肺部NK/T细胞淋巴瘤3例临床病理分析

肖 璇，王 聪，张智弘

肺部NK/T细胞淋巴瘤3例临床病理分析

肖 璇，王 聪，张智弘

目的探讨肺部NK/T细胞淋巴瘤(NK/T-cell lymphoma, ENKTL)的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法回顾性分析3例肺部ENKTL的临床病理学和免疫表型特征、原位杂交结果及鉴别诊断。结果3例中2例女性，1例男性，发病年龄52～68岁，临床表现及影像学无特异性。镜下见肿瘤侵犯肺实质及支气管，以血管为中心浸润和血管破坏性生长为特征，伴不同程度的炎症反应及凝固性坏死。免疫表型：肿瘤细胞均表达CD3、CD56、细胞毒性标志物(TIA-1、Perforin、Gran-B)，2例表达CD5、CD30。3例EBER原位杂交检测均阳性。2例行TCR基因重排，结果均阴性。结论肺部ENKTL临床罕见，诊断难度大，预后差，明确诊断需综合病理组织学、免疫表型及分子病理学检测。

淋巴瘤；结外NK/T细胞淋巴瘤；肺；鼻型；临床病理

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type, ENKTL-NT)是非霍奇金淋巴瘤的一种特殊类型，WHO(2001)将其正式列入恶性淋巴瘤新分类，以鼻咽、腭部最常见，其次是中线部位的口腔、咽喉、扁桃体等。鼻外部位常好发于皮肤、胃肠道、睾丸、唾液腺等处[1]，而以肺部为首发部位的ENKTL非常罕见，目前国内外文献报道不足30例。本文回顾性分析3例肺部ENKTL的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断，旨在提高认识水平。

1 材料与方法

1.1材料收集南京医科大学第一附属医院2009年1月～2016年6月诊治的3例肺部ENKTL，诊断标准参照WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类，由两名有经验的病理医师进行诊断。标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，切片，HE染色。病例采用电子病历或电话随访。

1.2病理组织学检查对每例患者病理切片按以下标准评估[2]：(1)肿瘤细胞大小：根据肿瘤细胞核与套区淋巴细胞大小的比较分为三型：①小细胞型：细胞核与套区淋巴细胞等大；②大细胞型：细胞核大于套区淋巴细胞2～3倍；③中间型：介于小细胞与大细胞之间。(2)肿瘤细胞生长方式：有无以血管为中心浸润和(或)血管破坏。(3)凝固性坏死。(4)背景炎症反应的程度：(+)为炎细胞数<10/HPF(随机计数10个高倍视野)；()为炎细胞数介于10～25/HPF；()为炎细胞数≥25/HPF。(5)核分裂象：随机取10个HPF，计数核分裂象；(6)Ki-67增殖指数。

1.3免疫组化免疫组化染色采用EnVision两步法，DAB显色。一抗包括CD3ε、CD5、CD56、TIA-1、Perforin、Gran-B、CD20、PAX5、CKpan、Ki-67、CD30、ALK，均购自福州迈新公司，操作严格按试剂盒说明书进行。

1.4EBER原位杂交EBER原位杂交采用地高辛标记的EBER1/2 DNA探针，检测淋巴瘤中EB病毒编码的小RNA，试剂盒均购自北京中杉金桥公司，实验操作步骤严格按试剂盒说明书进行。采用已知阳性病例作为阳性对照，以杂交液中不加寡核苷酸探针作为阴性对照。

1.5TCR基因重排(1)DNA提取，5～10张4 μm厚石蜡切片，脱蜡水化后使用DNA提取试剂盒抽提DNA，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行，试剂盒(QIAamp DNA Kit)购于Qiagen公司；(2)PCR扩增：按照T细胞基因重排检测(TCRB+TCRG)试剂盒(购于上海源奇生物医药公司)说明书操作；(3)毛细管电泳及基因扫描分析将PCR产物在基因分析仪上进行毛细管电泳，仪器通过识别扫描不同产物片段的荧光信号，生成基因扫描数据，再使用GeneMapper V3.2分析软件对产物基因扫描数据进行数据分析。(4)结果判定：①落在有效范围内，收集到位于高斯分布区域内明显突出的、单一大小的条带：T淋巴瘤克隆性基因重排阳性；②未收集到荧光信号或收集到连续荧光信号，且表现为钟形曲线(高斯分布)：T淋巴瘤克隆性基因重排阴性。

2 结果

2.1临床特征本组患者2例女性，1例男性，年龄52～68岁，平均59岁。患者均以发热、咳嗽为首发症状就诊，2例伴有咳痰，均无咯血，1例伴有呼吸困难。CT检查表现为肺内孤立或多灶性结节或包块，病变主要累及气管、支气管或肺组织，其中左肺单发1例，右肺单发伴胸腔积液1例，双侧肺叶受累1例。2例患者行胸腔镜下肺楔形切除术，1例为经皮肺穿刺活检。3例患者实验室检查及骨髓涂片结果见表1。

2.2病理检查肿瘤细胞在支气管黏膜及肺实质内弥散性浸润性生长，均表现嗜血管中心性和血管破坏性特征(图1)，肿瘤内均见明显的凝固性坏死和凋亡小体，可见小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等反应性炎细胞；肿瘤细胞形态多样，可见小、中、大细胞，胞核圆形或不规则、扭曲，染色质颗粒状，有的可见小核仁，胞质浅染或透明，核分裂象易见(图2、3)(表2)。

表2 3例肺部NK/T细胞淋巴瘤主要病理组织学表现

2.3免疫表型3例肿瘤细胞均表达CD3ε(图4)、CD56(图5)、细胞毒性标志物(TIA-1、Perforin、Gran-B)，2例表达CD5、CD30，B细胞标记(CD20、PAX5)均阴性，Ki-67增殖指数50%～80%。

2.4EB病毒检测3例行EBER原位杂交检测，结果均阳性(图6)。

2.5TCR基因重排2例肺楔形切除标本(例1和2)行TCR基因重排，结果均阴性(图7)。

表1 3例肺部NK/T细胞淋巴瘤实验室检查及骨髓涂片结果

①②③④⑤⑥

图1肿瘤细胞浸润表现为嗜血管中心性和血管破坏性特征图2肿瘤细胞小到中等大小，核形不规则，胞质淡染图3肿瘤由中等、大细胞混合组成，可见瘤巨细胞，异型明显，核分裂象易见图4瘤细胞CD3ε阳性，EnVision法图5瘤细胞CD56阳性，EnVision法图6肿瘤细胞EBER阳性，原位杂交

图7 TCR基因重排结果

2.6治疗与随访2例患者(例1、2)分别于术后10天、18天行PET-CT检查，提示鼻咽部增厚及软组织影，FDG摄取增高，SUV值分别为12.7、14.7，但均未行病理检查，结合影像学，最终诊断为继发性肺ENKTL，鼻咽为原发灶。患者明确诊断后均行全身化疗，1例患者随访16个月后仍存活。另1例患者化疗1个疗程后死亡，生存期2个月。另1例患者失访。

3 讨论

肺部淋巴瘤少见，仅占肺部恶性肿瘤的0.5%～1%，占结外非霍奇金淋巴瘤比例不足1%[3]，其通常为B细胞来源，T细胞和NK细胞淋巴瘤占极少数。ENKTL好发于亚洲及南美地区，以中国、日本多见。发病部位多位于中线部位，以累及黏膜或皮肤的形式，呈黏膜溃疡的临床表现。本组3例以肺部为首发部位的ENTCL，临床罕见，占本单位同期(2009年1月～2016年6月)诊断的ENKTL的1.06%(3/284)。迄今国内外文献报道的以肺为首发部位的ENKTL共24例[2,4-10](包括本组3例)，患者年龄19～80岁，中位年龄39岁，平均年龄43岁，男女之比约1 ∶1。

肺部ENKTL临床表现为多数患者以发热、咳嗽伴呼吸困难就诊。实验室检查白细胞、血小板可减少，部分患者骨髓活检示嗜血细胞综合征。CT检查表现为单肺或双肺斑片状或絮状阴影、孤立或多灶性结节或包块，可伴有胸腔积液。年轻患者通常易误诊为肺炎而使用抗生素治疗无效，年龄大者常误诊为肺癌，最终确诊依赖病理检查。

肺部ENKTL的病理形态与其他部位基本相似。肿瘤细胞在肺组织内弥漫浸润性生长，特征性表现为以血管为中心浸润并破坏血管，部分血管壁可发生纤维素性改变，伴有显著的凝固性坏死，凋亡小体常见。可见多少不等的反应性炎细胞，包括小淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞。瘤细胞形态谱系广泛，可见小、中、大或间变细胞。胞核长而不规则，折叠状，染色质呈细颗粒状，特别大的细胞胞核可呈空泡状。核仁通常不明显或有小核仁，胞质量中等，淡然至透亮。核分裂象易见。免疫组化标记肿瘤细胞CD3ε、CD56、细胞毒性标记(TIA-1、穿孔素、粒酶B等)阳性，其他T和NK细胞相关抗原通常阴性，包括CD4、CD8、CD5和CD57等。对于CD3ε阳性、CD56阴性病例，细胞毒性分子和EB病毒同时阳性也可确立诊断。本组3例均表达典型的免疫标记，EBER原位杂交结果均阳性。TCR基因重排可用于鉴别ENKTL及T细胞淋巴瘤。TCR基因重排阳性支持T细胞起源，而阴性则支持诊断NK/T细胞[5]，本组3例患者中2例行TCR基因重排检测，结果均为阴性。

Ding等[2]认为继发性肺ENKTL的肿瘤细胞小于原发性，并且炎症反应程度低，核分裂象相对较少，Ki-67增殖指数相对较低。本组2例继发性肺ENKTL炎症反应均显著，Ki-67指数均较高，其中1例表现为小细胞和中等大细胞混合，而另1例以大细胞为主，核分裂象易见。因此，作者认为将上述因素作为鉴别原发或继发性肺ENKTL的依据可能欠妥。CD30与EB病毒感染密切相关。文献报道，在皮肤NKTCL中显著的CD30表达更支持为继发性病变，本组2例继发性肺ENKTL均表达CD30。

诊断肺部ENKTL时，应注意与以下病变相鉴别：(1)淋巴瘤样肉芽肿(lymphomatoid granulomatosis, LYG)是一种结外血管中心性和血管破坏性淋巴增生性疾病，好发于肺部，大部分患者表现为侵袭性过程，预后差。LYG镜下由数量不等的EB病毒阳性的B细胞和显著的炎性细胞组成，其可表现嗜血管生长模式，并也与EB病毒高度相关，故极易与肺ENKTL混淆。免疫组化可供鉴别，LYG中EB病毒阳性的B细胞通常表达CD20，而CD56阴性。(2)其他原发或继发性肺淋巴瘤，其中黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)型边缘区B细胞淋巴瘤最常见，其次是弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)。MALT淋巴瘤一般表现为小淋巴样细胞弥漫浸润，以支气管、细支气管和肺泡上皮的浸润(淋巴上皮病变)为特征性表现。DLBCL由弥漫成片的大的、母细胞性淋巴样细胞组成，浸润和破坏肺实质，血管浸润和胸膜受累常见。两种B细胞淋巴瘤均表达全B抗原(CD20、CD79a)，而T细胞标记阴性。累及肺部的T细胞淋巴瘤均少见，需鉴别的包括外周T细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma, PTCL)，间变大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)和T淋巴母细胞性淋巴瘤(T-cells lympho blasfic lymphoma, T-LBL)。PTCL罕见血管中心性浸润和血管破坏，有些病例可呈CD56阳性，并常表达细胞毒性T细胞表型，但EBER阴性。ALCL免疫组化标记CD30、ALK-1阳性，T-LBL表达TDT，可与ENKTL鉴别。(3)当肺ENKTL瘤细胞以小细胞为主、炎症背景较重时，与炎症及感染性疾病鉴别困难。对临床出现难以控制的肺炎而无明确感染源时，应警惕肺ENKTL可能，及时行免疫组化及分子病理检查，减少误诊及漏诊。(4)低分化鳞形细胞癌或神经内分泌癌(尤其小细胞癌)：肿瘤细胞呈片状、巢状浸润性生长，常见肿瘤性坏死和核分裂，免疫组化染色显示上皮性标记和(或)神经内分泌标记阳性，淋巴瘤标记阴性。

原发性肺淋巴瘤有严格的诊断标准[11]，其要求肿瘤局限于脏层胸膜、肺或局部区域淋巴结，无恶性淋巴瘤及白血病史，确诊患者至少3个月内无肺外同种类型淋巴瘤出现。本组3例患者就诊时均无鼻咽部临床症状，CT发现肺部肿块后行病理检查确诊为ENKTL，其中2例患者术后行全身PET-CT检查均提示鼻咽部FDG异常摄取，SUV值增高，最终考虑为继发性肺ENKTL。许文静等[12]报道了1例以子宫颈为首发部位的ENKTL，确诊时PET-CT未发现其他处有肿瘤性病灶，随访5个月后出现鼻咽部、脑部及两肺多发病灶，行鼻咽黏膜活检，病理检测结果显示ENKTL，作者结合临床及病理学特点最终认为此例为子宫颈继发性ENKTL。因此，鼻咽部ENKTL可以表现为原发灶隐匿而在随访数月后出现临床症状。目前，在以肺原发性ENKTL的文献报道中，大部分患者病情进展较快，生存期不满3个月，缺乏长期影像学随访资料。Gui等[7]报道了1例随访24个月仍生存的肺原发性ENKTL患者，经CHOP-L治疗5个周期后实现临床治愈，但患者未行头颅及全身CT检查，无法排除继发性ENKTL可能。因此，作者认为真正的肺原发性ENKTL还有待更多病例的进一步研究证实。

ENKTL的预后情况变化较大，对于病灶局限性患者，5年生存率接近50%，而进展期或鼻外ENKTL的5年生存期仅9%～15%[13]。累及肺部的ENKTL具有高度侵袭性，病情发展迅猛，预后极差，平均生存期5个月。目前，肺部ENKTL无可推荐的治疗方案。本组1例患者采用CEOP+培门冬酶方案化疗，随访16个月仍存活。另1例患者行地塞米松、门冬酰胺酶化疗，1个疗程后死亡。

ENKTL-NT是一种较少见的非霍奇金淋巴瘤，其可以累及肺实质，以肺部为首发部位，由于其临床罕见，影像学无特异性，部分病例为穿刺活检标本，组织有限，均给病理诊断带来困难，明确诊断需综合病理组织学、免疫表型及分子生物学进行研究。肺ENKTL侵袭性强，预后差，对于该病的流行病学特征、细胞遗传学以及发病机制等方面尚待进一步的研究，从而提高对该型淋巴瘤的认识，改善患者的治疗效果和生存预后。

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PulmonaryextranodalNK/T-celllymphomanasaltype:aclinicopathologicalanalysisof3cases

XIAO Xuan, WANG Cong, ZHANG Zhi-hong

(DepartmentofPathology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

PurposeTo improve the knowledge of the clinicopathologic features of pulmonary extranodal NK/T-cell lymphoma (ENKTL).MethodsThree cases of pulmonary ENKTL were analyzed retrospectively, medical recordings, imaging manifestations, pathological features, immunophenotypes, EBER in situ hybridizations and other related literatures were reviewed.ResultsThe group was composed of 1 man and 2 women with ages ranging from 52 to 68 years. The clinical symptoms and computed tomography (CT) manifestations were nonspecific. Histological observation showed that atypical lymphocytes in bronchi and parenchyma of the lung were invasively distributed. The neoplasms presented angiocentric and angiodestructive growth patterns with different degrees of inflammatory response and necrosis. For the immunophenotypes, all cases were positive for CD3, CD56 and cytotoxic granule (TIA-1, Perforin, Gran-B). The positive ratios of CD5 and CD30 were both 2/3. All 3 cases showed positive in situ hybridization for Epstein-Barr virus-encoded small RNA (EBER).ConclusionPulmonary extranodal NK/T-cell lymphoma is very rare with poor prognosis and difficult to diagnose. The immunohistochemical staining and molecular pathological technology may be helpful for the diagnosis and differential diagnosis of the tumors.

lymphoma; extranodal NK/T-cell lymphoma; pulmonary; nasal type; clinical pathology

R 733.4

A

1001-7399(2017)10-1105-05

时间：2017-10-23 13:30 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.010.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.010

接受日期：2017-06-16

南京医科大学第一附属医院病理科，南京 210029

肖 璇，女，硕士，主治医师。E-mail: xiaoxuan_1983@163.com

张智弘，女，博士，主任医师，通讯作者。E-mail: zhangzh@njmu.edu.cn