流动老人健康差异的实证研究*

陈 宁 石人炳

流动老人健康差异的实证研究*

陈 宁 石人炳

老年健康问题一直是社会学研究中备受关注的主题，但是鲜有研究将之放置在城镇化背景下加以考察。文章从老年人口流动的视角，利用2015年国家卫生计生委流动人口监测数据，采用有序Logistic回归分析方法，着重从社会支持和医疗福利角度分析影响流动老人健康差异的因素。研究发现：第一，个体特征方面，性别、年龄、教育程度、健康行为、慢性病史等特征对流动老人健康自评具有显著影响；第二，社会支持方面，流入地的配偶支持、家庭经济支持以及朋友数量对流动老人健康自评具有显著正向影响；第三，医疗福利对健康自评有显著影响，公平享受流入地公共医疗服务的流动老人健康自评较为积极。建立有效的社区支持和均等化的健康促进体系，成为应对流动老人健康风险的政策选择。

流动老人 社会支持 医疗福利 健康自评

进入老年期之后，老年人不可避免地面临身体机能衰退、社会经济地位受损、退休丧偶等生活变故，从而影响其健康状况。研究老年人健康现状，探究其影响因素，从而采取有针对性的措施提高老年人健康水平，对实现“健康老龄化”具有重要意义。在国内社会学、人口学以及经济学等学科的研究中，老年健康一直是备受关注的主题[1][2][3]4]，但是鲜有研究将这一主题放置在城镇化的背景下加以考察。

在城镇化背景下，我国劳动力迁移流动频繁，流动人口规模持续增大。与此同时，流动模式经历了由个体劳动力流动到核心家庭流动再向扩展家庭化迁移转变的过程[5]，由此形成了一个特殊流动群体，即“流动老人”。而流动老年人口因其“年龄”弱势和“流动”特性使其在健康养老方面处于“双重弱势”的境况，亟待得到政府和学界的关注。

首先，流动老人虽不是老年人口的主体，但并不是一个无足轻重的群体。2010年“六普”数据显示，我国流动老人数量约为1061万人，占全部流动人口的比例约为4.8%，占全国60岁及以上老年总人口的比例约为5.6%。2015年全国流动人口监测数据显示，流动老人占流动人口的比例达到7.2%，其规模已经达到近1800万人。而且，在城镇化背景下随着人口快速老龄化、独生子女家庭增加，可能会有更多的老年人由于孙辈照料、家务协助、自身养老需求等原因加入“流动”的行列。然而，由于老年人流动的初衷和劳动力不同，更多的是“附属迁移”，往往容易成为被忽视的群体。

其次，流动老人从原本熟悉的“社会场域”迁居到一个相对陌生的“公共空间”，面临饮食及生活方式变更、原居住地社会网络萎缩、社会融入困难、家庭养老与扶幼功能冲突等困境，从而使其面临较高的健康风险；同时，长期以来流动人口公共服务重点是劳动力，服务供给也主要集中于就业、社保等方面，对流动老人的针对性服务不足。而流动老人因其身体的衰退，在医疗服务、健康教育等方面存在刚性需求，更应引起健康公共政策的关注。

一、相关文献回顾

老年健康是社会科学研究的一个重要领域，老年群体由于生理机能退化、社会经济地位以及社会角色转变，往往是一个国家或地区中的“健康脆弱”群体。在人口迁移与老龄化成为当前我国社会发展中两大最重要的人口问题的情境下，如何提升老年人的健康水平、缓解老龄化带来的压力，是我国实现“健康老龄化”面临的重大挑战。移民与健康之间的关联一直是社会学关注的内容。迁移是一个充满变化的过程，这种变化主要包括生理变化、文化变化以及社会关系的转变。因此，流动老人的健康很可能受到迁移带来的一系列变化的影响[6]。同时，在全球化背景下伴随世界范围内人口老龄化的加剧和健康再生产理论的兴起[7]，老年移民的健康也顺理成章地成为健康政策关注的一个重要命题。

通过对文献进一步整理显示，老年人健康受到各种因素的影响，大体上可以分为四类：第一类是人口学特征的影响，包括性别、年龄、婚姻等。George、Nathanson等人的研究指出，年龄对老年健康有显著影响，年龄越大，健康状况逐渐变差；女性老人虽然死亡概率低于男性，但健康质量明显低于男性[8][9]；国内研究也表明高龄老人比低龄老人、女性老人比男性的自评健康更趋于消极；婚姻正向影响自评健康[10][11][12]；第二类是社会经济地位的影响，如受教育程度、收入等因素。研究表明社会经济地位越高，个人自评健康水平也较高，社会经济地位对老年健康具有正向影响[13][14]。还有研究发现社会经济地位对个体健康的影响具有“累积效应”，个体健康差异随年龄增长不断扩大，因为社会经济地位较高的老人一般也有着更好的生活质量和更多的社会支持[15]；第三类是社会支持具有健康效应，并且社会支持的不同维度对老年人的影响有所不同。李春华、刘西国论证了家庭结构、居住安排、子女情感支持对老年健康的影响机理[16][17]。向运华等研究发现经济和医疗方面的实质性支持通过影响老人日常生活质量影响其健康状况[18]；第四类是社会参与对健康的影响。张冲、位秀平等发现适度的社会参与可以显著改善老人健康[19][20]。此外，就老年移民的健康状况而言，国外研究表明社会经济地位对老年移民的健康同样有着显著影响；在社会支持方面，移民在迁入地面对着社会、文化和沟通障碍，老年移民更是面临歧视以及社区健康服务缺失风险，从而对其健康状况有着消极影响[21]；同时，迁入地的医疗服务对老年移民身体健康的影响也是众多研究关注的焦点，享受医疗服务的水平对老年移民身体健康有显著影响[22]。国内也有学者关注到了我国流动老人的健康问题。如王世斌通过描述发现流动老人自评健康的比例高于本地老人[23]；韦晓丹分析了季节性候鸟老人的自评健康，发现个体特征、客观病史以及来自流入地的社会支持对候鸟老人自评健康存在显著影响[24]。

纵观已有研究可以发现，老年健康问题已然成为国内外关注热点。但是总体来看，国内对该问题的研究仍然存在以下不足：一是以往研究主要集中于普通老人健康自评的影响因素，而对流动老年健康状况的研究则比较缺乏；二是已有文献对影响老年人健康的影响因素基本取得共识，然而，一个不可忽略的事实是，流动老人由于身体机能的退化、新的生活环境以及较差的自我调适能力[25]，使得他们在流入地会面临社会支持网络断裂、公共医疗福利缺位等问题，从而使其面临的健康风险放大，这些因素恰恰是以往研究中所没有关注的。因此，本文拟从流动视角出发，重点关注流入地的社会支持状况和医疗福利可得因素对流动老人健康自评的影响，从而为一步推进流动老人的健康研究和政策干预提供经验证据。

二、数据、变量与方法

现具体分析如下。

（一）数据来源

数据来源于2015年国家卫生计生委流动人口动态监测数据。此次调查采用分层、多阶段、与规模成比例的PPS抽样，分别在全国31个省（自治区、直辖市）进行调查，涉及106个城市。调查对象是在本地居住1个月以上、非本区（县、市）户口年龄在15岁以上的流入人口。该数据首次、专门调查了流动老人健康与医疗服务状况。本文将选取60岁及以上的流动老人为研究对象，重点关注其健康状况、社会支持、公共服务等主题。根据问卷设计以及研究需求，经过筛选，剔除所选分析变量中有缺失值的样本最终得到有效样本量9242个。其中，男性样本为5130个，女性样本为4112个。

（二）变量设置及释义

1.因变量。健康自评是本文的被解释变量。Ellen Idler认为,健康自评是死亡率的有效预测指标，能够较好地反映其疾病、生理、心理或身体功能的健康状况[26]，这就为我们用其评价流动老人的健康状况提供了依据。在问卷中，选取“您的身体健康状况”来定义老年健康，对该问题的回答有四类：健康、基本健康、不健康但能够自理、不能自理。本文将生活不能自理赋值为1，表示很不健康；不健康但生活能自理赋值为2，表示不健康；基本健康赋值为3，表示一般；健康赋值为4，表示好。总之数值越大，表明流动老人健康状况越好。

2.自变量。本文核心解释变量是社会支持和医疗福利状况。参考以往的研究结果，同时结合流动老人的特殊性，着重考察社会支持能力和医疗福利可得状况对其健康自评的影响。社会支持能力主要用配偶支持、家庭经济支持以及本地朋友数量进行测量。其中，本地朋友数量越多表示老年人可以获得的社会支持越多。流入地朋友数量的多寡一定程度上反应老人在流入地主观感受到的社会支持。社会支持理论认为良好的社会支持对个人心理健康具有正向促进作用，不同来源的社会支持对老年人的心理健康有不同的影响，其中配偶影响最大，其次是朋友，最后是子女[27]；医疗福利可得主要从是否有医疗保险、是否获得社区免费体检服务、面对小病是看医生还是自我治疗进行测量。

3.控制变量。为尽量消除变量遗漏带来的估计偏差，也考虑到流动老人较强的异质性,在遵循文献传统的前提下，引入相关变量作为控制变量，如年龄、性别、户籍、教育程度等人口属性，以及是否锻炼身体、是否有慢性病等健康特征。上述变量基本统计量如表1所示。

（三）方法与模型

本文使用序次Logit回归分析方法。构建模型如下所示：

其中，y代表流动老人对健康状况的评价，y（j=1,2...,n），n 是对健康评价的个数；xi指影响流动老人健康自评的第i个因素（i=1,2...,m），m是影响因素个数。建立累计模型:

对式(15)中的T矩阵进行降维处理，将矩阵T的条件数由1021级别降低至103级别，从而降低矩阵T对测量误差的敏感性。经过降维处理得到的式(17)中的误差项可全部辨识，在MATLAB中使用矩阵M左除矩阵T″，或式(17)两侧乘以矩阵(T″)T将系数矩阵变为非奇异矩阵后求逆求解δ，由本章(1)可知，x2～x5可测量间接计算出，则x22,x24,x30,x36可求。至此，辨识出了并联调姿托架的所有结构误差。

Pj是对健康评价属于某一程度的概率。Pj=P(y=j)，j=1,2,3；（χ1,χ2,...,χTm）表示自变量；αj是截距；β是回归系数。通过参数估计后，某种情况发生概率可以通过以下公式得到：

此外，描述分析部分使用卡方检验方法，对流动老人的健康自评状况进行差异性检验。

表1 变量的定义

三、实证结果与分析

（一）流动老年人口的基本情况

总体来看，本次调查的流动老人整体健康状况较好，自评为不健康的流动老人仅占比为10.68%，自评为一般健康的占比42.5%，自评为健康的比例达到46.82%。就年龄而言，流动老人年龄相对较轻，平均年龄66.8岁，其中低龄老人占比较高，高龄老人占比较小；就城乡结构而言，乡城流动老人是流动老人的主体，占比达到66.5%，城城流动老人约占流动老人的1/3；流动老人受教育程度普遍不高，初中及以下学历的流动老人占72.75%；无配偶、患慢性病的流动老人占比相对较低；此外，就流动原因而言，因家庭原因而流动的老人占比较高，约34%的流动老人因照顾子女和孙子女而流动，约1/3的老人因为养老需求而流动，值得注意的是仍有约1/4的老人因务工经商而流动（见表2）。

表2 调查对象的基本情况（%）

（二）不同特征流动老人健康状况的单因素分析

通过单因素分析发现，不同特征的流动老人群体之间，其健康状况存在较大差异（见表3）。

第一，不同个体特征流动老人健康自评差异。从性别特征来看，流动老人健康状况存在性别差异，男性健康状况好于女性，男性自评为健康的比例比女性高4个百分点；从年龄层面来看，流动老人健康状况存在年龄分层，年龄层次越高健康状况越差，低龄、中龄和高龄老人自评为不健康的比例分别为7.8%、18.44%和31.5%；乡城流动老人健康自评状况劣于城城流动老人；受教育程度高的流动老人健康自评状况更好，高中及以上程度自评为健康的比例分别比初中和小学及以下的流动老人高出4个百分点和6个百分点；就健康行为而言，参加体育锻炼的老人自评健康较好；患慢性病的老人自评健康状况劣于未患慢性病老人。

表3 影响流动老人健康自评因素的交互分类

第二，不同社会支持特征流动老人健康自评差异。有配偶和无配偶的流动老人之间自评健康存在一定的差异，有配偶支持的流动老人自评健康相对较好。在流入地没有朋友的流动老人健康自评状况普遍较差，而在流入地可以得到的社会支持能力较强，朋友较多的流动老人健康自评状况则相对较好。

第三，不同医疗福利获得特征的流动老人健康自评差异。有医疗保险的流动老人自评健康相对好于没有医疗保险的流动老人；能够享受到社区免费体检服务的流动老人自评健康状况更好；生小病时选择看医生和自我治疗的流动老人自评健康状况没有明显差异。

（三）影响流动老人健康差异的回归分析结果

为进一步分析影响流动老人自评健康的影响因素，并验证回归结果的稳健性，本文采用逐步回归的方法来控制自变量的作用范围（见表4）。

表4 流动老人自评健康影响因素的有序logistic回归分析

模型2纳入流动老人的社会支持状况。结果显示，婚姻对流动老人健康状况具有显著影响，有配偶的流动老人自评为健康的可能性是无配偶的1.14倍；就经济支持而言，流动老人的家庭月均收入对其健康自评有显著正向影响，即家庭月均收入越高，其自评健康状况越好。可见，收入增加代表家庭共同财富处于增多状态，可以改善家庭成员生活质量，老人享受的福利随之增加，健康自评则会更好。在当地结交了更多朋友的流动老人，相比在流入地没有朋友的老人有着更加积极的健康自评。在流入地分别有1-5个朋友、5-10个朋友以及10个以上朋友的流动老人自评为健康的可能性分别是没有朋友的1.2倍、1.4倍和1.7倍。当流动老人进入流入地后脱离了原来的社会网络，必须与当地人重新构建新的社会关系。而在流入地的朋友数量能够很好地体现流动老人进入流入地之后的家庭之外的社会支持能力。朋友数量越多，意味着其重建的社会网络系统越为完善，能够提供功能性和情感性支持的能力越强，越能满足流动老人在流入地多方面的需求，从而使其拥有更积极的自评健康状况。

此外，在控制了社会支持因素后，流动老人年龄的发生比系数变小了，这说明不同年龄层次的老人社会交往能力存在差异。年龄越大身体机能弱化程度越大，那么在和他人交往中所面临的障碍则可能愈多，从而对其社会融入产生一定的消极影响。

模型3加入医疗福利因素后，显示医疗福利中的是否参加医疗保险、是否获得社区免费体检对流动老人健康自评有着显著影响。回归结果表明，流动老人是否拥有医疗保险对其自评健康有着正向作用，但是结果仅在10%的水平上显著。医疗保险对于分散老人的疾病风险、减轻家庭负担、提升健康水平具有重要意义，但是回归结果中显著性水平却较低。可能的原因是针对流动老人的医疗保障在流入地的统筹难度较大，跨地域报销存在较大困难，抑制了流入老人在户籍地所享有的医疗保险对其身体健康的促进作用。社区免费体检是衡量国家为公民提供的公共医疗服务的重要体现，结果显示享受免费体检的流动老人自评健康显著好于没有获得免费体检的老人，免费体检服务对提升流动老人健康状况具有明显的正向推动作用。此外，流动老人面对小病风险时，选择看医生的流动老人比选择自我治疗的老人有着相对更好的健康自评，这表明良好的健康意识有助于提升老年人自评健康水平。

四、结论与讨论

以上的分析可以得到如下的结论并指明进一步讨论的方向。

（一）结论

第一，流动老人的个体特征对其健康自评有着显著影响。男性自评健康优于女性；年龄越大，越可能报告消极的健康自评；受教育程度越高，自评健康状况越好；患有慢性病会显著降低流动老人的健康自评；参与体育锻炼对健康自评具有显著的正向影响。

第二，社会支持是影响流动老人健康的重要因素，这也是其不同于原住地老人，而必须要重新构建的情感和心理支持载体。配偶支持对流动老人健康自评有着显著正向影响；在流入地家庭收入越高，健康自评越好。流动在外，家庭在风险分散、福利供给方面的作用更强，家庭收入越多，流动老人可能获得的健康福利也就越多；在流入地能够实现有效的社会融入，构建良好的、广泛的社会关系网络，对自评健康状况有显著的正向影响。

第三，公平获得流入地公共医疗服务显著影响流动老人的健康自评状况。享受流入地的医疗保障和免费体检等健康公共服务对于分散流动老人健康风险、减轻医疗支出具有积极作用。但是在中国公共服务属地管理格局下，公共医疗服务存在的地区分割可能一定程度上抑制了流动老人在户籍地所拥有的医疗保障对其健康状况的促进作用。

（二）进一步讨论

由于数据限制，本文没有比较原住地非流动老人与流动老人的健康状况，但是结合以往研究发现，流动老人健康自评状况优于原住地老人。数据显示，流动老人自评为健康的比例达到约90%，明显高于一般老人的自评健康水平[28]。可能的解释是：其一，流动老人的年龄结构相对年轻，从健康的年龄分层来讲，老年人生理机能必然随着年龄的不断增加而逐渐退化，若年轻老人在老人中比重较高，则整体健康状况会较好；其二，老人流动同样具有“健康选择”效应，即流动这一动态行为本身就对流动者的健康状况有着选择性偏好，选择流动的老年人的身体状况往往能够满足流动对于健康的需求。然而，流动老人虽然具有较高的“健康存量”，但是却因“年龄”和“流动”双重弱势叠加下具有健康脆弱性风险。笔者认为流动老人的大规模出现是我国今后无法回避的社会问题，而他们的健康问题不能简单转换为个人的问题，而是与一定的社会结构相关联，这意味着流动老人健康风险的应对不仅是个人的问题，更需要社会政策层面的回应。故在“健康中国”建设的背景下加强流动老人的健康干预是有必要的。同时本研究结论对健康公共政策干预具有一定的启示意义。

第一，充分发挥社区作用，将流动老人纳入社区服务范畴，促进流动老人的社会支持能力提升和社区融入。通过开设流动老人服务窗口，提供信息咨询服务，为其融入流入地生活创造条件。组织志愿活动，帮助疏导流动老人因迁移后的不适应所带来的心理压力。搭建流动老人之间、流动老人与原住地老人之间互动交流平台，帮助流动老人构建社会支持网络。

第二，深化公共服务改革，推进健康服务供给与“户口”脱钩，保障流动老人享有平等的健康福利。卫计部门要重视对流动老人的健康教育和均等化服务，重点针对流动老人开展形式多样、通俗易懂的健康宣传活动，确保他们能够享受慢性病防治、免费体检等服务。

第三，着力破除医疗保险关系的区域壁垒，推动实现医疗保险的异地转接、跨省转接。探索将流动老人纳入流入地的医疗服务体系，纾解医疗保险跨地区报销面临的体制机制障碍，使得流动老人充分地、公平地享受到流入地良好的公共医疗资源。

需要指出的是由于数据限制，本文也存在一定的局限。首先，我们没有非流动老人的常模来进行比照，以判断影响流动老人和非流动老人健康差异的影响机制；其次，本文是基于一个时点的横截面数据，不支持更为深入的分析，从而去了解流入时间的不同而可能引发的自评健康的动态变化。因此，对照研究和纵向追踪研究将是我们下一步努力的方向。

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（责任编辑：张晓月）

Empirical Research on Health Disparity of the Floating Old People

Cheng Ning Shi Renbing

The health of the old people is one of the research foci in the area of sociology for a long period.However,few studies have investigated the topic on account of urbanization.This paper utilizes the dynamic monitoring data of floating population from National Health and Family Planning Commission in 2015,and employs the method of orderly logistic regression analysis to explore the factors influencing the health disparity of the floating old people.The results are as follows.First,personal characteristics such as gender,age,education level,healthy behavior and chronic illness exert a significant influence on their health self-evaluation.Second,the family income per month and marriage and number of friends have a positive influence on the old people’s own health evaluation.Third,public health care or rather equal health care also promotes the result of their self-evaluation.Therefore,the establishment of effective community support and equal health promoting system is a key way to cope with the health risk of the floating old people.

floating old people,social support,public health care,self-evaluatd health

华中科技大学社会学院 湖北武汉 430074

国家社会科学基金项目“流动人口市民化的风险评估与对策研究”（批准号：16BRK030）。