合作教育是针对高危下肢深静脉血栓患者展开多部门多学科合作、强化长效教育管理。健康教育专家团对患者与生活方式相关的慢性疾病进行评估，提出治疗性的健康教育处方和技能，促使患者形成健康的生活方式，改善慢性基础病的症状，降低危险因素，巩固和加强预防下肢深静脉血栓复发的健康相关行为。

3.3 自我管理教育可改善下肢深静脉血栓患者凝血功能的控制情况 国际标准化比值是现行通用的凝血功能监测指标，国际标准化比值维持在2～3之间为最佳抗凝治疗区间[11]。本研究结果显示，干预后12个月下肢深静脉血栓形成患者国际标准化比值优于干预前，即患者干预后凝血功能的控制情况优于干预前（P＜0.05）。在自我管理模式中掌握自我管理技能是帮助患者实现自我管理的关键，其核心技能之一是解决自身健康问题的能力[14]。口服抗凝剂已广泛运用于长期甚至终身预防下肢深静脉血栓的患者中，并被证实可显著降低下肢深静脉血栓的复发[4]。自我管理教中，患者在教育者的指导下变被动治疗为主动参与治疗，采用表格记录的形式，促进和提醒患者按时服药、定期监测国际标准比值，督促患者控制饮食，注意相关食物、药物与抗凝剂华法林的拮抗作用，尽可能维持国际标准化比值的相对稳定。维持国际标准化比值在一个狭窄的目标范围内波动可降低血栓的复发[15]，患者在坚持和调整抗凝治疗的自我管理过程中，发现并解决问题不断提高自我管理技能。

3.4 自我管理教育可降低下肢深静脉血栓患者的复发率 本研究结果显示49例患者中2例患者再次出现下肢深静脉血栓的临床症状，经下肢静脉B超检查发现新鲜血栓形成，由血管外科医生诊断为下肢深静脉血栓复发。分析原因，2例患者分别伴有下肢静脉慢性功能不全和长期卧床等高危因素，因经济和就医困难等原因未坚持完成药物抗凝治疗，刘晓等[12]在对261例下肢深静脉患者6个月至7年随访的分析结果显示，未坚持完成抗凝治疗是下肢深静脉血栓治疗后复发的重要危险因素，且复发率是完成规范抗凝治疗患者的2.072倍。本研究2例下肢深静脉血栓复发患者再行正规溶栓、抗凝治疗后好转。自我管理教育干预提高下肢深静脉血栓患者疾病相关知识的认知，形成相关健康行为，有效降低下肢深静脉血栓的复发。自我管理教育具有“成本低，覆盖广”的特点,已在世界范围内多个国家和地区的慢性病管理中得到推广和运用，取得良好效果[16]。值得在以社区为基础的更大范围内进行实践和推广，针对下肢深静脉血栓患者特别是高危患者和依从性低的患者进行自我管理教育，提高他们的认知、行为和信心，预防疾病复发。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.066

2017-03-06

江苏省科技厅临床医学科技专项基金项目（BL2014057）

郭 玲（1978-），女，江苏南京人，本科学历，主管护师。

马胜华（1967-），女，江苏南京人，本科学历，副主任护师。