第5掌骨劈裂性骨折损伤程度鉴定1例

胡火梅 ，方金火 ，徐小龙 ，钟国梅 ，程元庆 ，程亦斌

（1.广东中一司法鉴定所，广东 深圳 518033；2.上饶市公安局，江西 上饶 334100；3.深圳市公安局坪山分局刑警大队四中队，广东 深圳 518118；4.肇庆市公安局高要分局刑事侦查大队，广东 高要 526100；5.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

第5掌骨劈裂性骨折损伤程度鉴定1例

胡火梅1，方金火2，徐小龙3，钟国梅4，程元庆1，程亦斌5

（1.广东中一司法鉴定所，广东 深圳 518033；2.上饶市公安局，江西 上饶 334100；3.深圳市公安局坪山分局刑警大队四中队，广东 深圳 518118；4.肇庆市公安局高要分局刑事侦查大队，广东 高要 526100；5.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

法医学；骨折；掌骨；损伤程度

1 案 例

1.1 简要案情

曹某，男，34岁，因“被他人持菜刀砍伤右上臂、左手掌、左踝部后疼痛出血1h”入院。查体：右上臂中段外侧见一条长约4cm纵行裂伤，创缘整齐，深达皮下，创面污染，活动性出血。左手掌近端尺侧见一条长约8cm横向裂伤，创缘整齐，深达掌骨，小鱼际肌肉断裂，探查触及第5掌骨头劈裂骨折块，左手小指感觉部分麻木，手指活动正常，尺神经探查无断裂，创面污染，活动性出血。左踝关节前侧见一条长约10cm横向不规则裂创，深达肌腱，左足第2趾伸肌腱部分断裂，足趾无麻木，创面污染，活动性出血。急诊在局麻下行清创缝合肌腱吻合及骨折手法复位石膏托外固定术。临床诊断：左手第5掌骨开放性骨折，左手掌小鱼际肌肉断裂，左足第2趾伸肌腱部分断裂，右上臂、左手掌、左踝部砍创。

伤后第2天X线片示左手第5掌骨近端骨折；伤后第6天CT扫描示左手第5掌骨近端基底部骨质断裂，断端分离。

1.2 法医学检验

伤后第2天法医临床学检验。

左手尺侧“V”形缝合创，长5cm，伴1cm划伤，创缘整齐，创角锐（图1）；右上臂下1/3前外侧见2 cm缝合创伴3cm挫伤，创缘齐，创角钝；左小腿远端前侧见呈倒“V”形缝合创，长7cm，伴1.5cm划伤，创缘齐，创角锐。

阅X线片见左手第5掌骨近端劈裂性骨折，断端分离（图2A）；阅CT片见第5掌骨基底部劈裂性骨折，骨折线贯穿骨松质深入骨髓腔，断端分离累及关节面，分离骨块占关节面的1/3，分离骨块长度长于掌骨的横断面（图2B），三角骨不全性骨折。

伤后58 d回访，左手尺侧仍有轻微肿胀、压痛，左腕关节尺屈略受限，小指伸达功能位，屈曲、对掌功能轻微受限。

1.3 鉴定意见

全身多处创口累计长14 cm，左手第5掌骨劈裂性骨折，骨折线贯穿骨松质深入骨髓腔，断端分离累及关节面，分离骨块占关节面的1/3，分离骨块长度长于掌骨的横断面，三角骨不全性骨折。损伤程度为轻伤二级。

图1 左手尺侧“V”形缝合创

图2 左手部影像学表现（箭头为骨折处）

2 讨 论

骨折系骨的完整性和连续性中断。根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分类，可分闭合性骨折和开放性骨折。根据骨折的程度和形态分类，可分为不全性和完全性骨折。不全性骨折系骨的完整性和连续性部分中断，如裂缝骨折、青枝骨折（包括骨皮质劈裂骨折）；完全性骨折系骨的完整性和连续性全部中断，如横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折（包括V形骨折和T形骨折）、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折、骨骺分离。根据骨折端的稳定程度分类，可分为稳定性骨折和不稳定性骨折[1]。

本案例曹某被他人持刀砍伤，左手、左小腿的创口符合锐器创特征，右上臂创口符合铁质棱边砍击形成（如菜刀背棱边），创口累计长14cm；从左手第5掌骨骨折呈略内凹弧形，近端与分离骨块砍痕相对应，分离骨块上的砍痕走向与三角骨骨质砍痕的走向呈直线间断相连等分析，符合刀劈裂第5掌骨后刀刃转而劈向三角骨，形成一次砍伤造成两处不同方向的骨折。

劈裂性骨折、撕脱性骨折的骨折块大小及分离程度无明确规定，在掌骨骨折的文献中也很难找到相关的论述[1]，掌骨劈裂性骨折在法医临床学鉴定中经常遇到，掌骨劈裂性骨折分离骨块，可仅为骨皮质、达骨松质、达骨髓腔，这三种类型的骨折均认定为完全性骨折，评定为轻伤二级，显然是有悖《人体损伤程度鉴定标准》轻伤二级评定的基本原则。本案例伤者左手第5掌骨近端劈裂性骨折，骨折线贯穿骨松质深入骨髓腔，断端分离累及关节面、分离骨块占关节面的1/3，分离骨块长度长于掌骨的横断面，术后X线、CT复查显示骨折程度比较严重，骨折手法复位外固定效果不理想。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.10.4 d）条之规定，其损伤程度已构成轻伤二级[2]。伤后58d回访，左手尺侧仍有轻微肿胀，压痛，左腕关节尺屈略受限，小指伸达功能位，屈曲、对掌功能轻微受限。

笔者认为掌骨劈裂性骨折的诊断应具备下列条件：（1）骨折线贯穿骨松质深入骨髓腔；（2）断端分离累及关节面；（3）分离骨块占关节面的1/3以上；（4）分离骨块长度长于掌骨的横断面；（5）骨折程度比较严重，术后影像学复查骨折手法复位外固定效果不理想，或内固定治疗的。满足以上情况可以符合《人体损伤程度鉴定标准》5.10.4 d）条掌骨完全性骨折的规定，应评定为轻伤二级。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2]公安部刑事侦查局.人体损伤程度鉴定标准释义[M].北京：中国人民公安大学出版社，2013.

2016-09-06）

（本文编辑：高 东）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.030

1004-5619（2017）05-0563-02

胡火梅（1952—），男，副主任法医师，主要从事法医损伤学、法医病理学和法医临床学鉴定；E-mail：huhuomei@zhongyi-sfjd.com

程亦斌，男，主任法医师，主要从事法医临床学科研及鉴定；E-mail：chengyb@ssfjd.cn