心搏骤停患者经心肺复苏抢救自主循环恢复后使用大剂量乌司他丁在改善预后中的效果

胡金伦 潘浩泉 徐伟干

心搏骤停患者经心肺复苏抢救自主循环恢复后使用大剂量乌司他丁在改善预后中的效果

胡金伦 潘浩泉 徐伟干

目的探讨心搏骤停患者经心肺复苏抢救自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation，ROSC)后使用大剂量乌司他丁在改善预后中的效果。方法按照是否接受乌司他丁治疗将81例心脏骤停患者分为试验组41例(常规方案+大剂量乌司他丁)和对照组40例(常规方案)，观察两组患者ROSC后心肌酶指标[肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase-MB，CK-MB)、α-羟丁酸脱氢酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase，HDBH)]、白蛋白(Albumin，Alb)和乳酸(Lactic acid，Lac)、肝功能指标[丙氨酸转氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)]、肾功能指标[血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(Creatinine，Cr)]水平及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)严重度评分变化情况，并比较两组患者ROSC后4周脑功能分级和生存情况。结果试验组患者ROSC后24h、48h、72h CK-MB、HDBH水平显著低于对照组，有统计学差异(Plt;0.05)；试验组患者ROSC后24h、48h、72h Lac水平均显著低于对照组，有统计学差异(Plt;0.05)；试验组患者ROSC后24h、48h、72h ALT、AST水平显著低于对照组，有统计学差异(Plt;0.05)；试验组患者ROSC后48h、72h BUN水平显著低于对照组，ROSC后24h、48h、72h Cr水平显著低于对照组，有统计学差异(Plt;0.05)；试验组患者ROSC后24h、48h、72h MODS评分均显著低于对照组，有统计学差异(Plt;0.05)；试验组患者ROSC后4周脑功能分级1-2级所占比例略高于对照组，但无统计学差异(Pgt;0.05)；试验组患者ROSC后4周死亡率略低于对照组，但无统计学差异(Pgt;0.05)。结论心搏骤停患者经心肺复苏抢救ROSC后使用大剂量乌司他丁能够有效提高患者心功能、肝肾功能、Alb和Lac改善效果，减轻MODS严重度，对改善脑功能分级和降低死亡率也有一定积极作用。

心搏骤停；心肺复苏；自主循环恢复；乌司他丁

心搏骤停是临床较为常见的一种急危重症，心肺复苏是促使患者自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation，ROSC)的主要手段，随着心肺复苏技术不断成熟，患者ROSC率显著提升，但ROSC后死亡率仍较高[1]。大量专家指出，这与ROSC后多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)发生后所致的机体严重缺氧、缺血、酸中毒以及炎性介质大量释放引起的弥漫性损伤有紧密联系[2]。目前，临床上虽针对心搏骤停病因加强了规范化急救治疗方案，但仍不能有效阻止ROSC后MODS和脑死亡的发生。乌司他丁具有抑制多种水解酶活性的作用，能够减轻蛋白水解酶所致的组织器官损伤，消除致炎因子，清除氧自由基，改善组织灌注和微循环[3]。我院尝试在心搏骤停经心肺复苏抢救ROSC后使用大剂量乌司他丁有效改善了预后效果，现将其临床优势进行分析，以期为相关研究提供参考，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

将2013/06至2016/06来我院ICU接受治疗的81例心脏骤停患者纳入本研究。按照是否接受乌司他丁治疗将81例患者分为试验组41例(常规方案+大剂量乌司他丁)和对照组40例(常规方案)，试验组男性23例，女性18例，年龄为20-85岁，平均年龄为(52.06±8.69)岁，心脏骤停原因：心原性猝死31例、急性呼吸衰竭5例、急性脑卒中4例、药物中毒1例，ROSC时间(18.22±4.35)min；对照组男性21例，女性19例，年龄为20-85岁，平均年龄为(52.11±8.71)岁，心脏骤停原因：心原性猝死30例、急性呼吸衰竭4例、急性脑卒中5例、血浆过敏1例，ROSC时间(18.24±4.41)min。两组患者的性别比例、年龄构成、心脏骤停原因、ROSC时间等资料具有可比性(Pgt;0.05)。

二、纳入和排除标准

纳入标准：符合《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[4]中心脏骤停相关诊断标准，经心电图结合临床表现确诊；按照《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中心脏骤停规范救治方案进行急救后心肺复苏成功，ROSC时间超过10min；ROSC后出现MODS；病历资料完整，签署知情同意书。

排除标准：有心脏骤停病史者；合并严重自身免疫性疾病者；慢性疾病临终期或肿瘤晚期者；其他无关疾病导致的脏器功能损伤者；依从性差，不能配合完成治疗或随访者。

三、方法

对照组患者按照《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》实施常规方案救治：①明确心脏骤停病因，积极处理原发病，阻断MODS的潜在诱因；②无自主呼吸者及时进行有创机械通气，有自主呼吸者进行面罩吸氧或无创机械通气；③根据药敏试验及时进行抗感染治疗；④保持低体温以保护脑组织，适当脱水以降低颅内压，使用神经营养药物保护脑细胞功能；⑤使用血管活性药物改善血流动力学指标；⑥使用强心、护肝和冠脉供血改善药物改善心肌能量代谢、保护肝脏、减轻心脏负荷。

试验组患者在此基础上加用大剂量乌司他丁治疗：ROSC即刻给予注射用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990133，规格：5万单位×12支)50万单位加入至40mL 0.9%氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20056626)中静脉注射，每隔12h一次。

四、观察指标

观察两组患者ROSC后心肌酶指标[肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase-MB，CK-MB)、α-羟丁酸脱氢酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase，HDBH)]、白蛋白(Albumin，Alb)和乳酸(Lactic acid，Lac)、肝功能指标[丙氨酸转氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)]、肾功能指标[血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(Creatinine，Cr)]水平及MODS严重度评分变化情况，并比较两组患者ROSC后4周脑功能分级和生存情况。

MODS严重度评分[5]包括心血管、肺、脑、凝血、肝、肾、胃肠7项评分，其中肺、肝、肾采用0-4分法计分，心血管、脑、凝血、胃肠采用0-3分法计分，计算总分，评分越高表示MODS越严重。

脑功能分级标准[6]：1级：基本正常；2级：中度残疾，意识清醒；3级：重度残疾，有意识；4级：昏迷或持续性植物状态；5级：死亡。

五、统计学分析

结 果

一、ROSC后心肌酶指标水平

试验组患者ROSC后48h、72h CK-MB水平显著低于ROSC即刻，ROSC后48h HDBH水平显著高于ROSC即刻，ROSC后72h HDBH水平显著低于ROSC即刻，有统计学差异(Plt;0.05)；对照组患者ROSC后24h CK-MB水平显著高于ROSC即刻，ROSC后72h CK-MB水平显著低于ROSC即刻，ROSC后24h、48h、72h HDBH水平显著高于ROSC即刻，有统计学差异(Plt;0.05)；试验组患者ROSC后24h、48h、72h CK-MB、HDBH水平显著低于对照组，有统计学差异，Plt;0.05，(见表1)。

表1 两组患者ROSC后心肌酶指标水平对比

注：与同组ROSC即刻对比，△Plt;0.05，与对照组对比，*Plt;0.05

二、ROSC后Alb和Lac水平

两组患者ROSC后72h Alb水平均显著低于同组ROSC即刻，ROSC后24h、48h、72h Lac水平均显著低于同组ROSC即刻，有统计学差异(Plt;0.05)；两组患者ROSC后24h、48h、72h Alb水平对比，无统计学差异(Pgt;0.05)；试验组患者ROSC后24h、48h、72h Lac水平均显著低于对照组，有统计学差异，Plt;0.05，(见表2)。

表2 两组患者ROSC后Alb和Lac水平对比

注：与同组ROSC即刻对比，△Plt;0.05，与对照组对比，*Plt;0.05

三、ROSC后肝功能指标水平

试验组患者ROSC后48h、72h ALT水平显著低于ROSC即刻，ROSC后24h、48h、72h AST水平显著低于ROSC即刻，有统计学差异(Plt;0.05)；对照组患者ROSC后24h、48h、72h ALT水平显著高于ROSC即刻，ROSC后24h、48h AST水平显著高于ROSC即刻，ROSC后72h AST水平显著低于ROSC即刻，有统计学差异(Plt;0.05)；试验组患者ROSC后24h、48h、72h ALT、AST水平显著低于对照组，有统计学差异，Plt;0.05，(见表3)。

表3 两组患者ROSC后肝功能指标水平对比

注：与同组ROSC即刻对比，△Plt;0.05，与对照组对比，*Plt;0.05

四、ROSC后肾功能指标水平

试验组患者ROSC后72h BUN水平显著低于ROSC即刻，ROSC后24h、48h、72h Cr水平显著低于ROSC即刻，有统计学差异(Plt;0.05)；对照组患者ROSC后24h、48h BUN和Cr水平显著高于ROSC即刻，ROSC后72h Cr水平显著低于ROSC即刻，有统计学差异(Plt;0.05)；试验组患者ROSC后48h、72h BUN水平显著低于对照组，ROSC后24h、48h、72h Cr水平显著低于对照组，有统计学差异，Plt;0.05，(见表4)。

表4 两组患者ROSC后肾功能指标水平对比

注：与同组ROSC即刻对比，△Plt;0.05，与对照组对比，*Plt;0.05

五、ROSC后MODS评分

试验组患者ROSC后24h、48h、72h MODS评分均显著低于对照组，有统计学差异，Plt;0.05，(见表5)。

表5 两组患者ROSC后MODS评分对比(分

注：与对照组对比，*Plt;0.05

六、ROSC后4周脑功能分级

试验组患者ROSC后4周脑功能分级1-2级所占比例略高于对照组，但无统计学差异，Pgt;0.05，(见表6)。

表6 两组患者ROSC后4周脑功能分级对比[n(%)]

七、ROSC后4周生存情况

试验组患者ROSC后4周死亡率略低于对照组，但无统计学差异，Pgt;0.05，(见表7)。

表7 两组患者ROSC后4周生存情况对比[n，(%)]

讨 论

本研究即针对性使用大剂量乌司他丁配合常规规范救治方案治疗经心肺复苏抢救ROSC后的心搏骤停患者。乌司他丁为健康成年男性新鲜尿液中分离纯化出来的一种糖蛋白，为蛋白酶抑制剂的一种[7]。乌司他丁及其代谢物对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶均有抑制作用，同时还能够稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶释放、抑制心肌抑制因子产生、清除氧自由基、抑制炎症介质释放[8]。国外研究报道指出，乌司他丁能够改善手术刺激引起的免疫功能下降、蛋白代谢异常和肾功能降低，防止手术刺激引起的对内脏器官与细胞的损伤以及改善休克时的循环状态。杨秀林等的动物研究也证实，乌司他丁对心肺复苏后大鼠体内炎症反应有明显抑制作用，在减轻缺血再灌注损伤和保护脏器功能方面有明显效果[9]。

心搏骤停患者心肺复苏后缺血再灌注损伤会导致心肌酶水平异常升高，存活的心肌会处于顿抑状态，导致患者ROSC后心功能明显降低[10]。同时心搏骤停患者心跳骤停和心肺复苏期间灌注不足所致的肝、肾缺血也会导致肝、肾功能下降，加之再灌注后肝、肾损伤加重造成ALT、AST以及BUN、Cr水平异常升高[11]。本研究中试验组患者在常规规范救治方案基础上ROSC即刻给予大剂量乌司他丁治疗，结果显示，试验组患者ROSC后24h、48h、72h CK-MB、HDBH水平显著低于对照组，ROSC后24h、48h、72h ALT、AST水平显著低于对照组，ROSC后48h、72h BUN水平显著低于对照组，ROSC后24h、48h、72h Cr水平显著低于对照组，提示乌司他丁能够有效阻断心、肝、肾受损的发生的发展过程，起到保护脏器功能的作用。另外，试验组患者ROSC后24h、48h、72h MODS评分均显著低于对照组，也证实了这一点。

Alb和Lac是反映危重患者病情转归的重要指标，其中Alb主要由肝脏合成，在维持血浆渗透压中有重要作用，血清白蛋白每下降2.5gL，患者死亡风险增加25%左右[12]；Lac在机体发生缺氧低灌注状态下存在异常升高状态，可以有效反应机体肝、肾功能状态[13]。本研究中两组患者ROSC后72h Alb水平均显著低于同组ROSC即刻，但两组间并无统计学差异；试验组患者ROSC后24h、48h、72h Lac水平均显著低于对照组。提示乌司他丁在改善机体Lac代谢方面有显著效果，但在改善Alb代谢方面效果不明显。

心搏骤停患者心肺复苏后脑功能和生存率与复苏时间和脑保护措施是否得当均有紧密联系[14]，本研究中试验组患者ROSC后4周脑功能分级1-2级所占比例略高于对照组，ROSC后4周死亡率略低于对照组，但无统计学差异。分析原因主要为影响心搏骤停患者心肺复苏后脑功能和生存率的因素较多，非单纯使用乌司他丁治疗就能够达到明显的干预效果，还需进一步研究优化治疗方案。但乌司他丁能够抑制MODS和脑损伤发生和进展，在降低脑功能分级和死亡率方面虽效果不明显，但仍有一定积极意义。

综上所述心搏骤停患者经心肺复苏抢救ROSC后使用大剂量乌司他丁能够有效提高患者心、肝、肾功能、Alb和Lac改善效果，减轻MODS严重度，改善脑功能分级和降低死亡率有一定积极作用。

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Clinicaleffectofhighdosesofulinastatinaftercardiopulmonaryresuscitationrestorationofspontaneouscirculationforpatientswithcardiacarrest

HUJin-lun,PANHao-quan,XUWei-gan
FoshanFirstPeople’sHospital,Foshan,Guangdong528000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of high doses of ulinastatin after cardiopulmonary resuscitation restoration of spontaneous circulation for patients with cardiac arrest.Methods81 patients with cardiac arrest were divided into the experiment group (conventional scheme + high doses of ulinastatin) and the control group (conventional scheme). The levels of CK-MB, HDBH, Alb, Lac, ALT, AST, BUN, Cr, and the scores of MODS were observed.ResultsThe levels of CK-MB and HDBH on 24h, 48h, 72h after ROSC for the experiment group were lower than the control group (Plt;0.05). The levels of Lac, ALT, AST, BUN and Cr on 24h, 48h, 72h after ROSC for the experiment group were lower than the control group (Plt;0.05). The scores of MODS on 24h, 48h, 72h after ROSC for the experiment group were lower than the control group (Plt;0.05). There was no significant difference in the rate of brain function classification 1-2 or mortality (Pgt;0.05).ConclusionIt can increase the heart, liver and kidney function for the patients with cardiac arrest by high doses of ulinastatin after cardiopulmonary resuscitation restoration of spontaneous circulation, improve the levels of Alb, Lac, and reduce the MODS. It also has some positive effect on brain function classification and mortality reduce.

cardiac arrest; cardiopulmonary resuscitation; restoration of spontaneous circulation; ulinastatin

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.022

528000 广东 佛山，佛山市第一人民医院

2017-04-20]