含梭形细胞的鼻咽部低级别乳头状腺癌1例

陈 艳，刘益飞，张振新

含梭形细胞的鼻咽部低级别乳头状腺癌1例

陈 艳1，刘益飞2，张振新1

鼻咽部肿瘤；乳头状腺癌；免疫表型；病例报道

患者女性，46岁，因咽部异物感2年余，似有异物堵塞，伴咳嗽咳痰，痰中带血丝就诊于南通大学附属医院。经鼻内镜检查：鼻中隔后端见一大小0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm类圆形息肉样新生物，带蒂，色灰红，表面光滑，质软。体检：浅表淋巴结无肿大，甲状腺正常。X线胸片示双肺无异常；甲状腺+颈部淋巴结B超无异常。临床诊断：咽部肿物。经鼻内镜下行鼻咽部肿瘤切除术，切除物送病理检查。

病理检查眼观：灰红色，质软，组织大小0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm，碎组织大小1 cm×1 cm×0.5 cm。镜检：肿瘤由呈囊样或管状的腺体(图1)和树状分支的乳头状小叶(图2)构成，乳头和腺腔表面见单层柱状或假复层柱状上皮细胞，乳头中央见纤维血管轴心，部分轴心玻璃样变或黏液样变，可见梭形细胞，呈束状排列，与乳头状结构相互交错(图3)。瘤细胞核圆形、卵圆形，形态较一致，温和，可见核重叠，部分核呈空泡状，可见小核仁，胞质少，呈嗜酸性，可见鼻咽部黏膜被覆柱状上皮和肿瘤细胞移行(图4)，未见砂砾体，无明显异型性及核分裂象，未见坏死。肿瘤无包膜，未见周围淋巴管、血管及神经浸润。免疫表型：肿瘤细胞表达CK(AE1/AE3)、CK7(图5)、TTF-1(图6)，Ki-67增殖指数约5%，不表达S-100、PE10、CK5/6、CK20、p63、α-SMA及TG。

病理诊断：(鼻咽部)乳头状腺癌。术后随访24个月，未见肿瘤复发和转移。

讨论根据对鼻咽部腺癌的定义，将其分为两型：(1)普通型或发生于被覆上皮型；(2)涎腺型或发生于黏膜下固有小涎腺型，两者具有不同的形态学特征及临床表现。又根据组织结构特征和癌细胞的间变程度，普通型腺癌可分为低度恶性和高度恶性两类，涎腺型腺癌分为腺样囊性癌、黏液表皮样癌、腺泡细胞癌等[1]。很多鼻咽部低级别乳头状腺癌(low grade nasopharyngeal papillary adenocarcinoma, LGNPPA)病例中被发现有肿瘤细胞和正常上皮移行[2]，因此推断出LGNPPA来源于被覆上皮，属于鼻咽部原发性腺癌中的普通型。

LGNPPA呈低度恶性，极为少见，发病率仅占鼻咽部恶性肿瘤的0.38%～0.48%[3]。Wenig等[4]于1988年报道9例以后，相继有个案报道。2005年，Carrizo等[5]报道了2例儿童LGNPPA，免疫组化染色以TTF-1强阳性，CK7、CK19阳性为特征，因其具有与甲状腺乳头状腺癌极为相似的组织和形态学特征，将其命名为鼻咽部低级别甲状腺乳头状腺癌。文献已报道的患者中，发病年龄在9～68岁(中位年龄36岁)，主要发生于中青年人，无明显性别差异。多表现为单个发生于鼻咽顶部、侧壁，鼻中隔后端的带蒂，息肉状、类圆形或乳头状肿物；呈外生性生长，偶可表现为黏膜下肿物[6-7]。

鉴别诊断：LGNPPA具有丰富的乳头状结构，部分含梭形细胞成分。但具有特征的免疫染色特征[8]。因此，应进行如下鉴别诊断。(1)转移性甲状腺乳头状腺癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)：两者具有相似的形态学特征，均具有围绕纤维血管轴心的乳头状结构，TTF-1阳性并无特异性。而鼻咽部转移性PTC行甲状腺检查应有原发病灶，且免疫组化染色TG阳性，文献报道有60%～70%PTC伴有BRAF基因突变[9]；LGNPPA甲状腺检查往往无异常，TG染色阴性，目前未发现有BRAF基因突变。因此，可行鉴别。(2)鼻咽部多形性低度恶性腺癌：多形性低度恶性腺癌(polymorphous low-grade adenocarcinoma, PLGA)多发生于口腔内的小涎腺，尤其是味蕾，但也有报道发生在鼻腔、鼻窦、鼻咽部及鼻中隔[10]；细胞学均一，组织学温和，细胞组织结构多样，呈多形性生长，可表现为管样、腺体样囊样、乳头状或单细胞呈条索状排列；具有侵袭性表型，可侵犯周围神经[11]。因发生于鼻咽部的PLGA也可富含乳头状结构及腺体，且免疫组化标记vimentin及CKpan均阳性，应与LGNPPA加以鉴别。LGNPPA通常表达TTF-1，不表达S-100，而PLGA往往不表达TTF-1，S-100呈阳性染色，两者可鉴别。(3)具有乳头结构的双相滑膜肉瘤(biphasic synovial sarcoma, SS)：SS多发生于大关节周围，也可发生于头颈部，因其组织学特征及免疫染色与含梭形细胞成分的LGNPPA具有相似之处，应予鉴别。SS细胞密集，以梭形细胞为主，有时可见乳头状结构形成，低分化者细胞呈圆形，但可见明显的有丝分裂象。免疫组化标记TTF-1阴性。因此，可根据原发部位，TTF-1染色是否阳性，是否有明显核分裂象等可资鉴别[12]。(4)鼻咽部腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)：发生于鼻腔、鼻窦、鼻咽部及鼻中隔的ACC均有报道。癌细胞呈绳索状排列，互相吻合，围成许多大小不等之圆形或卵圆形腔隙，呈筛孔状，中间有黏液。免疫组化标记EMA、S-100、p63和CK阳性，TTF-1阴性。可有复发和远处转移[13]。根据不同的组织学及免疫组化染色特征可鉴别ACC及LGNPPA。(5)发生于鼻咽部其他类型的腺癌：包括鼻咽部原发性腺癌及鼻咽部转移性腺癌。原发于鼻咽部腺癌还包括鼻咽肠型腺癌、黏液表皮样癌、腺泡细胞癌及上皮-肌上皮癌[1]；但他们均与LGNPPA具有不同的组织形态学特征，可资鉴别。而鼻咽部转移性腺癌实属罕见，但也应注意加以鉴别，包括曾经报道过的肺癌及乳腺癌鼻咽部转移[14]，转移性癌通常有原发病灶，容易区别。

①②③④⑤⑥

图1囊样或管状的腺体图2肿瘤呈乳头状结构，乳头表面被覆单层或假覆层柱状上皮细胞图3部分肿瘤细胞梭形，呈束状排列，与乳头状结构相互穿插图4可见肿瘤细胞与正常被覆柱状上皮移行图5肿瘤细胞CK7胞质阳性，EnVision两步法图6肿瘤细胞TTF-1胞核阳性，EnVision两步法

LGNPPA生长缓慢，具有惰性生物学行为，暂未发现转移倾向。瘤体完整切除后，患者预后良好。手术入路可根据瘤体大小及部位选择，体积较小者可直接鼻内镜下完整切除，患者创伤小，恢复快。较大者或发生部位不易显露者，可考虑行开放性手术以确保肿瘤完整切除达到外科安全边缘。有病例术后辅以局部放疗，但其是否能真正提高疗效并无确切说法[7]。随访病例4个月～15年不等，均未见复发及转移。此外，明确LGNPPA诊断极其重要，以免误诊，造成患者不必要的创伤。

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1001-7399(2017)10-1179-02

时间：2017-10-23 13:30 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.036.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.036

接受日期：2017-09-06

1南通大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科，南通 226000

2南通大学附属医院病理科，南通 226000

陈 艳，女，硕士，医师。E-mail：m15616324746@163.com

张振新，男，主任医师，通讯作者。E-mail: zhangzhenxinent@ntu.edu.cn