利伐沙班和华法林在妇科术后下肢深静脉血栓治疗中临床效果对比

黎荣克 孙玉鑫 赵冬妮 宋晓霞

利伐沙班和华法林在妇科术后下肢深静脉血栓治疗中临床效果对比

黎荣克 孙玉鑫 赵冬妮 宋晓霞

目的 对比利伐沙班和华法林在妇科手术后下肢深静脉血栓抗凝治疗中的疗效。方法 72例妇科手术后下肢深静脉血栓患者, 随机分为利伐沙班组及华法林组, 每组36例。利伐沙班组采用利伐沙班口服治疗, 华法林组采用华法林口服治疗。对治疗前后的临床症状、体征及安全性进行对比。结果 两组患者临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗期间均未出现最严重出血,华法林组出现轻微出血8例, 多于利伐沙班组的2例, 差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 对妇科术后引起下肢深静脉血栓进行治疗, 采用利伐沙班及华法林的临床疗效及并发症无差异。

下肢深静脉血栓；妇科术后；利伐沙班；华法林

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院及大连市妇产医院2010 年1月～2014 年1月施行妇科盆腔手术治疗后下肢深静脉血栓患者72 例 , 选取年龄 23 ～ 78 岁 , 平均年龄 (47.0±10.3)岁 ；平均体质量指数(25.2±5.2)kg/m2；其中子宫肌瘤及子宫腺肌症41例, 附件肿瘤16例, 宫颈癌11例, 适龄产妇4例。手术方式：子宫全切除32例, 子宫广泛切除6例, 子宫全切除术+附件切除术15 例 , 卵巢囊肿剔除 9例, 附件切除 6 例 , 剖宫产4例。平均手术时间(1.5±0.5)h；发病部位：52例发生于左下肢, 20 例发生于于右下肢, 无一例发生于双下肢。发病时间多发生于术后3～7 d, 部分患者出院后发生下肢肿胀。将患者随机分为利伐沙班组及华法林组, 每组36例。

1.2 方法 利伐沙班组：按利伐沙班治疗血栓的疾病治疗指南, 前3周, 口服, 15 mg, b.i.d., 以后改为20 mg, 1次/d, 连续口服3个月。华法林组：口服华法林期间应用低分子肝素调节,至国际标准化比值(INR)达2.0～3.0, 1～2 d后停用低分子肝素, 继续维持华法林治疗, INR稳定在2.0～3.0, 以后每周监测1次INR, 口服3个月。

1.3 观察指标及评价标准 观察治疗的临床效果及安全性。①疗效：对患者治疗前及治疗后第3、6、9周、第3个月的客观体征及主观症状分别进行评估。客观体征评估方式：通过测量膝下10 cm 的小腿周径(cm)评价客观有效率, 直径缩小>1 cm视为有效。主观症状主要表现为患者下肢疼痛及酸胀, 进行统计学分析。②安全性：对比两组患者出血事件的发生情况。出血事件分为轻微出血和严重出血、最严重出血,其中轻微出血指鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑等；严重出血指肉眼血尿、皮肤黏膜出血；最严重出血指颅内出血、消化道大出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效 治疗后3周、6周、9周、3个月,两组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者安全性 治疗3个月内, 两组患者血栓消失及新发血栓栓塞事件(消肿后再次肿胀)比较差异无统计学意义(P>0.05)。与华法林组比较, 利伐沙班组患者的轻微出血事件较华法林组少, 差异有统计学意义(P<0.05)；华法林组严重出血事件多于利伐沙班组, 但差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表1 两组患者临床疗效比较(%)

表2 两组患者安全性比较(n)

3 讨论

子宫及附件的手术均在盆腔进行, 盆腔静脉较多, 壁比较薄, 同时无瓣膜, 使得血流缓慢；麻醉后血管扩张, 妇科手术目前趋势为采用腹腔镜完成, 术后应用气腹, 下腔静脉受压, 导致下肢静脉回流受限。部分妇科手术采取截石位,腿架高度不合适, 使下肢静脉受压, 静脉壁损伤增加血栓发生的可能性［2］。

术中牵拉血管、止血钳不慎夹血管壁均可能直接或间接造成髂静脉血管壁损伤或内皮细胞缺氧肿胀, 严重损伤血管内膜, 使得内皮下胶原暴露和血小板凝集而形成血栓。手术创伤使得体内凝血酶系统开始运行, 导致血液高凝；使用止血药会提高血液凝固性；如果患者贫血或者在术中失血过多,患者输入库存血中相应细胞碎片也比较多, 粘稠度非常高。妇科恶性肿瘤术中行淋巴结清扫术, 对静脉牵拉及管壁刺激,一旦血管壁损伤就会导致出血血管内皮里面的胶原细胞被暴露, 使得外源性凝血系统得到激活, 最终血小板以及凝血因子Ⅻ就会活化, 提高血栓出现率［3］。

妇科手术多数为全身麻醉, 术后卧床, 剖宫产患者为联合阻滞治疗, 多数产妇术后下床晚, 卧床时间长；另外恶性肿瘤患者本身高凝状态, 妇科肿瘤多数需盆腔淋巴结清扫,术后担心出血, 术后不能及时抗凝, 容易导致下肢深静脉血栓［4-7］。宫颈癌等盆腔恶性肿瘤、髂静脉位置关系、术中容易对髂静脉牵拉、外膜损伤、部分因肿瘤侵及髂静脉、淋巴结清扫时均易伤及髂静脉, 导致术后容易形成深静脉血栓［8］。手术会使机体发生病理生理改变, 血小板聚集增加, 剖宫产胎盘剥离, 子宫创面止血, 大量代谢物刺激因血小板的聚集、粘附, 将易导致血栓形成［2］。

华法林治疗下肢深静脉血栓得到临床认可, 本组数据中2例患者出现严重出血, 1例为肉眼血尿, 1例为皮肤黏膜出血, 未出现脑出血及消化道大出血情况。目前公认的华法林抗凝标准为INR 2.0～3.0, INR<1.6 时抗血栓效果明显降低,INR>3.5时出血倾向增加, 对高龄者可适当控制INR值处于1.6～2.5。华法林受食物和部分药物影响作用, 需长期监测凝血, 对存在高血压及既往出血疾病, 对INR要求更高, 需每周监测。部分患者依从性差, 不能检查凝血, INR严重超标,导致出血。利伐沙班主要对凝血因子Ⅹa发挥作用, 所以其抗凝效果明显增强, 但抗血小板、诱发出血的作用较低分子肝素减弱, 从而相对降低出血风险［9,10］。

经3个月规范抗凝治疗, 患者下肢肿胀基本缓解, 复查超声深静脉血栓完全再通, 疗效肯定。下肢明确诱因行血栓治疗均及时、规范, 均取得良好的预后。随着医疗改革进行,利伐沙班价格明显下降, 更多患者接受利伐沙班抗凝治疗。

［1］ 陆坚.18例妇科手术后下肢静脉血栓形成病例分析.赣南医学院学报, 2008, 28(2):263-264.

［2］ 陈瑛, 郝增平 , 陈广莉.妇科手术后下肢深静脉血栓形成的临床分析.中国医刊, 2010, 45(3):73-75.

［3］ 李生琼.妇科术后下肢静脉血栓形成的高危因素的临床探讨.大家健康(学术版), 2016, 10(10):187.

［4］ 赵彩霞, 曹月兰, 刘培芬.剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理.全科护理, 2009, 7(19):1747-1748.

［5］ 陈强, 权荣喜.利伐沙班与华法林治疗静脉血栓性疾病的比较研究.现代预防医学, 2010, 37(18):3597-3598.

［6］刘秀, 陈跃鑫, 曾嵘, 等.利伐沙班与华法林治疗下肢深静脉血栓的临床效果对比.中华普通外科杂志, 2017, 32(6):512-515.

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［8］ 郑国富, 刘晓春, 叶波.华法林与利伐沙班的临床应用对比研究.医学信息, 2015, 28(50):273-274.

［9］王洛波, 王兵, 丁语, 等.利伐沙班和华法林治疗下肢深静脉血栓形成的疗效比较.医药导报, 2016, 35(10):1089-1091.

［10］ 张晓霞.妇科手术后下肢深静脉血栓2例分析.基层医学论坛,2014(32):4462-4463.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.066

116000大连市中心医院( 黎荣克孙玉鑫) ；大连市医科大学附属医院( 赵冬妮), 大连市妇产医院( 宋晓霞)

下肢深静脉血栓疾病约占血管外科疾病的25%。下肢深静脉血栓在妇科手术或剖宫产术后发生率较高, 部分剖宫产术后患者发生下肢深静脉血栓, 因为应用药物对患者哺乳影响, 产妇产生的心理影响较大。下肢深静脉血栓发病后可导致患肢肿胀、活动障碍, 静脉血栓存在脱落而导致肺栓塞的风险［1］。

2017-09-15］