椎旁神经阻滞在胸科手术术后镇痛的应用

王春影 岳子勇

椎旁神经阻滞在胸科手术术后镇痛的应用

王春影 岳子勇

胸科手术术后疼痛较为剧烈，其主要来源于手术切口、肋间神经牵拉或损伤、胸膜及肺实质的挤压或损伤，及胸腔引流管刺激等引起的疼痛。术后疼痛可引起许多严重不良后果，不利于患者的术后恢复。

硬膜外阻滞是胸科手术常用的镇痛方式，但其存在脊髓损伤、全脊麻等并发症及术中术后管理困难等缺点[1]。椎旁神经阻滞用于胸科手术术后镇痛有良好的镇痛效果，减少患者的应激反应，稳定患者血流动力学，减少术中及术后镇痛药物的用量[2-3]，尤其，近年来，由于超声等可视化技术在麻醉中的应用，椎旁神经阻滞已逐渐成为治疗胸科手术后疼痛的主要方法之一。本文现就椎旁神经阻滞在胸科手术术后镇痛中的应用进行综述。

胸科手术术后疼痛

一、疼痛机制

疼痛的可能机制：①手术切口的急性伤害性刺激，作用于外周神经，将伤害性信号传输到中枢神经，造成痛觉敏化。②胸膜及肺实质组织损伤触发炎症反应，作用于周围神经，引起痛觉敏化。③急性期疼痛发展为术后慢性疼痛[4]。 有些学者观察到迁延为慢性疼痛发生率很高，达25%-60%[5]。

二、疼痛造成不良后果

疼痛可造成不良后果有：①引起苏醒期的躁动，增加气管导管的拔管风险。②引起肺炎、肺不张、术后低氧血症等并发症[6]。③延迟患者下床活动，导致患者血液处于高凝状态，引起深静脉血栓形成[7]。④增加术后镇痛药物的使用。

胸椎旁神经阻滞(Thoracic paravertebral blockade，TPVB)

一、TPVB的优势

传统的硬膜外阻滞用于胸科手术术后镇痛，虽然能降低术后疼痛但可引起低血压、神经损伤等并发症，有凝血功能障碍或者败血症的患者禁止使用硬膜外阻滞，使其在胸科手术术后镇痛中应用受到限制。近年来，胸椎旁神经阻滞因其镇痛效果确切，在胸科越来越受到临床工作者的关注，有学者比较胸椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞在胸科手术术后镇痛效果，表明两者镇痛效果相似，但胸椎旁神经阻滞组术中血流动力学较稳定且尿潴留、下肢活动障碍、低血压等不良反应发生率小[1,8-9]。原因可能为TPVB仅阻滞注射部位同侧躯体的邻近多个节段的椎旁神经及交感神经，因而对机体生理反应影响较小[10]。有研究表明，对于有凝血功能障碍、败血症或者接受抗凝、抗血小板治疗的患者，采用TPVB对胸科手术进行术后镇痛是安全可靠的，无明显的不良反应[11]。

二、TPVB的操作方式

TPVB的成功取决于精准的阻滞定位。临床上常用的阻滞方法有盲探法、超声引导法等。有研究表明盲探下TPVB只有50%的准确率可以到达椎旁间隙，有较高的失败率，而超声引导下进行TPVB，在超声视窗中可以清楚看到胸膜亮线，精准的定位椎旁间隙(准确率达94%)，给药时可观察到胸膜逐渐向下侧推移，这种方法提高TPVB穿刺成功率[12-13]。Ian Mowat等研究表明，超声辅助下TPVB定位精准，比盲探神经阻滞成功率高，且减少硬膜外的扩散、气胸、神经损伤等并发症[14]。超声引导下行椎旁神经阻滞在临床上有很好的应用前景。

三、TPVB应用的药物种类

1 局部麻醉药：用于胸科手术术后镇痛的大多为中长效局麻药，如布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因等。在单点TPVB，可以使用0.25%-0.5%布比卡因，容量为15-20 mL(单次注射)或者3-4mL (每一个胸椎节段)，总剂量不超过3mg·kg-1是安全有效的[15]或者使用0.5%-1%罗哌卡因。在连续TPVB中，以往有报道可以使用0.5%罗哌卡因或者1%利多卡因按0.1mL·kg-1给予，目前，临床上使用0.2%罗哌卡因、0.06%布比卡因、0.25%利多卡因按7 mL·h-1持续给予并给予负荷量3 mL·h-1，必要时按10 mL·h-1持续给予[16]。从对心血管和中枢神经系统的影响角度比较，左布比卡因较布比卡因更安全。有学者研究比较了相同浓度(0.375%)、相同剂量(0.25mL·kg-1)的罗哌卡因和布比卡因进行椎旁神经阻滞的镇痛效果，结果表明布比卡因组在1h、6h、24h的VAS评分较罗哌卡因组低，布比卡因有较好的镇痛效果[17]。李亚楠等[18]研究比较了低浓度罗哌卡因(0.15%)和高浓度罗哌卡因(0.25%)进行连续椎旁神经阻滞的镇痛效果，结果表明高浓度罗哌卡因组有较好的镇痛效果，适当提高药物浓度能增强镇痛效果。局麻药的最佳种类及有效浓度和剂量尚未有统一结论，还需进一步临床试验研究。

2 糖皮质激素：临床上常与局麻药联合使用的糖皮质激素为地塞米松。Huynh TM等[20]Meta分析关于地塞米松与局麻药混合使用在外周神经阻滞(包括锁骨上、肌间沟、腋路、腹横肌)中的效果，结果表明地塞米松可延长局部麻醉药的作用时间，且可降低术后恶心呕吐的发生率。其机制可能为地塞米松可抑制炎性因子释放，从而间接减少儿茶酚胺的释放，阻止伤害性刺激传入和自发异位放电，从而延长局麻药作用时间。Tandoc M N等[21]研究比较低剂量(4mg)与高剂量(8mg)地塞米松加入0.5%布比卡因在肌间沟神经阻滞效果，结果表明低剂量与高剂量镇痛效果相似，剂量的增加与镇痛效果并非成正比。在临床上，已经有试验证据证明在外周神经阻滞中加入地塞米松可延长局部麻醉药的作用时间，但在以往胸科手术中使用椎旁神经阻滞进行术后镇痛局麻药中未加入地塞米松，在未来临床中可以考虑将局麻药加入地塞米松用于椎旁神经阻滞，以增强其镇痛效果。

3 右美托咪啶：是一种高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,已被证明具有镇痛的效果。其镇痛机制可能为抑制痛觉传导通路上P 物质的释放，减少去甲肾上腺素释放及抑制神经纤维动作电位传导而产生镇痛的作用[22]。有学者研究比较在椎旁神经阻滞中使用0.5%布比卡因加右美托咪定(1μg·kg-1)，与单一使用0.5%布比卡因对乳腺癌患者镇痛效果，结果表明前者维持镇痛时间延长，术后阿片类药物消耗量减少和恶心、 呕吐发生率降低[23]。Zhang等[24]比较了相同浓度(0.33%)罗哌卡因加入不同剂量的右美托咪定(50μg，100μg)应用于臂丛神经阻滞的效果，结果显示100μg右美托咪定可维持更长时间的镇痛。由此，可见右美托咪啶与局部麻醉药联合使用可强化局部麻醉药的镇痛效果，将其应用于椎旁神经阻滞在临床上有很好的应用前景。

四、TPVB的阻滞方式

1 单点阻滞：有学者研究将单点TPVB加PCIA用于胸腔镜胸科手术患者的术后镇痛，与单纯PCIA组相比，前者术后48 h内VAS评分更低，但二者术后吗啡消耗量无差别[25]。Kaya F N等[15]比较单点TPVB和多点TPVB(T4-T8椎旁间隙)对胸腔镜手术的术后镇痛效果、患者镇痛程度、并发症和满意度等发现：单点和多点TPVB提供镇痛效果相似，而且得出单点TPVB操作时间更短，穿透胸膜、气胸、误穿血管等并发症更少，患者满意度更高。章蔚等[26]也得出相同的结论，采用单点或多点TPVB(T4-T7椎旁间隙)对胸腔镜手术术后镇痛，两者镇痛效果相似，且单点TPVB穿刺时间短。所以，对于胸腔镜短小手术使用单点TPVB技术有一定的临床意义。

2 多点阻滞：Kaya F N等[27]学者研究使用多点TPVB(T4-T8椎旁间隙)用于胸腔镜下胸科手术术后镇痛，与单一全麻组比较，多点TPVB术中芬太尼用量明显减少，术后48 h PCIA 的吗啡使用量减少和术后4 h VAS评分更低。在以往的多点TPVB通常采取4-6点，可能原因是通过多点注射增加沿脊柱纵向扩散的效果和弥补单点阻滞不全效果[26-27]。汲取单点TPVB和多点TPVB的优点，采取2-3点TPVB的方法用于胸科手术镇痛是否能提供更好的镇痛效果，这需要临床研究进一步证明。

3 连续输注：有多项研究表明，在胸腔镜下肺叶切除的患者，连续TPVB与硬膜外阻滞都能有效地减轻术后疼痛，且前者与后者比较有更好的安全性[3,28-29]，因此，在2014年术后疼痛管理的指南中推荐连续TPVB用于胸科手术术后疼痛[30]。Luyet等研究表明通过传统的解剖结构置入导管进行连续TPVB，通过观察染料的扩散入椎旁间隙的情况，观察到导管未正确放置达29%[31]。由于连续输注需要置入导管，通过导管才能将有效的药物全部注入椎旁间隙，导管正确的放置对术后镇痛起决定性作用，目前临床上使用超声引导、胸腔镜下直视导管置入椎旁间隙，提高了连续输注的镇痛效果。

总 结

胸椎旁神经阻滞用于胸科手术术后镇痛可获得良好的镇痛效果，减少术中阿片类药物的使用，缓解术后患者的疼痛，减少术后镇痛药的用量,有利于术后患者康复。椎旁神经阻滞已在胸科手术疼痛治疗中发挥着举足轻重的作用，操作简单，并发症相对较少，可以为临床提供更有力的帮助。未来，它的发展将会更值得期待。希望通过本文的简单整理可以为临床工作提供一些帮助。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.047

150086 黑龙江 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科

岳子勇，Email：yueziyong@126.com

2017-04-24]