椎动脉狭窄并大脑后动脉畸形致闭锁综合征伤病关系鉴定1例

何文新

（武汉福田爱民司法鉴定中心，湖北 武汉 430000）

椎动脉狭窄并大脑后动脉畸形致闭锁综合征伤病关系鉴定1例

何文新

（武汉福田爱民司法鉴定中心，湖北 武汉 430000）

法医学；闭锁综合征；椎动脉狭窄；大脑后动脉畸形

1 案 例

1.1 病史摘要

某男，16岁，家人代诉其2014年11月25日与同学玩闹时有颈部扭转牵拉外伤史，损伤当晚感头晕、恶心，后自觉缓解，次日清晨于校内感恶心，随之呕吐，并昏迷倒地，遂被送至医院，以“头晕、恶心呕吐1d，神志模糊”住院。无吸烟饮酒史，否认药物、食物过敏史。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，眼球活动检查不配合，伸舌不配合，颈软，四肢疼痛刺激有反应，双下肢肌张力极高，左侧为甚，双侧病理征阳性。11月26日头颅CT平扫示右侧小脑片状低密度灶，梗死可能，基底动脉远端密度增高；11月28日头颈部 CT血管造影（CT angiography，CTA）示右侧椎动脉V1段以远至V3段闭塞，双侧大脑后动脉粗细不均，左侧P1段未显影，局部闭塞，管壁欠光整，不除外变异所致（图1）；右侧小脑半球脑梗死。数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）示椎基底动脉系统右侧椎动脉V1、V2段闭塞，右侧椎基底动脉系统向左侧逆向供血（图2）。之后连续多次于院内治疗，2015年1月16日正电子发射计算机体层扫描术（positron emission tomography，PET）影像诊断报告示：脑干及右侧小脑半球多发软化灶伴放射性分布缺损、双侧小脑半球代谢弥漫性减低（图3），结合病史，符合闭锁综合征影像学表现。

图1 头颈部CTA（箭头所指为大脑后动脉P1段）；图2右侧椎动脉DSA（箭头所指为闭塞的V1、V2段）；图3右侧小脑PET（箭头所指为右侧小脑放射性分布缺损）

1.2 鉴定意见

临床诊断为闭锁综合征、椎动脉闭塞引起的脑梗死等，虽有颈部外伤史，但未能提供颈部CT及MRI等影像学资料，根据现有资料分析认为，不排除其椎动脉狭窄与颈部外力牵拉及过度伸展存在一定因果关系。

2 讨 论

2.1 椎动脉解剖

椎动脉左右各有一支，穿行于颈椎两侧的横突孔，上行进入颅内，两支血管在颅内合为基底动脉，后者沿脑桥腹侧的基底沟上行，至脑桥上缘，分为两支大脑后动脉，供应脑桥、小脑、大脑后部及内耳等部位。椎动脉和基底动脉以及他们的分支统称为椎基底动脉系统。椎动脉V1段（横突孔段）为椎动脉在第6颈椎至第2颈椎横突孔内上升的一段；V2段（横段）为穿出横突孔后，横行向外的一段[1]。

2.2 闭锁综合征的概念及引起的原因

闭锁综合征又称闭锁症候群，即去传出状态，是一种临床少见的以脑桥基底部受损为主，多种原因造成的综合征，其中大部分由基底动脉脑桥分支梗塞致脑桥梗死，出血其次，亦可见于肿瘤、外伤、脑桥中央髓鞘溶解症等，脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。发病率较少，但近几年似有上升趋势，且发病年龄也趋于年轻化[2-3]。杜克大学医学中心神经外科DESAI等[4]报道了1例罕见的创伤性寰枕关节脱位后，表现为闭锁综合征的患者。闭锁综合征预后差，死亡率高达60%。枕颈部受高能量的外力作用后，引起寰枕关节脱位，致延髓和颈髓交接处发生弥漫性轴索损伤，是闭锁综合征发生的病理学机制。因椎动脉的解剖及周围结构的关系，在颈部遭受过伸、牵拉等外力时，椎基底动脉发生一过性损伤，也可导致闭锁综合征的发生。

2.3 临床表现

因损害皮质脊髓束及皮质脑干束而引起四肢、脑桥及以下脑神经瘫痪，即双侧面、舌完全性瘫痪，吞咽障碍，不能言语，无法转颈耸肩，四肢全瘫，易被误诊为昏迷，但患者大脑半球及脑干被盖部网状上行激活系统无损害，意识清楚，能理解言语，可通过眨眼及眼球的上下运动进行思想交流。

2.4 鉴定依据

被鉴定人自发病以来，嗜睡，精神差，鼻饲饮食，吞咽障碍，言语功能障碍，意识清楚，可理解言语，日常与父母沟通交流通过眨眼及眼球运动完成，双侧偏瘫，全身活动受限，亦符合闭锁综合征的临床表现。最终诊断为闭锁综合征、椎动脉闭塞引起的脑梗死、肺部感染、泌尿系感染等。

被鉴定人损伤第3天头颈部CTA显示左右大脑后动脉粗细不均，其中左侧P1段未显影，局部闭塞，并见管壁欠光整，结合右侧椎基底动脉系统DSA所示，右侧椎基底动脉系统向左侧逆向供血的表现，不除外左侧大脑后动脉变异。

CTA示右侧椎动脉V1、V2段闭塞，闭塞之后，右侧椎动脉的第一分支小脑前下动脉及较大分支小脑后下动脉的血流量明显减少，汇入基底动脉的总血流量减少，而小脑上动脉作为基底动脉最后且唯一的分支，血流的减少直接影响小脑半球上部、同侧小脑白质区的大部分、齿状核及脑桥的血液供应[5]。在与左侧椎基底动脉系统盗血的共同作用下，右侧椎基底动脉系统供血不足，直接影响脑桥及右侧小脑的血流灌注，且左侧供血亦较前减少，从而导致局部组织缺血，造成脑干、右侧小脑半球缺血梗死。被鉴定人有颈部外伤史，但未能提供颈部CT及MRI等影像学资料，无法明确其损伤当时颈部解剖结构的改变，根据椎动脉相应节段的颈椎无脱位、右侧横突孔无骨折及周围组织肿胀情况等，分析认为，不排除其椎动脉闭塞与颈部外力牵拉及过度伸展存在一定因果关系。

对于此类高能量、一过性颈部损伤，伤后应及时行CT检查，明确颈椎有无骨折及脱位，尤其是寰枢关节脱位情况，如脱位较严重，结合临床情况行颈部MRI明确损伤对颈髓及周围组织的影响，并行颅脑影像学检查。若出现闭锁综合征的临床表现，结合椎动脉的解剖结构，可考虑行DSA检查明确椎动脉在颈椎受外力牵拉及过伸下的损伤及血流情况，以及对椎基底动脉系统的影响。

[1]HOPPENFELD S，DEBOER P.骨科手术图谱——入路与解剖[M].邱贵兴，译.福州：福建科学技术出版社，2007.

[2]陈萍，孔岳南.梗死所致闭锁综合征四例分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2006，14（7）：540.

[3]冯秀华，刘桂荣，卢文甫.闭锁综合征8例临床及影像学分析[J].郑州大学学报（医学版），2002，37（1）：124-125.

[4]DESAI R， KINON M D， LORIAUX D B， et al.Traumatic atlanto-occipitaldissociation presenting as locked-in syndrome[J].J Clin Neurosci，2015，22（12）：1985-1987.

[5]DAHNERT W.医学影像学诊断与鉴别诊断[M].梁长虹，曾辉，译.6版.北京：人民军医出版社，2013.

2016-04-19）

（本文编辑：高 东）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.027

1004-5619（2017）05-0556-02

何文新（1987—），男，法医师，主要从事法医临床司法鉴定工作；E-mail：250811271@qq.com