高流量吸氧与无创通气在急性呼吸衰竭患者中的应用比较

杨晓燕 白建文 刘显东 蒋易 燕艳丽

高流量吸氧与无创通气在急性呼吸衰竭患者中的应用比较

杨晓燕1白建文2刘显东2蒋易2燕艳丽2

目的对比高流量吸氧及无创通气在急性呼吸衰竭患者中的应用。方法选取30 例急性呼吸衰竭患者，随机分为高流量吸氧组和无创通气组。对比两组患者治疗前及治疗后2h的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、动脉血氧分压(PaO2)、氧饱和度(SpO2)，同时就患者呼吸困难程度及舒适度进行评分。结果无创通气及高流量吸氧2h后，患者HR、MAP、RR均明显低于治疗前，PaO2及SpO2明显高于治疗前。无创通气组PaO2明显高于高流量吸氧组，而高流量组呼吸困难评分及舒适度量表明显优于无创通气组。结论高流量吸氧与无创通气短期内均可明显改善急性呼吸衰竭患者的氧合，高流量吸氧患者的舒适性及耐受性均优于无创通气，可作为急性呼吸衰竭除无创通气外的一种选择。

急性呼吸衰竭；经鼻高流量吸氧；无创通气

急性呼吸困难伴低氧血症是急诊科最常见的危重急症，是由多种因素所引发的严重呼吸功能障碍，具有较高的病死率，与ICU住院率和与不良的预后相关[1]。尽管针对不同疾病可采取不同的治疗方法，但氧疗是纠正低氧血症，缓解呼吸困难的最基本治疗手段。传统的鼻导管吸氧及面罩无创通气是常用的呼吸治疗手段，但传统氧疗往往无法满足呼吸衰竭患者的需求，吸入氧浓度亦不稳定。无创通气近年虽广泛应用临床，但很多患者不能耐受，造成患者无创通气失败。无创通气能否降低急性呼吸衰竭气管插管率及能否改善预后仍有争议。

经鼻高流量氧疗(high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)装置是一种加热、加湿高流量给氧系统，可输出21%-100%的恒定氧浓度，37℃左右温度以及100%相对湿度的高流量气体，输出流量可达60L/min，从而兼顾了普通鼻塞和面罩的优点。高流量吸氧最初应用于小儿患者，因其使用方便、患者耐受性好等优点，广泛应用于婴儿和早产儿，急性呼吸功能不全患儿早期应用可以减少气管插管机械通气的需要[2]。但高流量吸氧在成人患者中的应用经验不足。本文就高流量吸氧在成人急性呼吸衰竭中的应用进行研究。

资料与方法

一、临床资料

2016年5月至2017年2月因急性呼吸衰竭在我院急诊及ICU就诊的患者30例。其中男性16例，女性14例，年龄55-89岁。将患者随机分为无创通气组(15例)及高流量吸氧组(15例)。其中无创通气组男9例，女6例，平均年龄71.73±9.45岁；高流量吸氧组男 7例，女8例，平均年龄 73.07±9.78岁；两组年龄、基本情况无统计学差异(见表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

二、入选标准

① 呼吸频率(RR)gt;25次/分；② 动脉血氧合指数lt;300，或吸氧10L/min大于15min；③ 二氧化碳分压lt;45mmHg；④ 无慢性呼吸系统疾病[3-4]

三、排除标准

① 二氧化碳分压gt;45mmHg；② 慢性呼吸衰竭； ③ 血流动力学不稳定，使用升压药物；④ 格拉斯哥评分lt;13分；⑤ 无创通气禁忌症；⑥ 严重中性粒细胞减少；⑦ 需紧急行气管插管患[3]。

四、研究方法

两组患者均按照基础疾病给予抗感染、化痰、维持内环境稳定等基本治疗。无创通气组给予MAQUET SERVO-s呼吸机治疗，维持潮气量7-10mL/kg，呼吸末正压(PEEP) 2-10cmH2O，维持SpO2≥92%。高流量吸氧组应用高流量吸氧装置(Fisher Paykel AIRVO2)给予吸气流量 20-60L/min，吸入氧浓度 21-100%，维持SpO2≥ 92%。当患者出现以下情况时给予气管插管呼吸机辅助通气：① 血流动力学不稳定；② 神经系统症状加重；③ 呼吸衰竭加重，呼吸频率gt;40次/分，辅助呼吸肌参与呼吸；④ pHlt;7.35，SpO2lt;90%大于5min。

五、观察指标

对比两组治疗前及治疗后2h的HR、RR、MAP及PaO2、SpO2，呼吸困难程度采用Borg疲劳量表及舒适度采用视觉类比呼吸困难评分[4]。

六、统计学方法

结 果

一、两组治疗前后的呼吸情况及血气指标情况对比

两组患者在无创通气及高流量吸氧前各项指标无统计学差别，采用无创通气及高流量吸氧2h后，两组患者HR、MAP、RR均明显低于治疗前；两组患者PaO2及SpO2均明显高于无创通气及高流量吸氧前。无创通气组PaO2明显高于高流量吸氧组。(见表2)。

二、两组治疗前后呼吸困难程度及舒适度比较

高流量吸氧组患者呼吸困难评分及舒适度量表明显低于无创通气组，患者的舒适度及耐受性明显优于无创通气组(见表3)。

表2 两组治疗前后心率血压及血气比较

与治疗前比较*Plt;0.05，无创通气组与高流量吸氧后比较#Plt;0.05

表3 两组治疗前后borg评分及舒适度比较

与治疗前比较*Plt;0.05，无创通气组与高流量吸氧后比较#Plt;0.05

讨 论

急性呼吸衰竭作为急诊最常见的危重症，导致了较高住院率病死率，造成巨大医疗费用，与患者的不良预后密切相关[1]。如何能快速的缓解呼吸困难低氧血症，是亟待解决的问题。尽管针对不同病因造成的呼吸衰竭有不同的治疗方法，但氧疗仍是最基本的治疗手段，采取正确的氧疗方式是对急性呼吸衰竭患者达到最佳氧合的关键。

无创通气已经越来越多用于治疗各种病因导致的急性呼吸衰竭[5]，不仅可以降低急性呼吸衰竭的气管插管率，且可减少并发症(如院内感染)的发生，减少ICU住院时间，降低ICU患者的治疗费用。无创通气在急诊时是急性呼吸衰竭患者的常见选择，尤其是慢性阻塞性肺病及急性肺水肿患者。无创通气失败出现在10%-40%的患者中，无创通气不能耐受的常见原因与面罩过紧、头带不适、气体泄漏有关，无创通气失败是患者不良预后的独立危险因素。为增加治疗的成功率，患者的舒适度及耐受性逐渐成为临床医生在选择通气方式是重要的考量因素。

近年来高流量吸氧作为一种新型的无创通气装置逐渐应用于临床，最初应用于婴幼儿，但高流量吸氧的装置逐渐应用于成人。Brotfain等的研究发现，对气管插管拔管后患者分别应用HFNC和非重复吸入式储氧面罩吸氧后，HFNC组的氧合指数明显高于面罩吸氧的患者，而再插管率则明显低于面罩吸氧患者[6]。Lucangelo等的研究表明在清醒患者行纤支镜检查时，应用HFNC组患者PaO2、氧合指数及SpO2均明显优于文丘里面罩组，患者呼吸困难发生率低[7]。同时高流量液氧也应用于急性心功能不全、睡眠呼吸暂停患者的治疗[8-9]。

高流量吸氧通过以下机制改善患者的呼吸困难症状，纠正低氧血症。加温加湿的气体避免了干湿气体给患者带来的不适，高流量的气体满足了患者吸气流量的需求，减少了呼吸道解剖死腔，减少吸气阻力；产生低水平的呼气末正压，有助于改善氧合和抵消内源性呼气末正压的影响；改善胸腹协调性；减轻黏膜干燥程度，促进气道分泌物的清除。以上机制解释了患者的氧合改善及耐受性舒适度的提高。

本研究监测急性呼吸衰竭患者随机应用无创通气及HFNC 2小时的各项指标，发现无创通气以及高流量吸氧均可改善患者的氧合、可比较快速的缓解呼吸困难，减慢心率，降低呼吸频率，患者自觉症状明显好转，动脉血氧分压及氧饱和度显著提高。与 Sztrymf 的研究结果一致。Sztrymf等发现对38例急性呼吸衰竭患者使用HFNC 15min后呼吸频率和指脉氧饱和度即可明显改善，1h后氧合指数明显上升，而且在使用期间没有发生医院获得性肺炎[10]。同时考虑到患者耐受性与舒适度，本研究针对两种通气方式让患者进行主观评分，发现HFNC呼吸困难评分及舒适度评分均明显优于无创通气组。高流量吸氧具有较好的耐受性及舒适度。 Lenglet等也发现高流量吸氧可改善患者的呼吸困难，且患者具有更好的耐受性，高流量吸氧过程中患者无明显不良反应的发生[11]。

尽管本研究结果表明高流量吸氧可缓解急性呼吸衰竭患者的呼吸困难，改善低氧血症，但本研究存在一定局限性。本研究仅观察了高流量吸氧及无创通气的急性呼吸衰竭的短期影响，高流量吸氧能否降低急性呼吸衰竭患者的气管插管率，进而降低急性型呼吸衰竭患者的死亡率，减少住院花费，改善预后，尚不明确。有待再进一步的研究中予以明确。

总之，高流量吸氧与无创通气短期内均可明显改善急性呼吸衰竭患者的呼吸困难，改善氧合。尽管在提高氧分压方面HFNC与NIV相比还有一定的差距，但考虑到HFNC在舒适度及依从性上优势，并且HFNC操作简单，与NIV相比护理难度更低，在满足患者通气氧合需求的前提下，HFNC可作为急性呼吸衰竭患者氧疗的一种选择。

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[3] Frat JP,Thille AW,Mercat A,et al．High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure[J].N Engl J Med,2015,372(23):2185-2196.

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[11] Lenglet H,Sztrymf B,Leroy C,et al.Humidified high flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department: feasibility and efficacy[J].Respir Care,2012,57(11):1873-1878.

Comparisonofhighflownasaloxygencannulavsnoninvasiveventilationinpatientswithacutehypoxemicrespiratoryfailure

YANGXiao-yan,BAIJian-wen,LIUXian-dong,JIANGYi,YANYan-li
EmergencyDepartment,ShanghaiPutuoDistrictCentralHospital,Shanghai200062,China

ObjectiveTo compare the clinical efficiency between high-flow nasal cannula (HFNC) vs noninvasive ventilation (NIV) in acute hypoxemic respiratory failure.Methods30 patients with acute respiratory failure were randomly divided into the HFNC group and the NIV group. The indexes of vital sign, blood gas analysis index , Borg scale and visual analog scale were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference before treatment between the two groups. 2 hours after NIV or HFNC, their HR, MAP and RR were significantly lower than before, and PaO2and SpO2were significantly higher than before. PaO2was significantly higher in the NIV group than in the HFNC group. However, Borg scale and visual analog scale were significantly better in the HFNC group than in the NIV group.ConclusionBoth HFNC and NIV can improve oxygenation obviously in patients with acute hypoxemic respiratory failure for a short time, and HFNC is more comfortable and tolerable than NIV, which is an another choice for emergency treatment of patients with acute hypoxemic respiratory failure.

acute respiratory failure; noninvasive ventilation; nasal high-flow oxygen therapy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.002

1.上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金(No PW2014D-9) 2.上海市科学技术委员会(No 15411962300)

1.200062 上海，上海普陀区中心医院急诊科 2.200120 上海，上海市东方医院急诊内科

燕艳丽,E-mail:yanyanli77@126.com

2017-04-18]