远达性视网膜病变法医学鉴定1例

，金光泽，金龙男

（吉林天平司法鉴定所，吉林 延吉 133000）

远达性视网膜病变法医学鉴定1例

（吉林天平司法鉴定所，吉林 延吉 133000）

法医学；创伤和损伤；远达性视网膜病变

1 案 例

1.1 简要案情

某男，42岁，骑摩托车与轿车相撞致伤，当时有短暂的昏迷史，被送到当地某医院急诊科。当日以头部外伤、头皮挫裂创、右侧股骨干闭合性骨折、右膝关节挫伤、左侧膝关节和踝关节挫伤收入院，并于次日行右侧股骨干闭合性骨折切开复位内固定术。外伤后第3天偶然发现左眼视物不清。眼科检查：双侧眼睑及眼前节未见明显异常；左眼视力0.2，不能矫正，右眼视力1.2；左眼底视网膜水肿，后极部视网膜多发棉绒状白斑和出血。外伤后两个半月眼科复查（图1）：左眼矫正视力0.2，右眼视力1.2；左眼后极部视网膜有棉绒状白斑和出血，黄斑区视网膜皱襞。

图1 外伤后2月余双眼眼底照片

1.2 法医学检验

外伤后8个月法医学检验：左眼矫正视力0.3；眼底检查见左眼视盘颞侧后极部视网膜色素紊乱，血管粗细不均，视盘颜色稍淡；荧光素眼底血管造影示左眼视网膜多部位失灌注灶（图2）；视野检查示左眼管状视野，小于15°；右眼前后节无异常。

1.3 鉴定意见

依据GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》，本例被鉴定人的外伤评定为十级伤残。

图2 外伤后8个月荧光素眼底血管造影图片

2 讨 论

2.1 远达性视网膜病变

远达性视网膜病变为微血管出血或阻塞性病变，最初于1910年由奥地利眼科医师Othmar Purtscher描述而得名——Purtscher氏视网膜病变（Purtscher’s retinopathy），常发生在头部外伤或胸部挤压伤、长骨骨折等外伤后，故通常将伴发于创伤的称作“Purtscher氏视网膜病变”，而发生在非创伤性系统性疾病（急性胰腺炎，分娩，肾功能不全，气压性损伤，眼眶、鼻道内或其周围类固醇注射，眼球后麻醉，结缔组织异常，以及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜等）的称作“类Purtscher氏视网膜病变”[1-3]，国内称远距离损伤性视网膜病变或远达性视网膜病变[4]。

远达性视网膜病变通常发生于创伤后数小时到数日间[3]，表现为从轻度视力下降到眼前手动，即不同程度的突然视力受损，可伴有视野受损，表现为中心性、旁中心性或弓形盲点，而周边视野一般存在[1]，大多病例累及双眼，也有累及单眼[1，2，5]的情况。

眼底检查中急性期征象包括多发、分散的片状苍白斑迹，棉绒状斑点，视网膜内出血以及视盘水肿[3，5]，晚期出现视网膜色素上皮萎缩和视盘苍白[5]。片状苍白斑迹被认为是远达性视网膜病变的特征性病变[2-3]，是毛细血管前小动脉阻塞的结果，其特点为视网膜小动脉和小静脉之间的深层视网膜内苍白改变伴有视网膜小动脉、小静脉及毛细血管前小动脉旁不受累及的清晰带（平均宽 50 μm）[1-3，5]，但该指征对视力的恢复及预后并无判定意义[3]，除非累及黄斑部小动脉[5]。有证据表明，视力受损严重并难以恢复与眼底急性期征象持续存在有关[2]。与片状苍白斑迹形成对比的是棉绒状斑点，后者边界不清[3]，位于更表浅的血管，荧光素眼底血管造影检查时可显示自视网膜小动脉、毛细血管及小静脉溢漏的荧光色素，且出现在病情相对较轻时，而片状苍白斑迹一般出现在病情严重时，可见到小动脉阻塞[3]。

远达性视网膜病变的临床诊断主要依据创伤史、眼底所见及荧光素眼底血管造影检查[1]。目前远达性视网膜病变的报道较为少见[1-2，6]。

本例有头部外伤、四肢长骨骨折，而无眼部、眶部及颌面部直接损伤改变。急性期眼底视网膜均有特征性的多发棉绒状苍白斑及出血改变，晚期有眼底黄斑区色素紊乱及视盘颜色变淡，这些均与文献[1-3]报道相符。

本例中被鉴定人在事故发生后3 d才出现左眼视力受损。由于没有直接的眼部损伤，事故发生后临床治疗多集中在较为严重的头部、躯干、肢体创伤，在没有双眼视力受累时容易忽略本病的诊治。外伤初期左眼视力为0.2，8个月后法医学检验时恢复到0.3，但视野检查发现为管状视野，小于15°，这与报道[1]所述周边视野保存完好不完全相符。

2.2 远达性视网膜病变的法医学鉴定

（1）明确视网膜病变与外伤之间的关系。有明确的非眼部直接外伤史，如躯干部挤压伤及四肢长骨骨折等，可有头部外伤，但为非眼部直接外伤。四肢长骨骨折伴发的脂肪栓塞综合征所致远达性视网膜病变，因并发肺部或脑部脂肪栓塞，不难确诊。一般的交通事故中，受伤机制较为复杂，躯干部挤压损伤是最重要的原因，躯干瞬间受到挤压变形，可伴发不同程度的胸廓内骨折（如单发或多发肋骨骨折、胸骨骨折），或因暴力作用迅速、躯干受压变形后又瞬间恢复，同时因个体躯干弹性及顺应性的差异可不发生骨折，重要的是视网膜后极部深层血管内血流动力学改变导致了血管内皮受损。本例中虽有头部外伤及四肢骨折，但没有伴发脂肪栓塞综合征，因此视网膜病变与四肢骨折之间存在明确因果关系的依据不足。但结合其伤后眼底改变特点，应符合远达性视网膜病变特点，分析认为可能是交通事故发生时，躯干与周边物体碰撞过程中，躯干受到挤压变形所致。

（2）明确诊断。眼底检查出现典型的改变，如棉绒状斑点及视网膜内出血等；荧光素眼底血管造影检查也有助于明确眼底苍白区的血管病变，如阻塞、渗出等情况[1-3，5]；同时应注意排除自发性疾病所致的类Purtscher氏视网膜病变。

（3）鉴定时限。由于昏迷或救治其他急性创伤，损伤后突然的视力和（或）视野受损被发现的时间从外伤当时到数天不等。虽然严重的视力损失预后不佳，恢复的可能性不大[2]，但较轻的视力障碍，即使不经治疗，大多会有一定的视力恢复[1]，因此法医学鉴定时限以外伤后半年为宜。此外应注意完善视力、视野及荧光素眼底血管造影等检查，明确眼部损伤程度。本例被鉴定人外伤当时虽然只发现视力受损，但法医学检验时视力恢复好转未达伤残等级，最终根据其视野异常评定伤残等级。

[1]AGRAWAL A， MCKIBBIN MA.Purtscher’s and Purtscher-like retinopathies：a review[J].Surv Ophthalmol，2006，51（2）：129-136.

[2]AGRAWAL A， MCKIBBIN M.Purtscher’s retinopathy： epidemiology， clinical features and outcome[J].Br J Ophthalmol，2007，91（11）：1456-1459.

[3]MIGUEL AI， HENRIQUES F， AZEVEDO LF， et al.Systematic review ofPurtscher's and Purtscher-like retinopathies[J].Eye （Lond），2013，27（1）：1-13.

[4]李爱红，苗龙生，孙心铨.Purtscher视网膜病变（附13例报告）[J].眼科，2002，11（5）：281-284.

[5]BUCKLEY SA， JAMES B.Purtscher’s retinopathy[J].Postgrad Med J，1996，72（849）：409-412.

[6]高娟，陆晓明，陈煜峰，等.创伤性远达性视网膜病变鉴定 1 例[J].法医学杂志，2014，30（3）：232-233.

2013-10-08）

（本文编辑：陈捷敏）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.029

1004-5619（2017）05-0561-02

崔彦（1964—2017），男，朝鲜族，博士，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：pharmacui@hotmail.com