晚期胰腺癌患者介入术后血栓影响因素病例对照研究

张 频，宋 瑜，奚 燕

（复旦大学附属肿瘤医院 护理部/复旦大学上海医学院 肿瘤学系，上海200032）

【调查研究】

晚期胰腺癌患者介入术后血栓影响因素病例对照研究

张 频，宋 瑜，奚 燕

（复旦大学附属肿瘤医院 护理部/复旦大学上海医学院 肿瘤学系，上海200032）

目的 探讨晚期胰腺癌患者介入术后血栓的相关因素，并提出护理对策。方法 抽取复旦大学附属肿瘤医院2010年1月—2014年5月胰腺癌行介入化疗的患者1 051例，其中发生血栓患者102例为血栓组，未发生血栓的949例患者为对照组，对影响晚期胰腺癌患者介入术后血栓的相关因素进行二分类Logistic回归分析。结果 1 051例晚期胰腺癌患者行介入术后发生血栓102例，发生率为9.71%。二分类Logistic回归分析结果显示：男性,心脑血管病史，糖尿病史，吸烟史，血小板＞300×109/L，体质量指数＞28，肿瘤＞4 cm，IV期肿瘤进入回归方程（P<0.05）。结论 胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的危险因素包括男性、心脑血管病史、糖尿病史、吸烟史、血小板＞300×109/L、体质量指数＞28、肿瘤＞4 cm及IV期肿瘤。介入术前应评估针晚期胰腺癌患者血栓形成的风险，有吸烟史的患者，劝其戒烟；有糖尿病、心脑血管病史的患者，积极控制原发病；体质量指数＞28的患者嘱其多饮水，多食降低血液黏稠度的食物。介入术后，给予血栓形成高危人群一定的干预措施，如使用医用弹力袜、喜疗妥软膏外敷及使用间歇充气压缩泵等，以达到预防静脉血栓形成的目的。

胰腺癌；介入治疗；血栓；危险因素；护理

胰腺癌是常见的恶性消化系统肿瘤，发病率在世界范围内呈逐年上升趋势，病死率已跃居所有肿瘤的前4位[1-3]。胰腺癌起病隐匿，缺乏特异性症状，发现时往往已是局部晚期或伴远处转移，仅20%的患者有手术机会。介入治疗是晚期胰腺癌患者的重要治疗方法和安全有效的手段，但晚期胰腺癌患者存在血栓形成的高危因素，介入治疗会增加全身血栓形成风险[1，4]。目前尚无晚期胰腺癌介入治疗后全身各部位血栓形成危险因素的报道。本研究拟分析胰腺癌患者全身各部位血栓形成因素，为进一步进行护理干预提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 抽取复旦大学附属肿瘤医院2010年1月—2014年5月胰腺癌行介入化疗的患者1 051例作为研究对象。纳入标准：（1）确诊为胰腺癌III期或 IV 期的非手术患者[3]；（2）年龄≥18 岁；（3）无意识障碍；（4）理解并同意参与本研究；（5）采用 Seldinger介入技术。排除标准：非胰腺导管腺癌。血栓形成以临床症状以及1项以上客观检查为依据[5]。深静脉血栓形成客观标准包括：（1）血栓段静脉腔内完全无或仅少量血流信号；（2）静脉管腔无法压闭；（3）管腔内为无或低回声；（4）脉冲多普勒显示频谱无血流或不随呼吸变化。内脏血栓以肺栓塞最常见，表现为突然出现的胸闷、憋气、呼吸困难、晕厥和粉红色泡沫痰，螺旋CT肺动脉造影提示有充盈缺损，经积极抗凝溶栓治疗好转。脑血栓表现为突然出现偏侧上下肢麻木无力、口眼歪斜、言语不清等症状，经头颅CT或脑血管造影等证实。根据血栓形成标准分为血栓组和对照组，分别为102例和949例，其中血栓组包括单纯深静脉血栓88例（86.3%），肺栓塞4例（3.9%），脑栓塞2例（2.0%），深静脉合并动脉血栓8例（7.8%）。

1.2 研究方法 回顾性分析2组患者的临床资料，根据血栓形成相关危险因素以及胰腺癌特点[4，6]，纳入患者年龄、性别、身高、体质量、体质量指数（body mass index,BMI）和烟酒嗜好等一般情况，收集慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胃炎、高血压、糖尿病、胆石症、胆囊息肉、胆囊切除术、既往血栓发生史、既往抗凝血药使用情况、既往心血管系统疾病史，记录基线血小板、血红蛋白、红细胞、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原以及总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、空腹血糖及低密度脂蛋白胆固醇等指标。血样本均在术前空腹时按照标准程序采集并检测。记录体质量指数，收集肿瘤大小、肿瘤部位、术后制动时间等资料，根据癌症分期手册（american joint committe on cancer，AJCC）第7版分期系统进行胰腺癌分期[7]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0分析数据，计量资料采用X±S描述，计数资料采用例数、百分比描述。先进行单因素分析,计数资料采用卡方检验，计量资料中，服从正态分布的使用两独立样本t检验；不服从正态分布数据采用M秩和检验。将有统计学意义的变量进行二分类Logistic回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期胰腺癌患者行介入术后血栓危险因素的单因素分析 1 051例晚期胰腺癌患者行介入术后发生血栓102例，发生率为9.71%。单因素分析结果显示，不同性别、心脑血管病史、糖尿病史、吸烟史、血小板、体质量指数、肿瘤大小、肿瘤分期的晚期胰腺癌患者行介入术后血栓风险比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。

表1 晚期胰腺癌患者行介入术后血栓危险的单因素分析

2.2 晚期胰腺癌患者行介入术后血栓危险的多因素分析 以是否发生血栓为因变量，单因素分析有统计学意义的8个因素（性别、心脑血管病史、糖尿病史、吸烟史、血小板、体质量指数、肿瘤大小、肿瘤分期）作为自变量进行二分类Logistic回归分析。结果显示：胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的危险因素包括男性（P=0.012）,心脑血管病史（P=0.011），糖尿病史（P=0.015），吸烟史（P=0.012），血小板＞300×109/L（P=0.021），体质量指数＞28（P=0.023），肿瘤＞4 cm（P=0.009），IV 期肿瘤（P=0.001）。 见表 2。

表2 晚期胰腺癌患者行介入术后血栓危险因素的二分类Logistic回归分析（n=1 051）

3 讨论

3.1 晚期胰腺癌患者行介入术后血栓形成的危险因素分析 本研究结果显示，胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的危险因素包括男性、心脑血管病史、糖尿病史、吸烟史、血小板高、体质量指数高、肿瘤大、IV 期肿瘤（OR=1.482～3.613，P=0.001～0.023）。 男性是胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的独立危险因素（OR=2.482，P=0.012），这与程艳等[8]研究结果一致。究其原因，可能与男性血中睾酮水平随年龄增大而降低，但雌二醇含量却呈进行性增加有关，高雌激素血症或睾酮/雌二醇值减小可能是血栓形成的危险因素。心脑血管病史是胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的独立危险因素 （OR=2.750，P=0.011），与张怡梅等[9]研究结果一致，既往有冠心病、高血脂病史患者与血栓栓塞性疾病的发生关系密切。究其原因，有心血管疾病史患者血小板聚集率、血小板黏附功能、活化血小板所释放的血小板α-颗粒膜蛋白-140均明显高于健康者，患者的血液易处于高黏、高凝状态，更易形成血栓。糖尿病史是胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的独立危险因素（OR=1.981，P=0.015），与刘明哲[10]研究结果一致，究其原因，一方面患者在高血糖状态时，血浆渗透压升高，血液粘稠度增高，致使血流缓慢；另一方面，糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对不足，引起高血糖及高血脂等代谢紊乱，继而引起血管内皮损伤和功能障碍，血小板功能异常。吸烟是胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的独立危险因素（OR=1.949，P=0.012），与李尤等[11]研究结果一致。究其原因，吸烟可直接破坏血管内皮，刺激血小板活化，最终导致平均血小板体积增加，血小板膜流动性减低，从而增加血栓形成的风险。另外烟草的毒性成分能损坏血管内皮细胞，使内皮因子失调，进而引起血液流变学异常。血小板＞300×109/L是胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的独立危险因素（OR=2.892，P=0.021），与朱佩祯等[12]研究结果一致。究其原因，血小板是骨髓成熟巨核细胞胞浆裂解脱落的活性细胞质小块，具有黏附、聚集和释放功能，血小板＞300×109/L可以引起血液黏稠度增高，血流变慢从而增加血栓形成的风险。体质量指数＞28是胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的独立危险因素（OR=1.482，P=0.023），这与洪鑫芳等[13]研究一致，随着体质量指数的增加，血脂异常率也逐渐增加，血栓发生率高。究其原因，体质量指数＞28的患者血液黏稠度高及血脂异常，致使血液呈高凝状态。调查结果显示[14]，女性患者体质量指数≥35发生深静脉血栓的危险度增加了近6倍。肿瘤＞4 cm是胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的独立危险因素（OR=2.192，P=0.009），与片玲玲等[15]研究结果一致。究其原因，肿瘤＞4 cm可导致肿瘤压迫血管使管腔狭窄，产生涡流，血液黏稠度增高，血流变慢有利于血栓形成。IV期肿瘤是胰腺癌患者行介入化疗后血栓形成的独立危险因素（OR=3.613，P=0.001），与朱韧等[16]研究结果一致。究其原因，晚期肿瘤患者的纤维蛋白水平增加及其功能亢进。与国外Wun等[17]发现静脉血栓与恶性肿瘤分期相关报道一致。

3.2 预防晚期胰腺癌患者介入术后血栓形成的护理对策

3.2.1 术前评估及加强宣教 评估晚期胰腺癌患者介入术后血栓形成的风险，有针对性地做好高危人群的健康宣教。有吸烟史的患者，劝其戒烟。有糖尿病、心脑血管病史的患者，积极控制原发病。体质量指数＞28的患者嘱其多饮水，保证充足的血容量，宜低脂富含纤维素饮食，多食新鲜蔬菜水果及黑木耳、香菇等降低血液黏稠度的食物。

3.2.2 预防护理 介入术后患者平卧，对于高危人群进行常规功能锻炼外，给予一定的干预护理，改善制动侧下肢的血液循环，达到预防静脉血栓形成的目的。目前临床上广泛使用医用弹力袜预防静脉血栓，能有效地预防下肢深静脉血栓的发生[18]。根据患者腿围测量尺寸来选择合适的抗血栓压力袜的型号，并指导患者及家属正确的使用方法。此外，也可联合喜疗妥软膏外敷，通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统,起到抗血栓作用。使用时将3～5 cm的乳膏涂在患处并轻轻按摩，1～2次/d。该方法操作简单、安全，能迅速解除局部疼痛、肿胀，并能防止浅表血栓的形成[19]。间歇充气压缩泵[20]是一种塑料袖套装置，置于小腿周围（或小腿大腿同时），通过气压气泵有节律地自下而上充气，又自上而下放气，这样有节奏的舒缩，增加下肢静脉的血流速度，使腓肠肌深静脉排空，同时可以增强下肢纤维蛋白溶解作用。有研究表明[21]，使用间歇充气压缩泵能使术后下肢深静脉血栓形成发生率降低6%～22%。

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[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.031

2016-11-25

2014年度复旦大学附属肿瘤医院护理院级基金（HL201405）

张 频（1984-），女，上海人，本科学历，主管护师。

宋 瑜（1981-），女，上海人，本科学历，护师。