ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的相关因素分析

周田田 ，王保荣 ，朱小芳 ，乔 瑶 ，王宜庭 ，邹圣强 ，2

（1.江苏大学医学院，江苏 镇江 212005；2.江苏大学附属镇江三院，江苏 镇江 212005）

【研究生园地】

ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的相关因素分析

周田田1，王保荣1，朱小芳1，乔 瑶1，王宜庭1，邹圣强1，2

（1.江苏大学医学院，江苏 镇江 212005；2.江苏大学附属镇江三院，江苏 镇江 212005）

目的 探讨ICU脓毒症患者肠内营养（enteral nutrition，EN）期间喂养不耐受的发生情况及相关因素。方法 回顾镇江市某所三级甲等综合医院2014年6月—2015年12月实施肠内营养ICU脓毒症患者的相关资料，分析其肠内营养期间喂养不耐受的发生情况及相关因素。结果 实施肠内营养的ICU脓毒症患者中，喂养不耐受发生率为43.4%，多发生于肠内营养实施的第1—第4天。ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的危险因素为肠内营养制剂日用量、抗菌药物、口服钾制剂、体温；保护因素为血清白蛋白水平。结论 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受发生率较高，且多发生于肠内营养早期，其发生与肠内营养制剂日用量、抗菌药物、口服钾制剂、体温、血清白蛋白水平等因素有关。临床护理工作中需关注高危人群，识别喂养不耐受发生的危险因素并及时进行干预，做好肠内营养护理。

不耐受；肠内营养；脓毒症；重症监护病房

ICU脓毒症患者病情危重，常伴有意识障碍、机械通气等而无法正常进食，使肠内营养成为其营养支持的重要方式。早期给予肠内营养支持可协助患者度过免疫损伤，阻止黏膜萎缩，减低肠道应激反应。而脓毒症患者存在肠道解剖自身结构的易缺血性，在使用肠内营养过程中患者往往会出现各种喂养不耐受现象，表现出腹胀、腹泻、呕吐等症状。国外1项多中心研究表明，肠内营养期间不耐受发生率达到30.5%[1]，而脓毒症患者喂养不耐受的发生率可达47.7%[2]。可见，ICU脓毒症患者是肠内喂养不耐受的高危人群。如何保证肠内营养的顺利实施，减少甚至避免喂养不耐受的发生，是临床工作者亟待解决的问题。笔者旨在探讨ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的发生情况及相关因素，为ICU脓毒症患者肠内营养的护理提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2014年6月—2015年12月镇江市某三级甲等综合医院ICU实施肠内营养的脓毒症患者106例作为研究对象。纳入标准：实施肠内营养的ICU脓毒症患者，均符合2012年 《国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南》所制定的脓毒症诊断标准[3]。排除标准：（1）患有胃肠道肿瘤者；（2）有胃肠道手术切除史；（3）近1个月出现急性胃肠道疾病者；（4）慢性腹泻患者；（5）肠内营养不超过7 d内出院、死亡或未能坚持系统治疗的患者。

1.2 喂养不耐受的判断标准 肠内营养过程中发生呕吐、返流、腹胀、腹泻或连续滴注6 h后回抽胃残余量>250 mL[4]。

1.3 方法

1.3.1 资料收集方法 在查阅国内外文献[5-7]的基础上，选入可能的影响因素，通过自行设计ICU脓毒症患者肠内营养期间耐受性情况及相关因素记录表，采用双人查对法回顾性收集患者的资料，包括：一般资料、耐受性情况、肠内营养、疾病严重度急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHII）、临床治疗、护理监测、药物应用、生化检查。

1.3.2 统计学方法 采用SPSS 16.0对数据进行统计分析，对研究对象的基本资料及不耐受情况采用均数、标准差，频数和百分比进行描述。计数资料用卡方检验，计量资料选用两独立样本t检验，采用Logistic多元回归分析筛选出ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的独立相关因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况 106例研究对象中，男61 例，女 45 例；年龄 19～92（63.26±16.32）岁；重症感染35例，多发伤23例，心肺复苏后6例，淹溺5例，中毒8例，重症胰腺炎14例，胆道疾病5例，脑血管意外10例。

2.2 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受情况 106例研究对象不耐受发生情况详见表1。

表1 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受情况（n=106）

2.3 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受相关因素的单因素分析 单因素分析结果显示， 年龄、开始肠内营养时间、肠内营养制剂日用量、疾病严重度急性生理与慢性健康评分、体温、使用血管活性药物、抗菌药物使用种类、口服钾制剂、C-反应蛋白、血清白蛋白、血糖对喂养不耐受有影响,详见表2。

表2 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受相关因素的单因素分析

2.4 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受相关因素的多因素分析 以肠内营养是否耐受为因变量，以单因素分析中有统计学意义的11个因素为自变量，进入回归方程，分别为年龄、开始肠内营养时间、肠内营养制剂日用量、疾病严重度急性生理与慢性健康评分、体温、使用血管活性药物、抗生素使用种类、口服钾制剂、C-反应蛋白、血清白蛋白、血糖,进行二元Logistic回归分析,其中，α入=0.10，α出=0.15，采用向前逐步 Wald χ2法进行分析，回归方程 R2=0.531，χ2=64.908，P<0.001，回归方程有统计学意义，变量赋值见表3，有意义的变量见表4。

表3 变量赋值表

表4 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受相关因素的多因素分析

3 讨论

3.1 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受发生情况 本研究调查显示ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的发生率为43.4%，多发生于肠内营养的第1—第4天。Lavrentieva等[7]研究发现，脓毒症患者中约35%在肠内营养期间出现喂养不耐受，且肠内营养初期是喂养不耐受的好发时段。脓毒症患者肠道血流量减少，小肠绒毛被破坏，菌群易位，肠道释放促炎性反应介质，导致肠道黏膜受损和肠道功能减退，在肠内营养过程中往往会出现各种不耐受现象。提示护理工作者在临床工作中需密切关注肠内营养实施过程中喂养不耐受的发生情况，尤其在肠内营养实施的早期阶段，识别喂养不耐受发生的危险因素并及时进行干预，减少喂养不耐受的发生。

3.2 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的相关因素

3.2.1 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的危险因素

3.2.1.1 肠内营养制剂日用量 本研究显示喂养不耐受组肠内营养制剂日用量大于喂养耐受组，多因素分析肠内营养制剂日用量是ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的独立危险因素（P＜0.05）。即肠内营养剂量越大，喂养不耐受的发生率越高。危娟等[8]研究表明，肠内营养制剂日用量与腹泻发生风险呈正相关关系。当肠内营养制剂输注量＞1 000 mL/d时，患者易出现消化不良性腹泻。究其原因，一方面是短时间内输入大量的肠内营养制剂会刺激患者的肠道，加快蠕动，导致食糜未经肠道充分吸收而发生不耐受的现象。另一方面，ICU脓毒症患者在行肠内营养之前往往需要禁食，肠道没有食糜刺激会导致肠内黏膜层绒毛细胞增殖下降。随着肠黏膜逐渐萎缩，肠道功能受损，绒毛萎缩会引起吸收障碍而导致喂养不耐受。2016年美国重症营养指南[9]指出，胃残留量不作为ICU患者肠内营养的常规检测项目，因此，在肠内营养的实施过程中，浓度应由低到高，速度应由慢到快，温度保持在37℃左右为宜[10]，严格执行无菌操作，并且密切关注患者的胃排空状况，以便及时调整输注剂量和速度。

3.2.1.2 抗菌药物 本研究显示喂养不耐受组应用抗菌药物种类多于喂养耐受组，多因素分析应用多种抗菌药物是ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的独立危险因素（P＜0.05）。这与王辉等[11]研究一致，认为广谱抗菌药物是导致喂养不耐受的重要原因之一。随着临床上抗菌药物的大量使用，人体内有益菌的生存环境遭到破坏，出现菌群失调，同时，被抑制的菌群其耐药性以及抗药性不断提高，发生了定性、定量的改变，打破了肠道内的生物屏障，导致肠道功能失常，出现喂养不耐受现象。脓毒症患者病情危重，往往需要联合用药，因此，在临床工作中应合理使用抗菌药物，护士在药物治疗的实施中要保证给药时间及方法正确，降低药物不良反应，减少喂养不耐受的发生。

3.2.1.3 口服钾制剂 本研究结果显示，喂养不耐受组应用钾制剂比例大于喂养耐受组，多因素分析口服钾制剂是ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的独立危险因素（P＜0.05）。这与危娟等[8]研究结果一致，认为钾制剂是腹泻的独立危险因素。究其原因，一方面，脓毒症患者病情危重，进食差，很容易导致血钾下降。临床上常把注射用氯化钾、枸橼酸钾经喂养管推注或加入肠内营养液中，当液体药物与肠内营养配方混合时，可能发生不相容现象。另一方面，钾制剂是高渗性溶液，不仅对胃肠道有较强的刺激作用，尤其是在患者空腹时，而且会导致肠腔内滞留大量液体，从而增加喂养不耐受的发生。因此，在临床护理工作中应避免在患者空腹时给予口服钾制剂，加强钾制剂的配制，尽量用温水稀释餐后服用，同时密切关注患者的胃肠道反应，必要时建议改用其他给药途径。

3.2.1.4 体温 本研究多因素分析表明体温＞38.5℃是脓毒症患者喂养不耐受的独立危险因素（P＜0.05）。究其原因，一方面可能与发热会提高机体内毒素效应，胃肠黏膜功能障碍有关。同时在临床工作中，当患者体温＞38.5℃时，需给予其物理降温。冰袋使用不当，护士未能及时发现冰袋移位，加之脓毒症患者末梢感知觉较差，会导致患者腹部温度过低而发生喂养不耐受情况。同时普通冰毯最低温度可以达到10℃，护士若未适时调整，使用时间过长也容易发生不耐受情况。因此，在肠内营养患者使用冰毯的过程中，切忌将冰毯直接铺在患者身体下，应做好腰腹部的保暖工作，及时询问患者有无不适，查看降温部位情况，预防喂养不耐受的发生。

3.2.2 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的保护因素 本研究多因素分析表明血清白蛋白＞35 g/L是ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的独立保护因素（P＜0.05）。 有研究显示[12]，当患者血清白蛋白＜35 g/L，肠内营养期间极易发生喂养不耐受。究其原因，血清白蛋白是反映人体营养状况的主要客观指标之一，人体营养不良时，小肠黏膜会发生水肿，导致肠道吸收障碍，从而引起肠内营养相关性腹泻。脓毒症患者存在全身炎症反应，血浆渗透压下降，毛细血管通透性增加会导致部分血浆白蛋白溢出至组织间隙，常常合并有低血容量、低蛋白血症等因素，从而产生腹腔脏器水肿，发展为腹腔高压导致喂养不耐受。因此在临床工作中应关注患者的血清白蛋白指标，遵医嘱及时补充白蛋白，必要时给予促蛋白质合成的药物，调整喂养量，改善患者的营养状况。

3.2.3 其他因素 单因素分析显示，年龄、开始肠内营养时间、疾病严重度急性生理与慢性健康评分、血管活性药物、C-反应蛋白、血糖等与ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受之间有一定的相关性，详见表2，但不是其独立危险因素，具体关系仍需进一步研究证实。

4 结论

本研究在已有研究的基础上，进一步明确了肠内营养制剂日用量、抗菌药物、口服钾制剂、白蛋白、物理降温等对脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的影响，为临床护理工作提供参考依据。但也存在一定的局限性：（1）本研究为回顾性研究，受临床医护人员记录情况的影响，一定程度上影响判断的客观性。（2）由于时间限制，样本量相对较小，且病例限制在一所三级甲等综合医院，可能导致研究结果出现偏差。希望在今后的研究中，设计并开展前瞻性研究，能够建立老年脓毒症患者肠内营养耐受性的数据库，以扩大样本量，减少误差。

[致谢]感谢江苏大学附属人民医院护理部王明明老师、病案室邹圣容老师、江苏大学统计学李君荣教授对本研究的支持与指导。

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[本文编辑：江 霞]

Factors Related to Enteral Feeding Intolerance of Septic Patients in ICU

ZHOU Tian-tian1,WANG Bao-rong1,ZHU Xiao-fang1,Qiao Yao1,WANG Yi-ting1,ZOU Sheng-qiang1,2
(1.Medical College of Jiangsu University,Zhenjiang 212005,China;2.Zhenjiang Third Hospital Affiliated To Jiangsu University,Zhenjiang 212005,China)

Objective To explore the occurrence of feeding intolerance and its related factors in septic patients during enteral nutrition in ICU.Methods Data of ICU septic patients undergoing enteral nutrition therapy were retrospectively collected from June 2014 to December 2015, and the occurrence of feeding intolerance and its related factors during enteral nutrition were analyzed.Results The occurrence rate of feeding intolerance in ICU septic patients during enteral nutrition was 43.4%,and most of the cases occurred during the first 4 days.The risk factors of feeding intolerance during enteral nutrition in ICU patients were daily doses of enteral nutrition formula, antibiotics, potassium preparation and temperature while protective factors were serum albumin level.Conclusion The occurrence rate of feeding intolerance during enteral nutrition in ICU septic patients is high,and it mostly happens in early stages.Various kinds of factors exert influence on feeding intolerance and we should pay attention to high risk patients and take intervention measures for ICU septic patients during enteral nutrition.

intolerance;enteral nutrition;sepsis;intensive care units

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.006

2017-01-20

江苏大学临床医学科研基金（JLY20140021）

周田田（1992-），女，江苏淮安人，本科学历，硕士研究生在读。

邹圣强（1968-），男，江苏镇江人，仡佬族，硕士，教授。