Ahmed青光眼引流阀植入术两种术式的临床对比研究

陈晓莉 宾莉 徐智科 陈彬 韩宇

·临床研究·

Ahmed青光眼引流阀植入术两种术式的临床对比研究

陈晓莉 宾莉 徐智科 陈彬 韩宇

目的比较Ahmed青光眼引流阀植入术两种术式(引流管植入采用自体巩膜瓣下穿刺法和角巩膜缘隧道穿刺法)对难治性青光眼治疗的临床疗效和并发症。方法回顾性分析2013年01月～2014年12月的57例采用青光眼引流阀植入术的难治性青光眼的临床资料,随访2年。33例(33眼)术中引流管植入采用自体巩膜瓣下穿刺法(A组),24例(24眼)引流管植入采用角巩膜缘隧道穿刺法(B组),进行术前、术后眼压,手术成功率及并发症发生率的临床对比研究。结果A组术前平均眼压(46.73±9.82)mmHg,术后2年平均眼压(15.13±8.45)mmHg,差异有统计学意义(t=14.67,Plt;0.05);B组术前和术后2年平均眼压分别为(44.21±11.32)mmHg、(17.36±8.23)mmHg,差异有统计学意义(t=13.21,Plt;0.05)。2年后平均眼压组间差异无统计学意义(t=0.99,Pgt;0.05)。A组术后2年绝对成功率 63.64%,相对成功率 15.15%,总成功率78.79%;B组分别为66.67%、12.50%、79.17%,差异无统计学意义(χ2=0.0011,Pgt;0.05)。A组发生并发症的总眼数16眼(48.49%),B组发生并发症的总眼数11眼(45.83%),差异无统计学意义(χ2=0.0419,Pgt;0.05)。结论青光眼引流阀植入术治疗难治性青光眼的两种术式手术成功率均较高,但并发症的发生都不容忽视。

Ahmed青光眼阀植入术; 难治性青光眼; 并发症; 病例对照研究

青光眼是临床上常见的严重损伤视功能的眼科疾病,在世界致盲眼病中其致盲率仅次于白内障居第二位,但因其损伤的不可逆性,后果极为严重。其中难治性青光眼的治疗让临床医生尤为棘手。青光眼引流阀植入术是对难治性青光眼进行治疗的有效方法[1],但其仍有较多并发症。现将我院2013-2014年采用Ahmed引流阀植入的两种术式、随访时间2年的难治性青光眼57例(57眼)的临床资料进行回顾性分析。

1 对象和方法

1.1对象

本研究回顾分析2013-01/2014-12在乐山市人民医院收治的难治性青光眼患者57例(57眼),其中滤过手术失败7例(7眼),无晶体眼青光眼5例(5眼),新生血管性青光眼28例(28眼),玻切联合硅油填充术后4例(4眼),严重眼外伤所致的青光眼10例(10眼),葡萄膜炎继发性青光眼3例(3眼)。其中男性32例(32眼),女性25例(25眼),平均年龄(53.4±13.3)岁。视力情况:无感光10例(10眼),光感至0.1者26例(26眼),0.1至0.3者14例(14眼),大于0.3者7例(7眼)。术前眼压26～64mmHg,平均(45.3±10.2)mmHg。其中引流管植入采用自体巩膜瓣下穿刺法的33例,采用角巩膜缘隧道穿刺法的24例。

1.2方法

术中采用表面麻醉联合球后神经阻滞麻醉,一般选择在颞上象限,做以穹窿为基底的结膜瓣。用5-0尼龙线透明角膜牵引缝线固定眼球,沿角膜缘剪开结膜,并于巩膜表面向后做钝性分离,结膜瓣下放置浓度在0.25～0.4g/L丝裂霉素C棉片3～5min,根据患者的年龄和结膜情况决定浓度和放置时间。将引流阀的盘端置于颞上方赤道部巩膜表面,前端距离角膜缘8mm,用5-0尼龙线穿过引流盘前方的固定孔于巩膜板层结扎固定2针。

A组引流管放置为自体巩膜瓣下穿刺法:做以角膜缘为基底的巩膜瓣(4mm×4mm),于前房内注入黏弹剂,巩膜瓣下正中角膜半透明处穿刺进入前房,将修剪过的引流管从针道插入前房,前房内保留2～3mm,斜面向上,10-0缝线固定引流管于浅层巩膜面上1针,缝合巩膜瓣4针,缝合结膜瓣,术毕结膜下注射地塞米松注射液2.5mg,妥布霉素/地塞米松眼膏包眼。

B组引流管放置为角巩膜缘隧道穿刺法:在距角膜缘后4mm处浅层巩膜1/3巩膜厚度穿刺针潜行,到达角膜缘后转成于虹膜成5～10°夹角穿刺进入前房,隧道内注入粘弹剂,将修剪过的引流管从巩膜隧道插入前房,前房内保留2～3mm,斜面向上,10-0缝线固定引流管于浅层巩膜面上1针,缝合结膜瓣,术毕处理同A组。

1.3观察指标

观察术前,术后1月、6月、1年、2年各时间点眼压,术后并发症的发生情况及手术成功率。其中手术成功判定标准[2]如下:①完全成功:不使用抗青光眼药物,眼压为 6～21 mmHg;②部分成功:在使用抗青光眼药物的情况下,眼压为 6～21mmHg;③失败:在使用抗青光眼药物的情况下,眼压仍gt;21mmHg。

1.4术后并发症

浅前房及低眼压、前房出血、各种慢性炎症、引流管相关并发症等,并发症的种类和发生时间都准确记录。

1.5统计学处理

2 结果

2.1眼压变化及手术成功率

A组和B组术后2年的眼压均较术前明显降低,差异有统计学意义(Plt;0.05),组间差异无统计学意义P(gt;0.05)。2年后手术成功率:A组绝对成功率63.64%(21眼),部分成功率15.15%(5眼),失败率21.21%(7眼),B组绝对成功率66.67%(16眼),部分成功率12.50%(3眼),失败率20.83%(5眼),组间总成功率(绝对成功率与相对成功率之和)差异无统计学意义(χ2=0.0011,Pgt;0.05)

表1 A组和B组手术前后眼压变化比较

2.2术后并发症

因为术后可有多个并发症同时发生在同1例患者眼上,各个并发症的总和与发生并发症的总眼数不相同。A组发生并发症的总眼数16眼(48.49%),B组发生并发症的总眼数11眼(45.83%),差异无统计学意义(χ2=0.0419,Pgt;0.05)。本研究A组病例无引流管暴露出现,B组有3例出现引流管暴露,两组引流管暴露的发生率差异无统计学意义(χ2=2.29,Pgt;0.05)。两组手术的其他并发症见表2。

表2 A组和B组发生并发症的例数(%)

3 讨论

近年来,难治性青光眼发病率呈不断上升趋势,该病致盲率较高,药物及常规小梁切除术难以控制眼压。患者长期处于高眼压状态,造成视神经萎缩,视力降低,进而失明,部分患者存在眼胀痛、头痛等症状,严重者可能被迫摘除眼球,严重影响患者的生存质量[3]。随着房水引流装置的不断改进,房水引流阀植入手术已成为难治性青光眼的一种常见的治疗手段之一。Ahmed青光眼引流阀由Ahmed博士发明,在众多的引流装置中,Ahmed青光眼引流阀使用较多,它有两种型号,P7用于成人,P8用于小儿,它是通过一根细小硅胶管、连接一个带单向压力阀门的引流盘,将房水从前房引流至位于赤道部的引流盘,进入引流盘周围的滤过泡,再在扩散渗透作用下进入引流盘盘周组织而被吸收,以达到引流房水、降低眼压的作用[4]。青光眼减压阀植入术在控制眼压方面临床效果确切,本研究中两种术式的总成功率分别为78.79%、79.17%,但随之而来的并发症不可忽视,有些严重并发症如不进行及时处理,将严重影响手术成功率。

Ahmed青光眼引流阀为单向压力敏感阀,当眼压gt;8 mmHg时才会开放,理论上能降低术中、术后浅前房、低眼压的风险,但Budenz等[5]报道认为浅前房是引流阀术后最常见的早期并发症,本研究中两种术式术后浅前房的总发生率为15.79%,低眼压发生率为12.28%。

浅前房及低眼压的主要原因有瞳孔阻滞、脉络膜脱离、引流管周围渗漏、房水引流过畅,局部炎症导致睫状体分泌房水减少等。一般浅前房持续时间1-2周,随着引流管周围伤口愈合,脉络膜上腔液体的吸收,巩膜外盘包膜的形成,前房可自行恢复正常。Wishart等[6]提出术中用可吸收线扎紧阀门管道可以减少术后持续眼压的发生。

前房出血一般出现于术后1～3d,多见于新生血管性青光眼的患者,虹膜已经出现红变的患者更为多见,术中眼压的骤降导致新生血管破裂出血,还可见术中损伤虹膜继发出血,治疗上如眼压正常的前房积血,可采用药物保守治疗,嘱患者半卧位制动休息,出血大多可自行吸收。如出血量较多,伴眼压升高,为防止引流管阻塞、角膜血染等可行前房冲洗。预防前房出血的措施为:术前尽可能对新生血管行相关治疗,如视网膜光凝或抗VEGF等相关治疗,从而减少术后前房出血的发生。

本研究中慢性葡萄膜炎的总发生率为5.26%,目前为止,术后非感染性慢性炎症的发生原因尚不完全明确,难治性青光眼中部分因葡萄膜炎继发性青光眼,手术的刺激可活化或加重葡萄膜炎症状,药物治疗为充分散瞳,抗炎。对仍无法控制的顽固性炎症,最后的处理方法就是取出引流阀[7]。

引流器相关并发症有术后引流管阻塞,引流盘或引流管移位、暴露,引流阀纤维包裹等。其中引流管或引流盘暴露脱出是具有潜在巨大危害性的并发症,甚至引起感染性眼内炎。我国青光眼引流阀植入手术专家共识[8]认为引流管插入前房有自体巩膜瓣下穿刺、角巩膜缘隧道穿刺、角膜缘直接穿刺联合异体巩膜覆盖3种方法。本报道中引流管暴露的总发生率为5%左右,发生引流管暴露的3例患者均为角巩膜缘隧道穿刺法放置引流管的患者。A组自体巩膜瓣下穿刺法放置引流管者未出现引流管暴露,但两组引流管暴露发生率差异无统计学意义。其中1例引流管暴露者发生感染性眼内炎,为40岁男性,人工晶体眼,有既往眼外伤及内眼手术史,行引流阀取出+玻璃切除术,感染控制,本例患者引流管暴露可能与多次手术使表层巩膜组织受损有关。有研究报道[9]认为术前长期使用抗青光眼药物的患者,由于药物对结膜的影响,术后发生引流器脱出、暴露的可能性更大。也有认为与术中使用丝裂霉素C相关,因此对于眼部组织条件差的患者更应密切随访观察。引流管内口阻塞,可能为引流管植入位置偏后或术后引流管口被虹膜、血凝块、炎症细胞、纤维素渗出阻塞,或是无晶体眼的玻璃体阻塞,治疗上根据病因治疗,必要时行YAG激光治疗去除阻塞物,无效时可行玻切或前房推注液体在管腔内,恢复引流管通畅。引流盘纤维化包裹继发眼压升高是引流阀植入失败的主要原因,可能为术中炎性因子、血管生长因子等刺激成纤维细胞增生及纤维血管化导致引流盘周围滤过泡纤维化,术中联合应用抗代谢性药物能有效地抑制滤过泡引流盘周围成纤维细胞的增生,提高眼压控制的有效率。

综上所述,青光眼引流阀植入术对难治性青光眼进行治疗能显著降低患者眼压,手术成功率高。两种放置引流管的术式在手术成功率、术后并发症的发生率方面没有显著差异,但术后并发症的发生都不容忽视,因此如何预防、应对和减少这些并发症,值得医生在临床诊疗的实践过程中不断的探索。

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AcomparativestudyonthetwotypesofoperationofAhmedglaucomavalveimplantation

CHEN Xiao-li,BIN Li,XU Zhi-ke,CHEN Bin,HAN Yu

(Department of Ophthalmology,the People's Hospital of Leshan,Leshan,Sichuan,614000)

ObjectiveTo observe the efficacy and complications of the two types of operation(the drainage tube implantation was applied to the puncture method of autologous sclera flap insertion and piercing at corneoscleral tunnel)of Ahmed glaucoma valve implantation in treatment of refractory glaucoma.Methods57 cases of intractable glaucoma treated in our hospital from January 2013 to December 2014 and being followed-up for 2 year are analyzed,including 33 cases(33 eyes)drainage tube implantation in glaucoma valve implantation with autologous scleral flap insertion method(group A)and 24 cases(24 eyes)drainage tube implantation with piercing at corneoscleral tunnel.The intraocular pressure before and after surgery,incidence rate of complications and success rate of operation of the two groups were compared and analyzed.ResultsIn group A,the average preoperative intraocular pressure(IOP)was(46.73±9.82)mmHg.Two years postoperative average IOP was(15.13±8.45)mmHg.There was significant difference between preoperative and postoperative IOP in group A(t=14.67,Plt;0.05).In group B,average preoperative IOP was(44.21±11.32)mmHg.Two years postoperative average IOP was(17.36±8.23)mm Hg.There was significant difference between preoperative and postoperative IOP in group B(t=13.21,Plt;0.05).There was no significant difference between two groups in postoperative IOP(t=0.99,Pgt;0.05).In group A,63.64% were complete successes,and 15.15% were relative successes,and the total success rate was 78.79%.In group B,66.67% were complete successes,and 12.50% were relative successes,and the rate of total success was 79.17%.There was no significant difference between two groups rate of total success(χ2=0.0011,Pgt;0.05).In group A,16 eyes(48.49%)had postoperative complications;in group B,11 eyes(45.83%)had complications.There was no significant difference between two groups in postoperative complications(χ2=0.0419,Pgt;0.05).ConclusionThe success rate of both operations of Ahmed glaucoma valve implantation in treatment of refractory glaucoma was high,but the occurrence of complications cannot be ignored.

Ahmed glaucoma valve implantation; Refractory glaucoma; Complications; Case-contral studies

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.008

R775

614000,四川乐山,四川省乐山市人民医院眼科中心

陈晓莉,E-mail:162062828@qq.com