以家庭为中心护理对NICU患儿母乳喂养的效果观察

贺 芳，王晓杰，温秀兰

（广州市妇女儿童医疗中心 新生儿科，广东 广州 510120）

以家庭为中心护理对NICU患儿母乳喂养的效果观察

贺 芳，王晓杰，温秀兰

（广州市妇女儿童医疗中心 新生儿科，广东 广州 510120）

目的 探讨以家庭为中心护理在NICU患儿中的应用效果。方法 选取某三级甲等医院入住NICU新生儿198例。按入院时间顺序分为对照组和观察组，2015年1—3月的98例NICU患儿为对照组，2015年4—6月的100例NICU患儿为观察组。对照组给予常规护理，观察组开展以家庭为中心护理，即开放式探视和亲子陪护。观察比较2组NICU患儿平均每天探视人数、纯母乳喂养率、平均每人每天摄母乳量、院内感染发生率及坏死性小肠结肠炎发生率。结果 2组平均每例患儿每天探视人数比较差异有统计学意义（t=3.010，P=0.003）；观察组患儿纯母乳喂养率高于对照组（P＜0.05），每人每天摄母乳量高于对照组（P＜0.05）；2组患儿院内感染发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.318，P=0.780），住院期间2组患儿均未发生坏死性小肠结肠炎。结论 对NICU患儿开展以家庭为中心护理，可优化NICU探视管理，促进母婴接触，提高NICU母乳喂养率。

NICU；以家庭为中心；开放式探视；亲子陪护；母乳喂养

母乳是新生儿理想的食物，不仅能够提供新生儿全面的营养，还可以减少坏死性小肠结肠炎、慢性肺疾病、早产儿视网膜病房的发生[1]。国际卫生组织机构包括世界卫生组织、美国儿科学会和欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会等，积极提倡在新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）进行母乳喂养[2]。母乳喂养被推荐为新生儿包括早产儿喂养方式的首选[3]。而NICU采取全封闭管理模式，母婴分离，对推行母乳喂养是一个很大的挑战。我国NICU早产儿中，母乳喂养率还不到15%[4]。以家庭为中心的护理（family-centered care，FCC），其定义为“建立在医护人员、患者及其家庭之间合作基础上来制定计划、实施护理和护理评估,是以医护人员和患者及其家庭的互利伙伴关系为基础的卫生保健，其4个核心概念为尊重、分享信息、参与、合作，提供和评价医疗护理的方法[5]。以家庭为中心的护理于20世纪末至21世纪初在一些倡导者的大力推动下在美国迅速发展。Johnson[5]成立了以家庭为中心的护理协会，并在新生儿科推广。为提高NICU母乳喂养率，2015年4月起，我院NICU实施以家庭为中心的护理，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1—6月入住某三级甲等医院NICU的新生儿。纳入标准：（1）可经胃肠道营养的新生儿；（2）无母乳喂养禁忌；（3）新生儿母亲愿意母乳喂养，自愿参与本研究。排除标准：（1）新生儿禁食；（2）新生儿半乳糖血症、苯丙酮尿症；（3）母亲患有人类免疫缺陷病毒感染或携带者，人类嗜T淋巴细胞病毒感染者，未治愈的活动性结核病者，接受抗代谢药物或化疗药物或精神疾病治疗药物治疗者，正接受同位素诊疗、吸毒、酗酒者。本研究根据入组时间顺序分组，根据纳入和排除标准，2015年1—3月的98例新生儿为对照组，2015年4—6月的100例新生儿为观察组。观察组，新生儿胎龄（35.22±1.70）周，其中早产儿79例，足月儿21例；经新生儿危重病历评分法，新生儿危重病例评分法由中华医学会设计，包括心率、收缩压、呼吸、红细胞压积和胃肠表现等，满分100分。分值>90分为非危重、70~90分为危重、<70分为极危重。评估为 “危重和极危重者”61（61%）例，非危重者 39 例（39%）；出生体质量（2 709.02±65.49）g；分娩方式，顺产 64 例，剖宫产36 例；住院时间（5.64±4.72）d；产妇年龄（25.95±4.12）岁，父亲年龄（27.18±5.61）岁；受教育程度，产妇（大专及以上61名，初或高中39名），父亲（大专及以上63名，初中或高中37名）。对照组，新生儿胎龄（34.63±1.91）周，其中早产儿 67 例，足月儿 31例；“危重和极危重者”58例 （59%），“非危重者”40例（41%）；出生体质量（2821.21±70.68）g；分娩方式，顺产 67 例，剖宫产 31 例；住院时间（5.13±5.08）d；产妇年龄（26.31±3.34）岁，父亲年龄（28.13±4.21）岁；受教育程度，产妇（大专及以上64名，初或高中34名），父亲（大专及以上59名，初中或高中39名）。2组新生儿及新生儿父母的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，探视制度为视频探视，新生儿的父母与管床医生电话预约后，于15：00-17：00在病房外的探视间视频探视，每次探视时间为5～10 min，并鼓励家长探视时送母乳。入院时进行母乳喂养健康教育，包括母乳喂养的重要性、产后区护士指导其挤奶方法、技巧、母婴分离期间每天挤奶8次以上，挤出的母乳送至NICU。NICU病房门口滚动播放吸乳、收集、储存等健康教育视频。

1.2.2 观察组 实施以家庭为中心护理。（1）开放探视，探视方法：由4名研究小组成员（在NICU工作年限分别为 5、7、9、13年，职称：护师 2名，主管护师2名）担任接待新生儿父母探视工作，每天10：00-17：00，无需预约，核实身份后，指导父母穿戴一次性隔离衣和鞋套，在病房门口进行流动水7步洗手法洗手或使用速干手消毒液进行有效的手卫生进入NICU。开放探视内容有：①病情告知，介绍病区环境、床单位及患儿正在使用的主要仪器、管道（监护仪、呼吸机、留置针等），告知家属补给生活必需品。告知病情进展、治疗及护理情况（与医生协作完成），向家属讲解有关疾病的基本医学知识。②允许皮肤接触：父母进行手卫生后，可与患儿进行皮肤接触，允许拥抱、抚触患儿[6]。③互动沟通内容：主动沟通后进一步征询患儿父母的心理需求，对家属相关疑问与困惑进行针对性解答，如患儿的预后、康复与保健等。必要时安排医生进一步进行沟通。鼓励家长参与治疗的决策[6]。④鼓励探视期间运送母乳：家长送来的母乳由探视护士双人核对新生儿姓名、床号、挤奶时间后放至病区专放母乳的冰箱，为减少母乳被污染的概率，建议从挤奶到送至病区的时间不超过4 h，使用隔热密闭的冷却容器运送，如果条件有限，也可在密闭容器内放置冰块。运送至医院的母乳于24 h内用完，余奶丢弃。（2）亲子陪护。NICU共有4间亲子病房。亲子病房开放时间为每天9：00-17：00。亲子病房提供哺乳衣、舒适的座椅和床铺、有插座以方便泵奶。入住对象为新生儿胎龄≥34周，体质量≥2 000 g，病情稳定，本研究中观察组共68例患儿病情稳定达入住标准均入住了亲子病房。由2名研究者（NICU工作年限分别为9、13年，职称为主管护师）担任管床护士。管床护士主要担任患儿父母的教育者，除了动静脉穿刺、静脉注射、肌内注射、沐浴、书写护理记录等，大部分的护理工作指导患儿父母完成[7]。对父母的教育是核心内容，护士在患儿入住亲子病房的第1天，对患儿父母详细地培训关于护理患儿的内容1.5 h。接下来，在住院期间医生和护士会根据父母的需要进一步进行教育，以确保患儿得以被安全的照顾。父母会给患儿喂奶、测量体温、换尿片、喂口服药、参与查房、跟进患儿的信息[7]，早产儿每天可进行至少4 h的袋鼠式护理，即将早产宝宝赤裸，抱直俯卧在妈妈或爸爸胸怀，再以棉被或大毛巾覆盖[6]。管床护士利用婴儿模型示范换片、沐浴、抚触等方法，请父母回示，指导产妇亲喂母乳，指导其乳头含接方法、喂养体位，合格后在《亲子技能训练清单》上打“√”。母亲可在病房外悬挂“泵奶中”、“母乳喂养中”等牌子以避免打扰。根据新生儿每日奶量，指导母亲泵奶的量和频率，对于乳头内陷的母亲，指导其做“十字操”，即洗净双手，将两拇指分别平行放在乳头两侧，慢慢地由乳头向两侧外方拉开，牵拉乳晕皮肤及皮下组织，使乳头向外突出，以同样的方法由乳头向上、下纵行牵拉，2次/d，每次每侧乳房牵拉5 min。对于严重乳头内陷或者乳头皲裂者可采用辅助乳头。

1.2.3 观察指标 观察比较2组平均每例患儿每天探视人数；住院期间纯母乳喂养率，即除母乳外不给婴儿添加其他食品及饮料[7]，平均每人每天摄母乳量，院内感染发生率、坏死性小肠结肠炎发生率[7]。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0进行数据分析和处理，计量资料采用X±S表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组平均每例患儿每天探视人数的比较 观察组平均每例患儿每天探视人数为 （1.61±0.23）人/d，对照组平均每例患儿每天探视人数为 （0.57±0.34）人/d。2组平均每例患儿每天探视人数比较差异有统计学意义（t=3.010，P=0.003）。

2.2 2组NICU患儿纯母乳喂养率 观察组患儿纯母乳喂养率高于对照组（P＜0.05），每人每天摄母乳量高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 2组NICU患儿纯母乳喂养率的比较

2.3 2组NICU患儿院内感染和坏死性小肠结肠炎发生率的比较 观察组和对照组NICU患儿住院期间院内感染发生数为2例和1例，2组患儿院内感染发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.318，P=0.780）。住院期间2组患儿均未发生坏死性小肠结肠炎。

3 讨论

3.1 以家庭为中心的护理可优化NICU探视管理，促进母婴接触 在我国NICU一直以来都是封闭式管理的病房，即便是探视，家属也只是远程视频或预约探视，不仅不能满足家长陪伴患儿的需求，还会导致父母焦虑，而焦虑情绪会降低母亲的泌乳量[8]，不利于患儿母乳喂养。本研究中对照组的家长需要通过与管床医生电话预约后才能在病房外进行视频探视，而且探视时间只有下午2 h。在国外，患儿的父母及其他亲人可随时进出病房，家长每天可参与查房，听取交接班内容和查房内容，还可借此机会向医生和护士提问，医护人员也很重视家长的提问，并会深入浅出地将复杂的医学问题给家长讲明白[9]。观察组实施开放探视后，探视人数明显增加，患儿父母无需预约，每天都可到床旁探视患儿，近距离地跟患儿接触，还可以给患儿拍照留念，促进母婴接触。开放探视期间父母可询问病情，充分表达顾虑，管床医生会充分告知家长患儿的病情，从早产儿的生理、病理、并发症到治疗和预后以及目前的学术进展和新的治疗方案，医护人员鼓励家长提出各种疑问，并认真详细地做出解答，有利于缓解家长的焦虑情绪，建立医患互相信任合作的关系。

3.2 以家庭为中心的护理可提高NICU患儿母乳喂养 母乳是新生儿最理想的食物，其让新生儿接受胃肠外营养时间更短，喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、慢性肺疾病、早产儿视网膜病发生率更低[7]。对照组虽然在每例患儿入院时进行母乳喂养健康教育，鼓励家长在视频探视期间运送母乳，产后区护士也会指导母亲挤奶方法、技巧，但是其探视方法和探视时间的局限性导致父母不能近距离地接触患儿，容易导致父母焦虑，影响乳汁分泌。而观察组实施开放探视不仅方便父母运送母乳，与患儿的近距离接触还可缓解母亲焦虑的情绪，利于乳汁分泌。探视护士会告知父母患儿当日所需奶量，利于母亲设定泵奶的目标量[10]。观察组家庭式亲子病房的开放，则打造了母婴同室的环境，奠定了母乳喂养的基础条件[10]。父母参与患儿的生活护理对于新生儿，尤其是早产儿身心健康的发展非常重要，母亲与患儿之间的皮肤接触可减轻患儿各类操作的疼痛反应，缓解母亲的焦虑程度，促进母乳喂养[6]。在家庭式亲子病房，母亲还可以亲自喂哺母乳，利于乳腺疏通，促进泌乳素的分泌和子宫复旧。

3.3 以家庭为中心的护理增加NICU探视人数，未增加院内感染率 控制院内感染是国内NICU医护人员非常关注问题。国外NICU并不都是层流病房，病房每天只有常规的清洁与整理，高级医师可以穿便衣查房，陪护的家长甚至不需要穿隔离衣[9]。控制院内感染，最严格和必要的措施就是接触患儿前必须使用手部消毒液洗手或戴手套，手是传播感染的主要来源，只要充分做好手消毒就能控制院内感染[9]。本研究中，观察组父母探视前先洗手或进行手卫生，穿一次性隔离衣和鞋套，有呼吸道感染者必须带口罩，才允许进入病区。父母接触患儿前必须用速干手消毒液洗手。病区门口、走廊、温箱旁都有速干手消毒液。一次只允许带一对父母进入病区。家庭式亲子病房内采用新风系统进化空气，每天晚上用空气消毒机消毒2 h。母亲哺乳和挤奶前洗手和清洁乳房。本研究结果显示，2组患儿院内感染发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.318，P=0.780）。住院期间 2组患儿均未发生坏死性小肠结肠炎。表明让父母进入NICU，参与护理新生儿，这种家庭为中心的护理模式不会增加院内感染，只要充分做好手消毒就能控制院内感染。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.046

2017-03-09

贺 芳（1986-），女，江西上饶人，本科学历，主管护师。