吻合器痔上黏膜环切术联合外痔切除术治疗混合痔的临床疗效

邹良旺,徐李娟,张伟,单云峰

(1.温州市龙湾区第一人民医院 外科,浙江 温州 325024;2.温州医科大学附属第一医院 消化内科,浙江 温州 325015;3.温州医科大学附属第一医院 肝胆外科,浙江 温州 325015)

.短 篇 论 著.

吻合器痔上黏膜环切术联合外痔切除术治疗混合痔的临床疗效

邹良旺1,徐李娟2,张伟1,单云峰3

(1.温州市龙湾区第一人民医院 外科,浙江 温州 325024;2.温州医科大学附属第一医院 消化内科,浙江 温州 325015;3.温州医科大学附属第一医院 肝胆外科,浙江 温州 325015)

目的:探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)联合外痔切除术治疗混合痔的临床疗效.方法:选择2013年10月至2016年4月温州市龙湾区第一人民医院收治的94例混合痔患者,其中治疗组46例,对照组48例;治疗组采用PPH联合外痔切除手术治疗,对照组采用传统的外剥内扎手术治疗;对比分析2组患者在手术时间、术中出血量、术后创面大出血、术后排便困难、术后留置尿管天数、术后肛门部疼痛评分、治疗总费用及出院后随访复发情况等方面的差异.结果:2组患者全部痊愈出院,虽然对照组在手术时间、术后留置尿管天数及治疗总费用方面优于治疗组(P<0.05),但在术中出血量、术后创面大出血、术后排便困难、术后肛门部疼痛评分及出院后随访复发情况等方面均劣于治疗组(P<0.05).结论:PPH联合外痔切除手术治疗混合痔的疗效及安全性高于传统的混合痔外剥内扎手术治疗方法.

吻合器痔上黏膜环切术;外剥内扎术;混合痔

混合痔是肛肠外科常见多发病之一,虽然传统的外剥内扎手术是其主要治疗方法,但自我国姚礼庆等[1]于2000年引进吻合器痔上黏膜环切术(pro-cedure for prolapsed and hemorihoids,PPH)以来,因其有着术后疼痛小、恢复快等优点,在国内得到了迅猛的发展.本研究通过对比分析94例温州市龙湾区第一人民医院收治确诊为混合痔(内痔部分为III度)患者的临床资料,探讨同期同主刀医师施行的PPH联合外痔切除手术与传统外剥内扎手术的优劣.现报告如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年10月至2016年4月温州市龙湾区第一人民医院收治的94例混合痔(内痔部分为III度)患者,其中治疗组46例,对照组48例;治疗组给予PPH联合外痔切除手术治疗,对照组给予传统的混合痔外剥内扎手术治疗.纳入标准:经临床问诊、查体及相关辅助检查等,符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南(2006版)》[2]中的诊断标准,确诊为混合痔(内痔部分为III度)患者.排除标准:合并严重凝血功能障碍、严重心肺等重要器官病变无法耐受手术者及合并直肠恶性肿瘤或癌肿直肠转移无法进行手术操作者.本研究经医院伦理委员会批准,所有患者均知情同意.2组患者性别、年龄构成、病程差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1.

表1 2组混合痔患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法:治疗组采用腰椎管内麻醉,取截石位,肛周、直肠下段及肛管予碘伏棉球充分消毒,铺巾后予手指或肛门扩张器扩肛,同时置入肛镜及肛门扩张器,取出肛门扩张器后,将肛镜与肛周皮肤缝扎固定;置入肛镜缝扎器,予普罗林缝线在齿状线上方4 cm及3 cm处分别作黏膜下荷包缝合;退出肛镜缝扎器,置入完全旋开尾翼的吻合器,将其头端伸入两荷包缝线上方,收紧缝线、打结;用勾线器将两荷包缝线分别从吻合器两侧孔引出肛门外钳夹,并向尾翼方向适度牵拉,使被缝合的黏膜及黏膜下组织进入吻合器头部的套管内;边牵引两荷包缝线边旋紧尾翼至红色指示针进入指示窗的绿色区域;保持吻合器头端刻度4 cm处位于肛缘附近,打开红色保险按钮,双手握住器械及其手柄击发,保持击发状态30 s后,缓慢旋开尾翼3/4圈,左右轻轻晃动、缓慢退出吻合器;置入肛镜缝扎器查看吻合口情况,必要时予3-0可吸收缝线缝扎止血;外痔明显处予以切除;留置肛管引流管一条(术毕4 h内拔除).对照组均采用骶管内麻醉加局部麻醉,取左侧卧位,肛周及肛管予碘伏棉球充分消毒,铺巾后予手指扩肛;予外痔部分"V"型切除至齿状线,用血管钳钳夹内痔基底部、"4号"丝线双重缝扎后,切除内、外痔团;创面充分止血,凡士林纱布填充引流.

1.2.2 资料收集:包括手术时间、术中出血量、术后创面大出血、术后排便困难、术后留置尿管天数、术后肛门部疼痛评分、治疗总费用及出院后随访复发情况等.术中出血量评估以创面渗血使用的小纱布数量估计,每条血染的小纱布相当于5 mL出血量.术后创面大出血定义为可引起出血患者心率加速、血压下降等血液循环稳定性改变,需要手术缝扎止血.术后肛门部疼痛采用综合疼痛测量尺监测其肛门部疼痛程度:1~3分为轻度疼痛,不需药物镇痛或仅使用非甾体类镇痛药;4~6分为中度疼痛且影响睡眠,需使用曲马多针镇痛;7~10分为重度疼痛,需立即注射哌替啶针镇痛.治疗总费用定义为住院期间产生的所有费用,主要包括术前检查费用、手术操作及耗材费、麻醉费、药费及治疗费等.随访复发情况至患者出院后2个月.

1.3 统计学处理方法 应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析.采用K-S检验对计量资料进行正态性检验,符合正态分布的资料采用t检验,以表示;非正态分布资料采用秩和检验,以M(P25,P75)表示.计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法.P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

治疗组手术时间为[40(35,45)]min,劣于对照组的[30(25.75,43.75)]min,差异有统计学意义(Z=-2.242,P=0.025).治疗组术中出血量为[15(10,16.25)]mL,明显优于对照组的[25(20,30)]mL,差异有统计学意义(Z=-4.699,P<0.001).治疗组有1例患者出现术后创面大出血,对照组有8例出现术后创面大出血,差异有统计学意义(χ2=4.148,P=0.042).治疗组有2例患者出现术后排便困难,对照组有10例出现术后排便困难,差异有统计学意义(χ2=4.348,P=0.037).治疗组有31例患者术后留置尿管,对照组有8例留置尿管,差异有统计学意义(Z=-3.376,P=0.001),见图1.治疗组术后疼痛评分总体均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001);同时46例治疗组患者中有37例术后72 h肛门部无疼痛感(占80.43%),见图2.治疗组治疗总费用[9 329(8 619.50,9 917.25)元]明显高于对照组治疗总费用[3 875(3 361.75,4 816.25)元],差异有统计学意义(Z=-5.698,P<0.001).2组患者在出院后2个月随访结果显示,治疗组患者无混合痔术后复发,优于对照组有6例患者混合痔术后复发,差异有统计学意义(P=0.027).

图1 2组患者术后留置尿管天数频数图

图2 2组患者术后不同时间疼痛评分频数图

3 讨论

传统的混合痔外剥内扎术(Milligan-Morgan术)始于1937年[3],由MILLIGAN和MORGAN基于"静脉曲张学说"共同创立治疗混合痔经典、有效的术式[4];该术式优点是手术方法简单,容易掌握,尤其适用于单发或者相互之间独立的混合痔,治疗效果好,术后复发率较低,费用低廉.但该术式亦存在破坏齿状线及部分肛垫组织的缺点,术后容易出现创面出血、疼痛明显,并常伴有肛门部明显水肿、创面愈合时间较长,术后患者精细排便的功能也常受到影响,甚至存在大便失禁等并发症;且该术式在处理的痔核中间也强调要保留适当的黏膜,否则术后肛门狭窄情况容易发生;同时该术式一次最多只能切除3个痔核,对环状混合痔不能一次治愈,需要分次手术[5-6].本研究中对照组采用传统外剥内扎术式治疗混合痔患者亦存在以下情况:手术创面大致术中出血量多达25(20,30)mL,术后结扎线便后脱落致大出血者有8例,术后创面愈合时间长致肛门部疼痛持续时间久(48例中有41例在术后72 h仍有肛门部疼痛),同时手术破坏了齿状线及部分肛垫组织引起术后排便困难者亦有10例.

PPH术式则是于1998年首次由LONGO[7]基于痔疮为肛垫下移学说[8]提出的,经过多年的发展与改进,现已被国际公认为手术治疗痔的标准术式之一[9].通过吻合器环形切除痔上直肠黏膜及黏膜下层组织,进而恢复肛管黏膜与肛门括约肌之间的解剖结构,使脱垂和下移的肛垫得以完整复位,从而消除患者肛门出血、疼痛或坠胀感等症状[5],并恢复肛垫的控便功能;同时手术还切断了直肠中、上动脉的分支,进而减少痔的血液供应,使痔核萎缩,不仅缩小了手术切除创面,也降低了术后创面出血的风险等[10];但由于饮食及作息习惯的改变且未及时就医,致使许多患者就诊时已是混合痔或内痔外痔并存,这给PPH的治疗提出了新挑战: 如何既发挥PPH治疗的优势,又能全面治愈疾病.故此,临床上出现了PPH改良术治疗痔疮;如PPH加硬化济注射术[11]、PPH加痔核部分切除术[12]、PPH联合外痔切除术[13]、PPH加外剥内扎术[14]、PPH加痔组织切除术[15]等.针对患者具体病情,采取相应的手术方法,是提高疗效、治愈疾病的前提.PPH联合外痔切除术是改良的PPH术式之一,即可完全发挥PPH手术的以上优势,又可完全消除肛门部残留的软组织团块而全面治愈疾病[16].本研究中治疗组即采用PPH联合外痔切除术式治疗混合痔患者,在术中出血量、术后创面大出血、术后排便困难及术后肛门部疼痛等方面均优于对照组,符合PPH术式的以上各项优点.

为充分体现出PPH联合外痔切除术的优势,其关键环节在于手术操作中对黏膜下荷包缝合技术的熟练掌握.通过本研究,笔者的体会如下:①荷包缝合的高度应距齿状线2.5~4.0 cm[8];过高会导致吻合口距齿状线过远,悬吊效果较差,痔核回缩不明显;而过低悬吊作用虽强,但术后出现的并发症较多,如疼痛、排便困难、狭窄等.本研究中46例治疗组患者仅2例因术前肛门周径偏小,术中荷包缝合高度偏低致术后出现排便困难情况.②荷包缝合的深度应在黏膜下层,并保持同一水平;缝合过浅在牵拉时容易引起黏膜的撕裂且影响悬吊效果;缝合过深会使肠壁肌层所损[9],同时很难收紧缝线将其固定在一个平面上而达不到悬吊的目的.③荷包缝合的密度,一般以6~8针为宜[14];进针次数过多,易造成黏膜下血肿或针眼出血,影响吻合效果;进针次数过少,缝合深浅很难控制;同时,前后2针缝合的间距不宜太宽(进针点应紧靠前针的出针点),以免吻合器切割不完整或不均匀.本研究中46例治疗组患者仅1例因术前内痔部分明显水肿致荷包缝合局部偏浅、偏密引起黏膜下血肿便后破溃出血.④荷包缝合的起止点一般建议先从3点位置起针沿距齿状线上方4 cm处黏膜下层均匀缝合一圈,再从9点位置起针沿距齿状线上方3 cm处黏膜下层均匀缝合第二圈;两荷包缝线对位牵引,能使切除的黏膜环更均匀且完整,有利于痔块的全部回缩.这是本研究中PPH术式操作最为关键的环节:分别从截石位肛门3点、9点位置(即直肠两侧壁)起针,不仅利于进针深度的把控和调整,也不会轻易受到直肠周围器官(如男性前列腺、女性阴道或子宫颈)及直肠后壁生理曲度的影响;同时,间隔1 cm的两平行荷包缝线及两侧面对位均匀牵拉更能保证所切除直肠黏膜环的宽度及其完整性和均匀性,这也是确保该手术取得良好临床疗效的成败所在.⑤置入吻合器头端,分别先结扎两荷包缝线(不宜结扎过紧而影响牵引),再用勾线器通过吻合器头部两侧孔引出两荷包缝线于肛门外钳夹,边适度牵引两荷包缝线边缓慢旋紧尾翼合拢吻合器头端,使该段直肠黏膜环均匀地进入吻合器头部套管内.本研究中46例治疗组患者术中均采用相对光滑和坚韧的2-0普罗林缝线作两荷包缝合,这不仅有利于荷包缝线打结松紧度的掌控,且有利于两荷包缝线间直肠黏膜环的均匀牵引,使得术中均能完整切除宽为2~3 cm的直肠黏膜环,保证了良好的手术效果.⑥女性患者击发前,需更换手套检查阴道后壁,以免因荷包缝合过深或牵引过度至阴道后壁嵌入吻合器被切除而引起术后直肠阴道瘘[10,17].本研究中治疗组12例女性患者术中吻合器击发前均探查其阴道后壁平整、无内嵌[18],术后均无出现直肠穿孔、直肠阴道瘘等严重并发症.

虽然,本研究中治疗组患者行PPH术式的手术操作范围比传统外剥内扎术式高,需采取腰麻、硬膜外或腰硬加等腰椎管内麻醉方式,以及术中采用的常州市康迪医用吻合器有限公司生产的一次性使用管型吻合器(型号KYGZB-33.5),都一定程度提高了治疗总费用及术后尿潴留的发生率等[16];但是,随着本研究的进展及手术医师技术的提升,很大程度上缩短了治疗组手术操作时间,同时可以进一步免除因长时间腰椎管内麻醉后尿潴留而留置尿管[19];同时,因着吻合器有着透明肛镜、缝钉数目多达32颗、头部更深更大容积等特性,使得术中荷包缝合更方便、止血效果更理想及能均匀地切除更多完整的痔上黏膜以确保有效的悬吊效果等益处,大大提高了手术治疗混合痔患者的临床疗效及安全性,出院后随访发现治疗组患者无一例存在混合痔术后复发情况.

综上所述,PPH联合外痔切除手术是一种比传统外剥内扎手术疗效更显著、安全性更高的治疗混合痔的方法.

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(本文编辑:贾建敏)

The clinical curative effect of PPH combined haemorrhoidectomy in the treatment of mixed hemorrhoids

ZOU Liangwang1, XU Lijuan2, ZHANG Wei1, SHAN Yunfeng3.
1.Department of Surgery, Wenzhou Longwan First People's Hospital, Wenzhou, 325024; 2.Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 3.Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To explore the clinical curative effect of patients with mixed hemorrhoids who underwent the surgical treatment of procedure for prolapsed and hemorihoids (PPH) combined haemorrhoidectomy.Methods:Ninety-four patients with mixed hemorrhoid from Wenzhou Longwan First People's Hospital in October 2013 to April 2016 were included. All of the 94 patients with mixed hemorrhoid were divided into treatment group (46 cases) and control group (48 cases). The treatment group underwent PPH combined haemorrhoidectomy, while the control group underwent Milligan-Morgan. Then the operation duration, intraoperative blood loss,postoperative wound bleeding, postoperative defecate difficulty, postoperative days of indwelling a urinary catheter, the postoperative pain scores of the anus, hospitalization cost and the follow-up of relapse, etc. were compared between two groups.Results:Two groups of patients all were discharged from hospital. Although in the operation time, postoperative days of indwelling a urinary catheter and hospitalization cost of treatment group were inferior to that in control group (P<0.05), but the intraoperative blood loss, postoperative wound bleeding, postoperative defecate difficulty, the postoperative pain scores of the anus and the follow-up of relapse, etc. of treatment group were superior to that in control group (P<0.05).Conclusion:The clinical effect and security of PPH combined haemorrhoidectomy is more higher than that of conventional surgical treatment in mixed hemorrhoids.

procedure for prolapsed and hemorihoids; Milligan-Morgan; hemorrhoids

R657.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.013

2016-11-15

邹良旺(1983-),男,浙江温州人,主治医师.