床边颅脑彩超在开颅去骨瓣减压术后成人患者中的临床应用

莫海军+李金庭+叶嘉辉

【摘要】 目的：探讨床边颅脑彩超在开颅去骨瓣减压术后成人患者中的应用价值。方法：选取2014年6月-2016年12月本院重症医学科收治的脑外伤及高血压脑出血行去骨瓣减压术的成年患者32例，经骨窗超声检查再发血肿、脑梗死、脑挫伤灶等，并与颅脑CT进行对比研究。结果：床边颅脑彩超在术后发现病灶18例，CT发现病灶21例，符合率高达85.71%。结论：经去骨瓣减压窗，床边超声可以准确探测术后颅内再次出血、脑梗死及脑挫伤灶，所测量脑内血肿量、脑挫裂伤灶大小、脑梗死面积与CT测量值相关性显著。

【关键词】 超声； 颅脑外伤； 高血压脑出血； 去骨瓣减压术； CT

【Abstract】 Objective：To explore the application value of bedside ultrasound in skull-flap removal and craniotomy in adult patients.Method：From June 2014 to December 2016，32 patients admitted to the department of critical care medicine of Houjie Hospital of Guangdong Medical University who underwent decompressive craniectomy were studied，through the bone window ultrasound examination，again the haematoma，the cerebral infarction，the brain contusion and so on，and compared with brain CT.Result：18 cases of lesions were found by bedside cranial color Doppler ultrasound，21 cases were found by CT，and the coincidence rate was 85.71%.Conclusion：Through the decompressive craniectomy window，bedside cranial color Doppler ultrasound can accurately detect postoperative intracranial hemorrhage，cerebral infarction and contusion of brain，the amount of intracerebral hematoma，the size of brain contusion and laceration，the area of cerebral infarction and the value of CT measurement are significantly correlated.

【Key words】 Ultrasound； Craniocerebral trauma； Hypertensive cerebral hemorrhage； Decompressive craniectomy； CT

First-authors address：Houjie Hospital of Guangdong Medical University，Dongguan 523945，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.037

開颅去骨瓣减压术的患者术后需在重症监护病房严密监护治疗，大量研究报道称，重型颅脑损伤（sTBI）患者死亡的原因主要包括迟发型脑出血、脑挫裂伤融合血肿扩大、脑水肿和创伤所致的颅内高压等，脑疝后病死率则高达60%～85%[1]。陈东辉等[2]报道高血压脑出血患者术后再次出血高达16.1%，高血压脑出血术后再出血的病死率高达40%以上，严重威胁患者的生命[3-4]。故术后有必要动态复查头颅CT，但因此类患者又多面临外出检查搬运诱发再出血风险、多条生命支持管道等临床复杂问题，故无创、方便、可重复、获得实时影像、能否替代头颅CT的检查方法是重症医生迫切需要的。随着超声技术的发展及普及，发现减压窗为超声提供了很好的透声窗，其可以清晰显示颅内结构、病变及病灶位置和大小。为此笔者开展通过床边超声监测成人开颅去骨瓣减压术后的患者临床研究，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月-2016年12月在本科室因脑外伤及脑出血行开颅血肿清除及去骨瓣减压术成年患者共32例，男22例，女10例，平均年龄（45.2±13.2）岁。脑外伤18例，高血压脑出血13例，血管淀粉样变出血1例。术后经去骨瓣减压窗间隔2 h行床边超声检查并进行CT检查，颅内压急剧升高或神志瞳孔改变时，即刻经骨窗行超声探查，超声发现血肿后，判断颅内压情况加强脱水降颅压并立即复查颅脑CT。床边超声及急诊CT均获家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 床边超声 使用美国索诺声彩色超声仪（SonoSite），操作者均为持有全国大型仪器彩色多普勒超声上岗证的临床医师，且科内统一诊断标准并双人检查。去骨瓣窗大者首选用腹部凸阵探头（频率2～5 MHz），骨窗小者使用心脏相控阵探头（频率1～5 MHz）。探头表面涂抹耦合剂，套以无菌手套，骨窗表面再以无菌生理盐水作为耦合剂，探头轻覆于骨窗表面，防止重压引起颅内压增高。在骨窗范围内行轴位、冠状位扫查，轴位指向或平行于对侧眶耳线；垂直轴位为冠状位切面。调整探头实时显示病灶位置、大小、形态及血肿腔内血流信号，测量病灶大小、部位、性质并记录。endprint

1.2.2 颅脑CT 超声发现颅内病灶后，均及时复查颅脑CT（PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT），平扫厚度7 mm。血肿体积的计算公式为机器内置软件。

2 结果

术后超声发现病灶18例，CT发现病灶21例，符合率高达85.71%，见表1。超声漏诊2例脑挫裂伤灶为弥漫性轴索损伤，另1例为额叶血肿，均因术区放置的人工脑膜或病灶周围骨窗影响超声成像所致。超声图像特征：（1）颅内血肿回声较脑组织强，均匀或混杂以强光点为主，边界模糊，形状不规则，与周围回声较弱的脑组织有明显界线。（2）脑梗死灶多为暗区，周界清晰，血肿在硬膜下形成新月形，软化灶边界模糊，其内多混杂中等强度脑回声，位于脑组织内。（3）脑挫裂伤超声下呈边缘模糊的不均匀团状中等回声，可伴有散在点状强回声，早期多个小而散在局限于一定区域内强回声，小于2 mm下散在挫裂伤及靠近颅骨边缘难发现，l～2周后挫伤区回声难与正常脑回声区分，术后结构紊乱或颅内置入医疗耗材后更加影响观察。见图1～3。

3 讨论

去骨瓣减压术是目前治疗重型颅脑损伤（sTBI）及高血压大量脑出血后颅内高压手段之一[5]，sTBI发生急性脑膨出的主要原因为迟发性颅内血肿和急性脑肿胀，其机制与压力填塞效应的减轻或消失有关[6-7]。CT检查是常用检查方法之一，其结果清晰、准确。但是面对合并严重多发伤的特重型颅脑损伤、多条生命支持管道而检查受限的重症患者，外出CT检查风险高、搬动难度大，临床需要替代CT检查方案。

1981年Enzmann等[8]在实验中发现二维超声能显示2 mL的小血肿，测量2.0 mm的骨碎片形态和大小，对于直径3.5 mm以上者测量值相当准确，但未对脑挫伤等进一步研究及报道。1989年Andrews等[9]利用3.5～7 MHz探头通过单侧颅骨窗观察11例脑外伤去骨瓣（TBI）患者，清晰显示了位于双侧大脑半球的病灶，包括硬膜下血肿、脑挫裂伤和脑实质内血肿，并得到术后CT证实。国内于德林等[10]对24例脑损伤患者在术中及术后行超声检查，发现35个病变，CT及手术发现41个病变，总检出符合率为85.4%，超声对硬膜外血肿及硬膜下血肿的检出率最高，实质内血肿次之，而对硬膜下积液及脑挫裂伤的检出率较低。2003年唐运涛等[11]对118例TBI开颅术后的患者行超声检查，超声显示迟发性颅内血肿与CT或MRI的诊断符合率为74.56%，认为超声检查可准确检出迟发性颅内血肿，且能定位病灶位置、鉴别病灶类型。本研究通过去额窗或去颞窗减压初步发现超声检查颅内出血、脑梗死、脑挫伤与CT结果相关性良好，符合率达85.71%，获得几乎和CT一样的影像，效果如上图所见。脑内血肿、脑梗死早期均为高回声，正常及水肿脑组织为低回声，边界清楚，血肿形态欠规则，血肿腔内未探及明显血流信号，皆与Caricato[12]、Harloff等[13]描述的超声声像一致。陈开化等[14]亦报道超声测量血肿体积与CT测量血肿体积相差的幅度不大，相关性较好，可以准确评估颅内出血及进展，能够准确评估脑实质血肿量，对去骨瓣减压术后患者颅内病变的诊断，本研究亦与文献[15]报道一致。

早期文献指出，颅内血肿的超声图像可因出血时间的长短而呈现出不同的图像，急性出血期（<3 d）显示高回声，亚急性出血期（3 d～3周）为略高或混杂回声，出血吸收期（>3周）为低回声。颅内血肿表现为与血肿形状相适应的边界清楚的高回声区域，一般在其与脑组织分界边缘有一圈信号更强的边界，在开启彩色血流能量显示时，血肿内一般无彩色显示[16-17]。

本研究亦发现超声存在骨窗大小影响，骨缘的强反射漏诊。超声的图像质量受多种因素影响，如操作人员技术水平、仪器设备的先进，其分辨率、对比度及成像质量不如CT；对小于2 mm挫裂伤病灶难发现[18-19]。术中脑内及硬膜下植入的耗材、皮下及颅内积气影响超声成像，产生伪影[20]，可能导致误诊或漏诊；超声发现颅内血肿与颅脑CT有一定时间间隔，血肿的扩大也会对血肿的体积产生影响。

尽管超声图像不及CT清晰，对小于2 mm病灶难发现，由于床边超声无创，可重复性好，价格低廉，且超声仪搬动灵活方便，探头可多位点、多方向检查。可用来快速评估去骨瓣减压术后患者颅内变化，准确检出有无迟发性出血、脑梗死并获得实时影像等，早期发现血肿，减少危重患者检查颅脑CT转运风险，节省抢救时间，值得重症医学临床推广。

参考文献

[1] Chibbaro S，Vallee F，Beccaria K，et al.The impact of early cranioplasty on cerabral blood flow and its correlation with neurological and cognitive outcome，Prospective multicentre study on 24 patients[J].Rev Neurol，2013，169（3）：240-248.

[2]陈东辉，程宏伟.高血压脑出血术后再出血的多因素分析[J].安徽医科大學学报，2015，50（6）：873-876.

[3] Han I B，Kim J S，Kim B J，et al.Diffusion Tensor Imaging Predicts Motor Functional Outcome after Actu Hypertensive Intracerbral Hemorrhage[J].J Cell Sci Ther，2015，6（203）：2.

[4]王贤，陈罡，葛志强，等.高血压脑出血术后再出血的原因分析[J].临床神经外科杂志，2015，12（1）：66-68.

[5]王正锐，李平，高永清，等.逐步控制性减压手术治疗重型、特重型颅脑创伤[J].中华神经外科杂志，2011，27（11）：1154-1156.endprint

[6]周军格，岑波，胡飞，等.凸阵探头超声在重型颅脑损伤术中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2017，22（2）：105-106.

[7]王国良.重型、特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因分析及对策[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（7）：331-333.

[8] Enzmann D R，Britt R H，Lyons B，et al.Experimental study of high-resolution ultrasound imaging of hemorrhage，bone fragments，and foreign bodies in head trauma[J].Radiology，1981，54（3）：304-313.

[9] Andrews B T，Bederson J B，Pitts L H.Use of intraoperative ultrasonography to improve the diagnostic accuracy of exploratory burr holes in patients with traumatic tentorial herniation[J].Neurosurgery，1989，24（3）：345-347.

[10]于德林，马平，李增惠，等.超声在颅脑创伤术中及术后的临床应用价值[J].中华医学超声杂志，2008，5（2）：248-254.

[11]唐运涛，刘伦波，陈宏刚，等.B型超声波在颅脑损伤术中及术后的应用研究[J].中华神经医学杂志，2003，2（5）：374-375.

[12] Caricato A.Pressive craniectomy：a comparison with computed tomography scan[J].Crit Care Med，2012，40（6）：1745-1752.

[13] Harloff A，Niesen W D，Reinhard M.Reinhard.Innovations in neuro-monitoring using transcranial ultrasound[J].Fortschr Neurol Psychiat，2012，80（6）：327-335.

[14]陳开化，张颖蕊，于荣国，等.床边超声评估去骨瓣减压术后颅内出血和CT的对照研究[J].创伤与急诊电子杂志，2014，2（4）：19-23.

[15]王国伟，周小卫，陈尚军，等.在颅脑损伤手术中实时B超对急性脑膨出的应 用研究[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（5）：306-308.

[16]周大彪，赵继宗，王硕，等.术中实时超声在脑动静脉畸形外科治疗中的应用[J].中华医学杂志，2005，85（24）：1688-1691.

[17] Selbekk T，Jakola A S，Solheim O，et al.Ultrasound imaging in neurosurgery：approaches to minimize surgically induced image artefacts for improved resection control[J].Acta Neurochir（wien），2013，155（6）：973-980.

[18]殷力维，蔺玉昌，吴曙军，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的超应用研究[J].中国医学创新杂志，2010，7（30）：5-7.

[19]杨立斌，顾建文，杨文涛，等.实时超声引导下显微手术切除脑深部病灶[J].中国临床神经外科杂志，2006，11（9）：521-523.

[20] Tang H，Sun H，Xie L，et al.Intraoperative ultrasound assistance in resection of intracranial meningiomas[J].Chin J Cancer Res，2013，25（3）：339-345.

（收稿日期：2017-02-27） （本文编辑：张爽）endprint