永久心脏起搏器植入患者规范化随访及其影响

金 鄂，王丽辉，王 静，罗京霞，何友琴

（荆门市第一人民医院 心功能室，湖北 荆门 448000）

【社区护理】

永久心脏起搏器植入患者规范化随访及其影响

金 鄂，王丽辉，王 静，罗京霞，何友琴

（荆门市第一人民医院 心功能室，湖北 荆门 448000）

目的回顾性分析植入永久心脏起搏器患者规范化随访情况和处理结果，旨在观察规范化随访对患者的影响。方法对2014年1月—2016年12月随访的291例植入永久心脏起搏器患者建立起搏器随访档案，制订了标准化随访流程并实施，详细记录患者每次随访的起搏器参数和发现的问题，并对存在的问题进行及时处理和分析。结果随访过程中发现53例植入永久心脏起搏器患者的问题，包括电池耗竭、起搏器与电极连接处滑丝，心房、心室电极脱位，植入后出现囊袋感染，心房和心室阈值升高、过度感知、心室电极微脱位、局部肌肉刺激、起搏器相关心律失常等，通过规范化随访后及时发现问题并处理，实行参数管理，最优化地应用起搏器，同时也为临床诊断、治疗提供参考。结论实施心脏起搏器患者规范化随访，能及时处理和防范并发症，最佳发挥起搏器的治疗作用，延长起搏器使用年限，明显提高起搏器的治疗效果。

永久心脏起搏器；规范化随访；影响

永久心脏起搏器应用于临床，起搏技术发展迅速，功能日益丰富、先进，明显提高了患者的生活质量和存活率。然而，植入起搏器仅是治疗的开始，要想使其发挥最佳治疗效果并延长使用寿命，必须为患者建立标准化随访流程进行有计划的随访管理（即规范化随访）来适时了解起搏器的工作状态，及时发现和解决问题，并结合患者病情，做到个性化调整参数、酌情开启、关闭各项自动化功能，才能达到最优化应用。本研究对291例植入永久心脏起搏器患者制订了规范化随访流程并实施，旨在观察对患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年1月—2016年12月在本科室进行随访的永久心脏起搏器植入患者291例纳入研究对象，其永久心脏起搏器植入时间在3个月至 10 年，年龄在 18～97（67.08±11.08）岁，其中男性141例，女性150例，接近1∶1的比例，排除了性别因素的影响。按植入起搏器的病因分为病态窦房结综合征148例，II度II型及以上房室传导阻滞89例，心房颤动伴长间歇43例，室性心律失常6例，肥厚型心肌病3例，扩张性心肌病2例。其中单腔起搏器抑制型按需心房起搏（AAI）2例、抑制型按需心室起搏（VVI，R）159例，双腔起搏器房室全自动型起搏（DDD，R)124例，埋藏式心律转复除颤器（ICD）4例，心脏再同步化治疗起搏器（CRT）2例见表1。

表1 患者植入永久心脏起搏器病因及起搏类型（n=291）

1.2 方法

1.2.1 建立起搏器随访档案 （1）研究对象：在本科室随访的植入永久心脏起搏器患者。（2）随访方法与内容：均在首次随访时建立电子档案和纸质档案[1]。电子档案分基本信息总表和单个档案文件夹。基本信息总表便于快速查找患者和了解基本情况，单个档案文件夹里面包含起搏器植入资料和病史详细情况，每次随访时的临床表现、检查、用药，起搏器功能状态、参数调整，心电图和其他检查的扫描件等。纸质档案为本科室设计的起搏器随访手册，一式两份，1份用于科室存档，1份交给患者便于临床医师参考和下次随访时记录。每次随访时完整填写病情、起搏器各项参数、程控内容及特殊说明，并写好下次随访日期。（3）随访时间：术后1周内、1月、3月、半年各随访1次，以后每半年随访1次，接近起搏器使用年限时缩短至3个月甚至1个月随访1次[2]。患者感觉不适时，随时复诊。

1.2.2 建立标准化随访流程 （1）每位患者起搏器程控检查前先做一份常规心电图，询问患者近期病情、用药，结合其他检查资料，对患者临床状况的基本情况做一个评估。（2）调阅并打印起搏器程控仪内的数据、图形，了解感知、起搏百分比，心律失常的发作、终止，心率、阻抗趋势图，阈值变化，起搏器内其他参数变化等。（3）测试电极的感知、起搏阈值，电极阻抗、电池电量等，了解起搏器的基本功能状态。（4）根据患者病情、用药和起搏器功能状态，调整各项参数，并酌情开启、关闭各项自动化功能，以达到最优化应用起搏器。（5）必要时建议行动态心电图检查和（或）临床医师就诊。

2 结果

2.1 及时发现并处理的相关问题

2.1.1 需要临床医师进行处理的问题 发现电池耗竭、起搏器与电极连接处滑丝等问题，均报告临床医师更换起搏器，起搏器与电极连接处松脱则重新连接后固定；心房、心室电极脱位处理为将电极复位，植入后出现囊袋感染，将起搏器重新植入到对侧，并更换电极后恢复。

2.1.2 通过程控参数可以解决的问题 出现心房、心室阈值升高、过度感知、心室电极微脱位、局部肌肉刺激、起搏器相关心律失常均通过调整参数后运行正常。感知不良患者部分为新植入1月内急性期局部水肿所致未行特殊处理，3月复查时均恢复正常，其余患者处理为增加感知灵敏度。程控仪时间错误（与正常时间相差11 h）致起搏器睡眠时间错误，校正程控仪时间与起搏器同步后恢复正常。随访过程中发现53例植入永久心脏起搏器患者的问题，见表2。

表2 植入永久心脏起搏器患者随访过程中发现的问题（n=53）

2.2 建立标准化随访流程实行参数管理，利于最优化应用起搏器

2.2.1 合理设置起搏频率 随访过程中根据患者病情和窦房结功能状态设置最适频率。室性心律失常患者心率慢时心电图有较长Q-T间期，易致室速的发作，随访过程中通过升高起搏频率，减少心律失常发生。植入埋藏式心脏转复除颤器患者，设置较低基础频率以避免起搏，主要在室速、室颤发作时发挥除颤功能。部分病窦综合征患者植入起搏器之前心室率低，新植入时设置较低频率，然后逐步调整至正常，避免心率突然增快所带来的不适应感。合理开启各项窦房结优先和频率应答功能，以更符合生理性，改善生活质量。

2.2.2 合理设置房－室间期（A-V间期） 随访过程中房室传导阻滞患者根据阻滞程度、年龄、心率设置合理间期，持续性III度房室传导阻滞一般选择感知180 ms、起搏210 ms的房－室间期对患者获益最大[3]。对房室传导阻滞以外患者通过设置较长间期，减少不必要的心室起搏。随访过程中适当开启频率适应性、自动间期搜索功能或采用心室起搏管理模式鼓励自身传导，以减少不必要的心室起搏[4]。肥厚梗阻性心肌病患者予设置短的间期，必要时开启负滞后功能，以达到好的治疗效果。

2.2.3 合理设置感知值、起搏电压 感知值一般设置为感知阈值的1/3。针对表1中心房、心室感知不良、过度感知问题，Ⅲ度房室传导阻滞患者为避免心室过度感知，予设置较高心室感知值；心房颤动患者为避免小的心房颤动波感知不良，予设置较低心房感知值。起搏器植入术3个月后，起搏阈值趋于稳定，予降低输出电压至阈值的2～3倍或适当开启阈值管理（部分起搏器为自动开启）或心室自动夺获功能（autocapture），在保证安全的前提下节能，以延长起搏器的使用年限。

2.2.4 合理设置起搏模式 随访过程中1例病态窦房结综合征房室传导功能良好患者植入双腔起搏器后由房室顺序起搏更改为心房按需起搏模式，减轻了不适和节能。房性心律失常伴反复心室快频率跟踪患者心悸明显，在开启自动模式转换功能效果不佳时，均采用更改模式后缓解。

2.2.5 酌情开启、关闭各项自动化功能 随访过程中根据患者病情酌情开启和关闭起搏器各项自动化功能，包括室早反应功能，抗起搏器介导心动过速功能、频率应答、抗房颤功能、心室率稳定功能等。

2.3 建立随访档案能为临床诊断、治疗提供参考

2.3.1 充分应用起搏器内存储信息，为制订诊治方案提供指导 调阅并打印程控仪内存储信息，能为分析病情和制订诊治方案提供指导。植入埋藏式心律转复除颤器患者通过调阅腔内图，可了解起搏器诊断心律失常的准确性及起搏除颤治疗的有效性。通过观察起搏百分比的变化，可了解药物治疗的效果。

2.3.2 结合动态心电图报告，为优化设置参数提供指导，改善临床状况 Van等在荷兰进行的多中心起搏器植入术后随访中发现在植入起搏器一年后其与健康相关的生活质量得到了显著的改善[5]。随访过程中，2例反复短暂晕厥患者，动态心电图提示尖端扭转室速，该2例患者因尖端扭转室速出现短暂晕厥，后将起搏频率升高至80次/min后晕厥消失。阵发性心慌患者可通过动态心电图鉴别诊断起搏器相关心律失常，通过更改参数和药物治疗后缓解。1例III度房室传导阻滞患者起搏器随访参数无异常，但动态心电图提示心室过度感知致心室停搏2.2 s，分析原因为心室电极老化致绝缘层磨损，降低心室感知灵敏度后心室停搏消失[6]。

2.3.3 通过临时更改参数，为分析病情提供指导 1例植入双腔起搏器III度房室传导阻滞患者诉活动后心悸、气短，通过临时更改起搏模式，降低起搏频率，显示出自身心律，分析心电图波形，表现为心肌缺血。

2.3.4 结合病情变化和起搏器运行状态对参数进行优化 1例病窦综合征患者因上呼吸道感染发热，另1例病窦综合征并支气管哮喘患者，均通过临时升高基础起搏频率，缓解或减轻了患者胸闷、气短症状。

3 讨论

通过本课题组的研究，规范化随访能早期发现起搏器运行的异常状态，及时反馈给临床医师进行处理，防范并发症的发生。其中部分问题可以通过程控参数解决。如病窦综合征房室传导良好患者心室电极微脱位，更改起搏模式后运行正常。电极老化绝缘层磨损出现过感知致短暂心室停搏，通过降低感知灵敏度后停搏消失。因程控仪时间错误致起搏器睡眠时间错误校正程控仪时间后再进行同步，恢复正常。同时规范化随访能充分应用起搏器内存储信息及通过临时设置参数，为分析病情和制订诊治方案提供指导，并适时根据起搏器的运行状况和患者自身情况变化来调整参数达到最佳疗效。如为发热、支气管哮喘患者临时升高起搏频率，缓解或减轻胸闷、气短症状。患者的起搏阈值在疾病的进展过程中会受到病情变化、药物等影响出现波动而随时进行调整。同时在开启自动阈值管理功能时，起搏器可能出现检测、判断错误，这都需要规范地动态管理。本研究还发现在起搏器程控随访过程中，各项参数并未能全面反映起搏器的工作状态，动态心电图是观察起搏器运行状态的良好补充。如部分患者随访时参数无异常，但动态心电图显示过感知致短暂停搏现象。同时，在患者出现不适时，能帮助鉴别诊断病情和起搏器相关心律失常。通过动态心电图的连续监测，还对起搏器各项自动化功能的运作状态也有了一个清晰的了解，从而更准确地评估起搏器工作状态和患者病情。

本研究中还发现认真做好首次随访、建档和健康教育，能显著提高患者及家属对规范化随访的重视性，明显降低失访率；并在不断的随访过程中，特别是患者出现不适症状、对起搏器或疾病有担忧焦虑情绪以及起搏器出现异常情况等方面，注重与患者的沟通交流，能使患者和医护人员建立较为良好的信任关系，为后续的检查治疗提供好的基础。

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[本文编辑：江 霞]

R541.7；R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.076

2017-03-26

金 鄂（1972-），女，湖北荆门人，硕士，副主任护师。