右美托咪定在小儿气管异物取出术中的应用安全性评价

黄葱葱,徐风燕,吴碧云,李军

(温州医科大学附属第二医院 麻醉科,浙江 温州 325027)

右美托咪定在小儿气管异物取出术中的应用安全性评价

黄葱葱,徐风燕,吴碧云,李军

(温州医科大学附属第二医院 麻醉科,浙江 温州 325027)

目的:系统评价右美托咪定在小儿气道异物取出术中应用的安全性.方法:计算机检索Cochrane图书馆、MEDLINE、CNKI、VIP及CBM(从建库至2016年3月),收集所有右美托咪定在小儿气管异物取出术中应用的随机对照试验(RCT),使用Cochrane系统评价方法进行质量评价,并采用RevMan 5.0软件进行Meta分析.结果:共纳入4个RCT,包括227例患者.Meta分析结果显示:①右美托咪定与其他组比较能明显减少呛咳发生率(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05);②右美托咪定与其他组比较能明显降低气道痉挛发生率(OR=0.21,95%CI:0.05~0.86,P<0.05);③右美托咪定与其他组比较屏气发生率差异无统计学意义(OR=0.50,95%CI:0.22~1.14,P>0.05);④右美托咪定与其他组比较能明显降低低氧血症发生率(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05).结论:右美托咪定能有效减少小儿气管异物取出术中的呼吸系统不良事件(呛咳、气道痉挛、屏气及低氧血症)发生率.但限于纳入研究方法学质量上的局限性,本系统评价结果尚需更多高质量的RCT进一步验证.

右美托咪定;小儿;支气管镜;随机对照试验;Meta分析

小儿气道异物是常见且极具凶险的急症,好发于1~3岁小儿[1-2],早期行支气管镜下异物取出术可明显降低并发症发生率和病死率[3].该手术对围术期麻醉水平要求高,其麻醉方案的选择,目前仍存在一定的争议[4].右美托咪定是一种新型的选择性A2肾上腺素能受体激动剂,具有镇痛、镇静、止涎等作用,对呼吸几无抑制,近几年在临床麻醉各领域中广泛应用[5-6].本研究系统评价右美托咪定在小儿支气管镜手术中应用的安全性.

1 资料和方法

1.1 纳入标准 研究类型:随机对照试验(randomized controlled trials,RCT),语种限中英文;研究对象:小儿气道异物患儿,年龄<14岁;干预措施:右美托咪定与其他药物及0.9%氯化钠溶液的比较;测量指标:围术期呛咳、气道痉挛(包括喉痉挛和支气管痉挛)、屏气(呼吸暂停大于10 s)及低氧血症(血氧饱和度低于90%)等不良事件发生率.

1.2 排除标准 非随机、未采用对照比较的观察性研究,未公布或试验数据未公认的资料.

1.3 检索策略 以dexmedetomidine、pediatric、bronchoscopy、randomized controlled trials等检索词检索Cochrane图书馆、MEDLINE;以右美托咪定、小儿、支气管镜检、随机对照试验等检索VIP、CNKI、CBM(均从建库到2016年3月).同时采用自由词、主题词等进行检索,并追踪所获文献的参考文献.

1.4 质量评价 由2名评价者独立选择试验、提取资料及行交叉核对,若出现分歧则征求第三方意见.纳入文献的质量评价参考Cochrane评价员手册5.0版指南[7]进行,对随机方法、盲法、退出或失访、分配隐藏、意向性分析及基线情况6项进行综合评价.将文献质量分为A、B、C 3个等级.A级:6条标准均完全符合;B级:其中1条或多条标准部分符合;C级:其中1条或多条标准完全不符合.

1.5 统计学处理方法 采用RevMan 5.0软件进行统计分析.计数资料OR及其95%CI为效应量.采用卡方检验评价研究间的异质性,P≤0.1,I2≥50%认为存在统计学异质性,分析异质性来源,采用敏感性分析或亚组分析处理.如统计学异质性无法消除,但临床角度上看可以进行合并者,使用随机效应模型合并结果.若研究无异质性,采用固定效应模型进行合并结果.

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检出相关文献102篇,通过阅读文题、摘要排除重复文献后,纳入10篇文献,进一步阅读全文,最后纳入4个RCT.

2.2 纳入研究特征 共纳入4个研究,均来自中国,共227例患儿,见表1.

2.3 纳入研究质量评价 纳入的4篇文献中:1篇[10]文献正确描述了随机序列的产生,3篇[8-9,11]文献仅提及随机;1篇[10]文献采用了双盲,3篇[8-9,11]未提及盲法;1篇文献[10]正确应用了分配隐藏,3篇[8-9,11]未使用分配隐藏;4篇文献[8-9,11]均详细描述了各组基线情况,具可比性.质量分级1篇为A级[10],3篇为C级[8-9,11].详见表2.

表1 纳入研究特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 呛咳发生率:3个RCT[9-11]比较了围术期呛咳发生率,各研究间无统计学异质性,按固定效应模型进行合并,结果显示使用右美托咪定后咳嗽发生率明显下降,差异有统计学意义(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05).见图1.

2.4.2 气道痉挛发生率:3个RCT[8-9,11]比较了围术期气道痉挛发生率,各研究间无统计学异质性,按固定效应模型进行合并,结果显示使用右美托咪定后气道痉挛发生率明显下降,差异有统计学意义(OR=0.21,95%CI:0.05~0.86,P<0.05).见图2.

2.4.3 屏气发生率:4个RCT[8-11]比较了围术期屏气发生率,各研究间无统计学异质性,按固定效应模型进行合并,结果显示使用右美托咪定与其他比较气道痉挛发生率差异无统计学意义(OR=0.50,95%CI:0.22~1.14,P>0.05).见图3.

2.4.4 低氧血症发生率:4个RCT[8-11]比较了围术期低氧血症发生率,各研究间无统计学异质性,按固定效应模型进行合并,结果显示使用右美托咪定与其他比较低氧血症发生率明显下降,差异有统计学意义(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05).见图4.

3 讨论

小儿支气管镜手术是治疗小儿气道异物的主要外科手段,需要在不插管全麻下进行,要求较深的麻醉,且和外科医师共用气道,围术期易发生低氧血症、屏气、呛咳、喉痉挛、二氧化碳潴留、肺部感染等并发症.

图1 右美托咪定组与其他组呛咳发生率比较

图2 右美托咪定组与其他组气道痉挛发生率比较

图3 右美托咪定组与其他组屏气发生率比较

图4 右美托咪定组与其他组低氧血症发生率比较

麻醉期间采用何种呼吸管理模式,以及麻醉药物的使用如何进行选择,目前仍存在争议.显然控制呼吸在避免围术期喉痉挛的发生率上更具有优势,但未见证据显示保留自主呼吸全麻或者控制呼吸全麻对其更为有利[12].相反,保留自主呼吸可以维持更好的通气血流比值,进行更有效的肺通气[13],还可避免由高频通气或控制呼吸带来的不必要的气压伤.文献[14]提示,自主呼吸下更有利于判断气道异物堵塞是否完全解除,同时还可避免异物进入更远端的细支气管.临床上,吸入麻醉药物无论在保留自主呼吸的全麻诱导或维持中均具有很好的操控性和稳定性,但存在不足-污染环境;氯胺酮因其引起呼吸道分泌物增多受到限制;瑞芬太尼联合异丙酚进行的全凭静脉麻醉亦对患儿有明显的呼吸抑制.盐酸右旋美托咪啶作为一种新型的选择性A2肾上腺素能受体激动剂,其受体亲和性为A2:A1=1 620:1,作用于脑干蓝斑,分布半衰期为5 min,消除半衰期为2.3 h,独具镇痛、镇静、止涎,抑制交感活性,但不抑制呼吸的等特性,即便是血浆浓度高达治疗剂量的15倍[15],也不影响呼吸频率和血氧饱和度,是小儿支气管镜手术中理想的静脉麻醉辅助药物.

右美托咪定于2000年在美国上市,2008年经FDA批准用于非插管患者围术期镇静,2009年在国内上市,短短几年时间,已在国内各麻醉领域广泛推广使用.2012年中华医学会麻醉专家指南拟定了右美托咪定临床应用指导意见,提出在小儿麻醉中推荐剂量为静脉负荷量0.3~1 μg/kg(15 min),维持量0.2~0.7 μg/(kg.h).本研究中,右美托咪定负荷剂量为0.8~4 μg/kg,维持剂量为0.3~2 μg/(kg.h),虽明显大于国内推荐剂量,但专家意见解读提示具体剂量仍可视具体情况而定.本研究最后纳入了4个RCT,所有研究中右美托咪定组均保留了自主呼吸.1个研究对照组实施了控制呼吸,结果显示使用右美托咪定组不仅保留了自主呼吸,且围术期气道痉挛发生率稍低于控制呼吸组(1/40 vs 4/40),但差异无统计学意义.2个研究比较了右美托咪定与瑞芬太尼,1个研究比较了右美托咪定术前给药与0.9%氯化钠溶液,结果显示使用右美托咪定后,呼吸系统不良事件发生率明显下降.

本系统评价共纳入4个RCT共227例患儿,仅1个RCT正确采用了随机方法,1个RCT实施了双盲,1个RCT正确使用了分配隐藏,存在一定局限性,有发生实施偏倚、测量性偏倚、选择性偏倚等的可能性.各纳入文献中用药剂量、具体方法有所不同,因纳入文献资料较少,本系统评价未针对其进行亚组分析.总之,右美托咪定在小儿支气管镜术的麻醉中应用是否更为合理,更安全,有待进一步开展更多更高质量的大样本随机对照试验.

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(本文编辑:赵翠翠)

Safety evaluation of dexmedetomidine in the pediatric patients undergoing removal of airway foreign body

HUANG Congcong, XU Fengyan, WU Biyun, LI Jun.
Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University , Wenzhou, 325027

Objective:To evaluate the safety of dexmedetomidine on pediatric patients undergoing removal of airway foreign body.Methods:Randomized controlled trials (RCTs) about the pediatric patients undergoning removal of airway foreign body receiving intravenous infusion of dexmedetomidine were searched in The Cochrane Library, Medline, CNKI, VIP, CBM up to March 2016. The methodological quality of the included literatures were evaluated, and meta-analyses were performed with The Cochrane Collaboration's RevMan 5.0 software.Results:A total of 4 RCTs involving 227 pediatric patients were included. The results of meta-analyses showed: ①Dexmedetomidine significantly reduced the coughing ratio (OR=0.44, 95%CI: 0.21-0.92, P<0.05); ②Dexmedetomidine significantly reduced the airway-spasm ratio (OR=0.21, 95%CI: 0.05-0.86,P<0.05); ③Dexmedetomidine did not significantly reduce the breath holding ratio (OR=0.50, 95%CI: 0.22-1.14, P>0.05); ④Dexmedetomidine significantly reduced the airway-spasm ratio (OR=0.44, 95%CI: 0.21-0.92,P<0.05).Conclusion:Dexmedetomidine is a safe anesthestic for airway foreign body removal in children from general anesthesia, decreasing the perioperative respiratory adverse events (coughing, airway-spasm, hypoxemia). However, because of the limited quality of the included researchs, further verification with more high quality RCTs are needed.

dexmedetomidine; paediatric; bronchoscopy; randomized controlled trial; meta-analysis

N945.16

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.012

2017-02-21

浙江省医药卫生平台骨干人才项目(2012ZDA036).

黄葱葱(1983-),女,浙江温州人,住院医师,硕士.