基于结构化电子病历导向的医院信息化平台建设探讨

樊少辉

[摘 要]随着科技的不断发展，现代化医院对信息化建设也越来越重视，电子病历作为现代化医院信息化建设中的重要载体，能够有效地将医院的病历信息进行集中化、规范化管理。本文就结构化电子病历导向的医院信息化平台建设进行了分析研究，阐述结构化电子病历的概念、概况，并详细分析结构化电子病历导向的医院信息化平台建设途径，希望为相关人员提供借鉴。

[关键词]结构化；电子病历；医院；信息化平台

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.22.032

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）22-00-02

0 引 言

传统的医院病历多采用纸质的病历记录，病人出院后，由病史室进行收集、翻拍、归档。随着社会的发展和医院积累的病历越来越多，这种纸质包括翻拍的病历记录形式就不再适用于医护工作中对病历记录管理、查阅的要求。在这种情况下，结构化电子病历应运而生，作为电子科技的產物，结构化电子病历使用的是电子化程序，在电子计算机的辅助下将病患的医疗文书，从医学信息学的角度以自然语言的方式记录下来，并按照医学术语进行结构化分析，将这些语义结构最终以关系型（面向对象）的结构方式保存到数据库中，不仅提高了医生录入病历的速度和病历质量，还为后期科研统计数据提供了支持。目前，越来越多的医院认识到结构化电子病历建设的重要性，通过搭建平台完成医院信息化的升级改造任务。本文对结构化电子病历导向的医院信息化平台建设进行了分析，希望对医院的信息化管理具有一定帮助。

1 结构化电子病历概念及发展历程

结构化电子病历是指从医学信息学的角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中，是针对传统的纸质病历、翻拍病历、非结构化文本病历而言的一种新型医患病历记录形式。传统的医院病历记录中采用的是纸质的记录形式，这种记录方法存在很多缺陷。例如，纸质病历的保存就是一大问题，随着患者人群不断增多，累计病历数量也会不断增多，需要医院建立专门的病历管理部门、租用专门的场地，用来存放和管理这些病历，而一旦入库，再想查阅就只能翻箱倒柜。在这种情况下便产生了二代翻拍病历，由病史室配备人员进行病历翻拍，将病例以照片的形式进行保存，供医生随时调阅。同时，为了满足医生可以在电脑上书写病历的要求，便产生了非结构化的电子病历，但这种病历因为是文本形式，不能进行后期科研统计，于是第三代结构化电子病历应运产生。结构化电子病历利用数据平台技术（包括采集、加工、传输、分发一体化）将医院各个系统与基于临床数据中心CDR（存储功能）连接起来，通过建立患者主索引、主数据，将患者就诊信息进行分类整合，形成完整的病史记录存储至CDR中，不仅提高了病史书写的速度和质量，还提高了检索效率，也为科研提供了大数据池。因此，结构化电子病历是病历书写史上的一次变革，被广泛地应用到各大医院的电子病历系统升级换代中。

2 电子病历的发展概况

纵观电子病历的发展史，电子病历可以归结为3个发展阶段。第1阶段是主流的HIS信息系统应用，这是一些医疗器械的生产厂商为了减少病历记录的繁琐性而研制出的一种信息记录系统，该系统能够满足医患的基本病历信息记录和查询。第2阶段是基于XML信息系统应用基础上形成的医院电子病历记录系统，该系统已经能够满足医患基本信息的记录、查询以及存储等，但在该阶段的电子病历信息化建设发展中，由于缺少专门的信息系统应用标准，导致电子病历不能向全院进行集中推广和应用。第3阶段是以CDR信息系统为主体的结构化电子信息记录平台。随着医院提高了对信息化的重视程度，第二代的电子病历记录系统已经不能满足现代化社会发展对病历记录的需求，因此，需要及时对医院电子病历系统进行更新和升级改造。电子病历的发展概况，说明电子病历系统正在逐渐往网络化和智能化的方向发展。

3 结构化电子病历导向的医院信息化平台建设途径

3.1 加强医院组织管理机构建设

在医院信息化平台建设中，医院要加强医院组织管理机构建设。首先，医院要进行决策层建设、信息化平台建设、信息科建设、医护人员用户建设和团队建设，要充分调动协调好各环节之间的关系，才能保障基于电子病历导向的医院信息化平台建设顺利实施。其次，医院在组织管理机构的建设中，一定要建立起专门的信息化技术管理团队，这是保障医院信息化平台稳定运行的关键。最后，技术管理团队不仅需要具备计算机的相关知识，熟知医院信息化程序，还要了解医疗领域的相关知识和供应商情况，并充分了解各供应商项目的技术优劣势，才能实现对医院电子病历平台信息化的整体把握。

3.2 充分利用医疗大数据中心

随着科学技术不断发展，医疗技术水平实现了飞跃式发展，呈现专科化、专病化、精细化的特点。每天会有大量病人慕名而来，涌入知名的三甲医院寻求更好的医疗服务。医院要想建立医院信息化平台，就要充分利用医疗大数据中心。

医院在利用医疗大数据中心时应注意以下几个方面。第一，医院要借助大数据中心让患者了解医院专科的特点、专家介绍、出诊时间，并完成异地预约挂号。第二，患者的基本信息、病情诊断、就诊资料都要上传到大数据中心，便于医生提前了解医患情况。第三，患者到院就诊时，检查结果、治疗途径也都要通过总线汇聚到大数据中心，通过软件将检查结果和治疗方案进行横向和纵向对比，供医生诊疗时查阅，以便医生可以给出更准确的治疗方案。

3.3 完善医院信息化平台配套的硬件建设

现代化医院信息管理平台建设一定要以高性能的硬件为基础。首先，医院要以网络为载体，引进国内外先进的信息化治疗设备，提高医院的治疗效果。其次，医院要采用高性能的服务器、存储、网络和终端设备，实现信息化系统的有效联结。例如，医院要建设无线网络，实现移动查房、移动护理、远程会诊等新型医疗手段。

4 结 语

随着结构化电子病历系统，在现代化医院发展中的大力推广和普及，越来越多的医院开始将该系统应用在医院的现代化信息平台建设中，有效提升了医院的服务质量，转变了医院信息化建设的理念，同时还提高了医院的管理效率和医疗质量。

主要参考文献

[1]留毅萍，卢向红，李练红.浅谈以电子病历为核心的医院信息化建设对临床医疗质量和服务品质的推进[J].中国医疗器械信息，2012（3）.

[2]张薇.基于新版电子病历系统的医院信息化建设研究[J].科技风，2015（23）.

[3]姜腾.基于电子病历的医院卫生信息平台的数据标准和数据交换的研究[D].青岛：中国海洋大学，2013.

[4]郭明星.基于临床科研信息共享系统的慢性乙型肝炎证治规律研究[D].武汉：湖北中医药大学，2014.

[5]庞涛.统一思想，全面加快医院信息化建设“以电子病历为核心的医院信息化建设研讨会”在成都举行[J].中国信息界，2011（6）.

[6]卫生部.卫生部医政司召开2012年以电子病历为核心的医院信息化建设工作会议[J].中国卫生信息管理杂志，2012（3）.

[7]万永慧.医院信息化平台建设中的数据交换管理研究[J].科技展望，2016（33）.

[8]谭晶，路健，杨长.医院设备采购廉洁风险防控与信息化平台的建设研究[J].科技视界，2015（27）.

[9]王炯，夏宏斌.浅析数据挖掘技术在医院信息化平台建设中的应用策略[J].网络与信息，2010（6）.endprint