31例乳腺乳头状癌的临床病理特征及治疗

蔡仕彬,潘颖,毛卫波,张敏,陈述政

(丽水市中心医院,浙江 丽水 323000,1.乳腺外科;2.病理科)

31例乳腺乳头状癌的临床病理特征及治疗

蔡仕彬1,潘颖1,毛卫波2,张敏2,陈述政1

(丽水市中心医院,浙江 丽水 323000,1.乳腺外科;2.病理科)

目的:探讨乳腺乳头状癌的临床及病理特征、治疗方式及预后.方法:分析2010年8月至2016年12月丽水市中心医院收治的31例乳腺乳头状癌病例的临床资料.所有病例均行HE染色及免疫组织化学染色病理检查,同时采用荧光原位杂交(FISH)行HER2基因检测.结果:乳腺乳头状癌的发病率占同时期乳腺癌的2.71%,多以发现乳房无痛性肿块或乳头血性溢液为首诊表现.9例患者行乳腺癌改良根治术,18例患者行单纯乳房切除+前哨淋巴结活检术;1例患者行保乳手术+前哨淋巴结活检术,术后7例接受辅助化疗,2例接受放疗,全部病例均接受内分泌治疗.25例患者腋窝淋巴结阴性.31例患者均表达雌激素受体或孕激素受体,人表皮生长因子受体表达阴性者29例.随访时间6~80个月,1例患者全身骨显像显示腰椎骨转移,其余患者均无病生存,生活质量良好.结论:乳腺乳头状癌的治疗及预后与其病理类型密切相关.导管内乳头状癌、包被性乳头状癌及实性乳头状癌预后较好,可按照原位癌治疗原则处理.

乳腺乳头状癌;导管内乳头状癌;包被性乳头状癌;实性乳头状癌;病理学,临床

乳腺乳头状癌是一组以乳头状生长和具有纤维血管轴心为特征的乳腺恶性上皮性肿瘤,广义上包含了导管内乳头状瘤伴导管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)、导管内乳头状癌、包被性乳头状癌、实性乳头状癌及浸润性乳头状癌,其发病率低,生物学特征及治疗预后均有别于其他类型的乳腺癌[1].本研究旨在探讨31例乳腺乳头状癌患者的临床特征、病理特点、治疗方式及预后情况,现报告如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取丽水市中心医院2010年8月至2016年12月收治的乳腺乳头状癌患者31例,均为女性,年龄30~77岁,平均(57±13)岁;绝经前9例,绝经后22例.8例(占25.8%)患者以乳头血性溢液为首诊表现;23例(占74.2%)患者以触及乳房无痛性肿块或超声检查发现肿块为首诊表现,其中43.5%患者乳腺肿块位于中央区,47.8%患者肿块位于外上象限,见表1.入选标准:接受治疗,病理诊断为导管内乳头状瘤伴DCIS、导管内乳头状癌、包被性乳头状癌或伴浸润、实性乳头状癌或伴浸润、浸润性乳头状癌.排除标准:排除病理诊断为DCIS、浸润性导管癌或小叶癌等非乳头状癌.本研究均取得患者知情同意,并通过本院伦理委员会审查.

1.2 方法 所有病例均行4 μm厚切片、HE染色、免疫组织化学染色,其中HER2除做免疫组织化学染色外同时做荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization,FISH)检测.所有病例的结果均经2位经验丰富的副主任诊断医师阅片确认.诊断标准采用2012年WHO乳腺肿瘤分类[2].淋巴结诊断标准:淋巴结转移癌灶≤0.2 mm为孤立肿瘤细胞,>0.2 mm但≤2 mm为微转移,>2 mm为宏转移.

1.2.1 免疫组织化学法:采用EnVision二步法染色,具体步骤如下:①石蜡切片脱蜡和水化后,用PBS(pH 7.2~7.4)冲洗3次,每次3 min.②根据每种抗体要求,对组织进行相应的修复.③每张切片加1滴3% H2O2,室温下孵育10 min,以阻断内源性过氧化物酶.PBS冲洗3次,每次3 min.④加一抗,37 ℃内孵育30 min.⑤PBS冲洗3次,每次5 min.⑥加EnVision二步通用型二抗,37 ℃孵育20 min.⑦PBS冲洗3次,每次3 min.⑧加DAB显色液,显微镜下控制显色.⑨纯水冲洗,苏木素复染,纯水冲洗返蓝.所有一抗、二抗及DAB显色试剂盒均来自丹麦DAKO公司.

1.2.2 FISH法:石蜡标本厚4 μm.切片,常规脱蜡、蛋白酶消化处理后,将10 μL变性的DNA探针混合物与样本杂交,37 ℃湿盒中孵育14~18 h,洗涤封片后荧光显微镜下观察.HER2探针杂交荧光信号为红色,17号染色体着丝粒(CERP17)信号为绿色,计数并计算两者比值(HER2/CEP17).判断标准[3]:HER2/CEP17<2.0,且平均HER2拷贝数/细胞<4.0,为HER2阴性;HER2/CEP17<2.0,且平均HER2拷贝数/细胞<6.0,但≥4.0时,则HER2结果不确定;HER2/CEP17≥2,或HER2/CEP17<2.0而HER2拷贝数/细胞≥6.0,为HER2阳性.

表1 31例乳腺乳头状癌患者临床资料分析[ n(%)]

2 结果

本院2010年8月至2016年12月共收治乳腺癌患者1142例,含乳腺乳头状癌患者31例,占同期乳腺癌病例的2.71%.其中导管内乳头状瘤伴DCIS 1例,导管内乳头状癌3例,包被性乳头状癌5例,包被性乳头状癌伴浸润1例,实性乳头状癌11例,实性乳头状癌伴浸润7例,浸润性乳头状癌3例(见图1).腋窝淋巴结评价结果显示,3例腋窝淋巴结阳性,其中1例为微转移;3例患者未行腋窝淋巴结评估,其余25例(占80.6%)患者均无腋窝淋巴结转移.免疫组织化学结果显示,31例乳头状癌患者均表达ER,30例表达PR;29例患者的HER2表达阴性;Ki-67表达量为18.3%±19.6%.见表1.

9例患者行乳腺癌改良根治术,18例患者行单纯乳房切除+前哨淋巴结活检术;1例患者行保留乳房的乳癌根治术+前哨淋巴结活检术+放疗;1例患者行单纯乳房切除术;1例患者行局部扩大切除术+放疗;1例患者由于年龄大,基础条件差,经粗针穿刺明确诊断后拒绝行手术治疗,接受来曲唑治疗.术后7例患者接受辅助化疗,其中3例为FEC-T方案(氟脲苷+表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛),3例为AC或EC方案(吡柔比星或表柔比星+环磷酰胺),1例为FAC方案(氟脲苷+吡柔比星+环磷酰胺).所有患者均接受来曲唑或他莫昔芬的内分泌治疗.

1例患者失访.随访时间为6~80个月,中位随访时间为33个月,1例患者因自身原因拒绝手术治疗,确诊7个月后全身骨显像显示腰椎骨转移,其余患者均无病生存,生活质量良好.

图1 乳腺乳头状癌病理图片(HE,X100)

3 讨论

依据2012年版WHO乳腺肿瘤分类[2],乳腺乳头状癌的病理学分为导管内乳头状瘤伴非典型导管增生或DCIS、导管内乳头状癌、包被性乳头状癌或伴浸润、实性乳头状癌或伴浸润.浸润性乳头状癌则被划分为浸润性癌的特殊亚型.

乳头状癌比较少见,其发病率在乳腺癌中为0.5%~2.0%[4-5],不同亚型的发病概率难以判断.绝经后的中老年妇女多见,通常表现为血性乳头溢液及异常肿块.本组临床资料中,发病率占同期乳腺癌的2.71%,高于既往报道,超过50岁的中老年女性占70.9%,符合其发病特点.8例患者表现为血性乳头溢液,这些患者病理多为导管内乳头状癌、包被性乳头状癌或实性乳头状癌,其中包被性乳头状癌临床上多可扪及异常肿块,大小从数厘米到10厘米不等;23例患者表现为乳房异常肿块,部分肿块临床查体可触及,乳腺高频超声及弹性成像有助于早期发现乳房肿块.

导管内乳头状瘤可伴有非典型导管增生或DCIS,其特征是乳头状瘤局部存在形态和结构类似低级别导管内癌的单形性细胞团.2012年WHO工作组[2]推荐将大小/范围作为诊断标准,受累范围<3 mm诊断为乳头状瘤伴非典型导管增生;非典型上皮病灶范围≥3 mm诊断为乳头状瘤伴DCIS,当增生的不典型细胞显示为中高级别特点时,诊断乳头状瘤内DCIS不需要考虑病变的大小.

导管内乳头状癌需与导管内乳头状瘤伴DCIS鉴别.导管内乳头状癌直接起源于原位、恶性乳头状病变,看不到良性乳头状瘤向恶性上皮的转化[6].在导管内乳头状癌中,纤细、分枝状的纤维血管轴被覆单一型肿瘤上皮细胞,肿瘤细胞通常显示低中级核特征,乳头间及上皮增生灶内缺少肌上皮细胞,导管周围存在肌上皮细胞.包被性乳头状癌是乳头状癌的变异型,由低中级核肿瘤上皮细胞被覆的纤维血管轴完全包裹在纤维包膜内.多数病例的病变周围及乳头内均缺乏肌上皮细胞,提示包被性乳头状癌可能是一种最大限度的浸润癌,或者是一种低级别、惰性浸润癌,而不是原位性病变[7].实际临床病理工作中,判断是否伴有浸润癌存在较大困难.显著浸润性癌的诊断,需要肿瘤性上皮细胞成分侵犯纤维性包膜外.实性乳头状癌是一种特殊类型的乳头状癌,2012年WHO[2]首次将该类型乳头状癌作为独立亚型,以致密排列、膨胀性生长、富于细胞的结节为特征,结节边缘光滑或呈"地图样",结节内纤维血管轴纤细、不明显,常伴有神经内分泌分化[8].精确区分原位与伴浸润较困难,如果浸润灶不明显,应视为原位癌,然而如果呈"地图样、锯齿状"边缘,并且缺乏肌上皮细胞,应视为实性乳头状癌伴浸润[9].当并存普通型浸润癌,应按照其特征进行分类.浸润性乳头状癌是一种浸润性成分主要(>90%)呈乳头状形态的浸润性腺癌,需与包被性乳头状癌或实性乳头状癌伴非乳头状浸润性癌鉴别.真正的浸润性乳头状癌十分少见,其组织病理学特征缺乏系统描述.目前通常认为恶性肿瘤细胞紧密排列在纤维血管轴心周围,形成乳头状结构,构成浸润性癌的主要成分[10].

导管内乳头状癌的预后和预测因素与普通的DCIS相同.包被性乳腺癌的分期存在争议,如果伴有普通浸润性癌,应按照浸润癌的大小分期;在缺乏普通浸润性癌的情况下,2012年WHO工作组的共识[2]是将包被性乳头状癌分期为原位癌,以避免过度治疗.在诊断实性乳头状癌的临床病理工作中,对浸润的判断存在疑惑时,实性乳头状癌应视为一种原位癌,少数没有浸润的病例也可发生转移.当并存普通浸润性癌时,浸润癌的分级分期决定预后.本组病例中,3例存在淋巴结阳性的患者其术后病理均为浸润性乳头状癌,其他类型的乳头状癌未见淋巴结转移,结果显示导管内乳头状癌、包被性乳头状癌及实性乳头状癌淋巴结转移率低.浸润性乳头状癌,其预后根据浸润性癌成分的含量和病理类型及组织学分级的不同而有所差异.乳腺乳头状癌首选手术切除,前哨淋巴结定位活检评估腋窝淋巴结状态,淋巴结阳性者行腋窝淋巴结清扫术,本研究提示单纯乳房切除或者肿块局部扩大切除+腋窝前哨淋巴结定位活检也许是更好的选择.乳头状癌激素受体表达均匀阳性或不均匀阳性,本组病例均高表达ER和PR,术后予内分泌治疗可抑制肿瘤复发,获得长期无病生存.31例患者除1例失访外,其余均有效随访,中位随访33个月,提示预后良好.

目前乳腺乳头状癌的鉴别诊断较困难,不同病变之间的组织学特点仍有相似之处,特别是粗针穿刺或细针穿刺活检难以对该病作出准确的诊断,手术切除活检仍是主要的明确诊断方式.

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(本文编辑:贾建敏)

Clinicopathological characteristics and therapy of 31 cases of papillary carcinoma of the breast

CAI Shibin1, PAN Yin1, MAO Weibo2, ZHANG Min2, CHEN Shuzheng1.
1.Department of Breast Surgery, Lishui Central Hospital, Lishui, 323000; 2.Department of Pathology, Lishui Central Hospital, Lishui, 323000

Objective:To investigate the clinical and pathological characteristic, therapy method and prognosis in papillary carcinoma of the breast.Methods:The clinical data of 31 cases of patients with breast papillary carcinoma admitted to Lishui Central Hospital from August 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. All cases were performed hematoxylin-eosin (HE) staining and immunohistochemical staining pathologic examination. And the expression of human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) gene amplification was detected by fluorescence in situ hybridization.Results:The morbidity of breast papillary carcinoma accounted for 2.71% of breast cancer at the same period, and in most cases painless bony mass in breast or papilla hemorrhagic discharge was discovered in initial diagnosis. Nine patients were undergone modified radical mastectomy, 18 cases were undergone total mastectomy plus sentinel lymph node biopsy (SLNB), and 1 case was undergone breast-conserving radical operation of mastocarcinoma and SLNB. After the operation, 7 cases

adjuvant chemotherapy, 2 cases received radiotherapy and all patients were undergone endocrine therapy. 25 cases had negative result in axillary lymph nodes. 31 cases expressed estrogen receptor or progesterone receptor and 29 cases had negative result in the expression of HER2. The follow-up time was 6 to 80 months, 1 case showed lumbar vertebra metastases in whole-body bone scanning. Other patients had disease free survival and had good living quality.Conclusion:The treatment and prognosis of breast papillary carcinoma are closely related to the pathological pattern. Intraductal papillary carcinoma, encapsulated papillary carcinoma and solid papillary carcinoma have good prognosis and can be dealt with in accordance with the therapeutic principle of carcinoma in situ.

papillary breast carcinoma; intraductal papillary carcinoma; encapsulasted papillary caricinoma;solid papillary carcinoma; pathology, clinical

R655.8

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.015

2017-02-20

丽水市简易招标科技项目(2010JYZB23).

蔡仕彬(1989-),男,浙江丽水人,住院医师,硕士.

陈述政,主任医师,Email:dr.susan@163.com.