右心室心尖部起搏与右心室间隔部起搏临床研究比较

杨光全

【摘要】 目的：探讨经右心室心尖部与间隔部行心脏永久起搏器起搏对心脏形态、起搏参数、QRS波时限的影响。方法：32例患者分为右心室心尖部起搏11例和右心室间隔部起搏21例，并进行研究和随访。回顾性比较两者术中心室电极植入过程所需射线辐射时间。随访术后不同时期两者起搏部位对左室舒张末内径、二尖瓣反流、三尖瓣反流及左室射血分数情况的影响。对患者行起搏器治疗即刻起搏参数及3个月后的电压、阈值、阻抗测定进行相关分析。结果：传统右室起搏内部心尖部起搏较间隔部起搏对心脏LVEF及QRS时限影响比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。心尖部和间隔部心室电极植入过程中，介入手术所需射线辐射时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：不同部位心室电极植入手术患者所需的平均辐射时间不同，右心室间隔部起搏后QRS波时限较右心室心尖部起搏组QRS波时限短，表明室间隔起搏对心功能（LVEF）改善要明显优于心尖起搏。

【關键词】 心尖部； 间隔部； 心脏起搏器

【Abstract】 Objective：To evaluate the right ventricular apex and the spacing unit cardiac pacing on cardiac morphology permanent pacemaker pacing parameters influence，QRS wave duration.Method：A total of 32 patients were divided into 11 patients with right ventricular cardiac apex and 21 patients with right ventricular septal division，and the study and follow-up were carried out.A retrospective comparison of the radiation time required for the process of the electrode implantation in the central ventricle.The influence of the pacemaker site on the left ventricular diastole，second and third pointed petals and the left ventricular ejection fraction were performed at different stages of the follow-up operation.The parameters of the pacemaker and the voltage，threshold and impedance of the patients were analyzed.Result：The differences in the duration of cardiac LVEF and QRS between two objects were statistically significant（P<0.05）.In the course of the implant，the difference in the amount of radiation time required for interventional surgery between two objects was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Different parts of the ventricular electrode implant different average time required for radiation surgery.Right ventricular septal pacing QRS duration compared with right ventricular apical pacing group QRS duration is short，it showes septal pacing on cardiac function（LVEF） improves significantly better than the apical pacing.

【Key words】 Apical； Septum； Cardiac pacemaker

First-authors address：Heze Municiple Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.035

传统右室心尖部及心尖以外其他部位的起搏，如右室希氏束起搏、右室流出道间隔部起搏，其不同起搏部位各有弊端及局限性。张涛等[1]的研究认为，右心室起搏会造成心室收缩不同步，右室流出道间隔部起搏对心室收缩不同步的影响较右室心尖部小，提示右室流出道间隔部起搏是较为生理的起搏位点，右室心尖部起搏导致的心室不同步抵消了房室同步起搏的益处。而且盛富强等[2]的研究显示，右室流出道间隔部起搏对老年病态窦房结综合征患者左室功能的保持优于右室心尖部起搏，为临床选择起搏位点提供了参考依据。

此外，郑晔等[3]研究采用负荷超声心动图观察右室中位间隔起搏与右心室心尖起搏对左心功能的影响结果，提示右室中位间隔起搏对双室同步性及左室功能的影响明显低于右室心尖部起搏。在右室心尖和右室间隔部起搏的对比研究中，对QRS时限影响尚有争议[4]，邢智等[5]研究显示，右室流出道间隔部更接近生理性起搏，更有利于改善心功能，但在改善左心室收缩功能及左心室重构方面与右室心尖部起搏无差异。endprint

本文就在普通心脏起搏器植入术中经右心室心尖部起搏与右心室间隔部起搏对心脏结构、起搏参数、QRS波时限及手术过程射线时间的影响进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年11月-2014年11月在菏泽市立医院心血管内科住院行永久起搏器治疗32例患者的临床资料，符合心脏起搏器植入Ⅰ/Ⅱa类适应证，同意植入永久性起搏器手术患者。其中男18例，女14例；平均年龄（63.60±12.17）岁；平均身高（163.22±9.26）cm；平均体重（60.47±13.27）kg；Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞10例，病态窦房结综合征12例，房颤伴长间歇5例，完全性房室传导阻滞5例。32例患者分为右心室心尖部起搏11例和右心室间隔部起搏21例。两个部位右室起搏患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 材料 美国VIVID 7型彩色多普勒心脏彩色超声诊断仪及美国Medtronic公司起搏系统程控仪；美国Medtronic公司：vitatron C50D，美国Medtronic公司：翼状电极4074、螺旋电极5076；4574右房翼状电极。

1.3 方法 患者采用右室心尖部翼状被动电极或间隔部螺旋主动电极植入。植入前确认螺旋电极尖端未旋出，借助“J”型引导钢丝将心室导线送至右室特定区域，换用直导引钢丝在X线透视监控下微调电极尖端位置，轻微后退电极，一边后退钢丝一边推送电极，使电极尖端抵近靶区右室心内膜。位置满意后，用专用扳手导线尾端。将螺旋电极内芯顺时针方向旋转约7圈使尖端的金属螺旋充分外露接触心肌，起搏下观察体表心电图，在输出脉宽0.6 ms基础上检测电极参数，要求阈值<1.0 V，感知>5.0 mV，阻抗300～1200 Ω，10 V输出无膈肌刺激。确认起搏、感知、阻抗等参数满意后顺钟向旋转整条导线3圈，轻轻推送电极，将体外段的旋转力传送到电极所在的体内段，确保金属螺旋尖端旋入心内膜下心肌，拔出导引钢丝，留足导线在心内的弧度。根据病情需要植入心房电极于右心耳，经测试各项参数满意后固定电极，将电极与起搏器相连。最后，将起搏器安置于左/右胸前皮下囊袋中，阿米卡星冲洗囊袋后逐层缝合切口至皮肤，以无菌敷料包扎。盐袋压迫起搏器囊袋4～6 h，术后视伤口愈合情况换药拆线。嘱患者平卧休息3～5 d，避免起搏器植入侧上肢大幅度摆动。

1.4 观察指标 建立在本院心内科住院期间被纳入研究对象患者的病历数据资料，内容包括患者的病因、心功能NYHA级别，手术过程中心室电极植入射线曝光时间，以及术后3个月（末次随访）在起搏器随访程控参数，心电图QRS变化、心脏超声心动图检查肺动脉收缩压、左、右心房及左、右心室直径，以及二、三尖瓣是否反流、左心室射血分数。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，成组设计资料的t检验、两因素析因设计资料的方差分析等；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间共有32例患者施行传统右心室起搏，全部成功。心尖部共施行11例，间隔部21例。术中及术后无心包填塞等手术并发症，均于术后7 d拆线出院，未出现感染情况。对32例患者进行研究、随访。

2.2 右心室起搏心尖部和间隔部对心脏的影响 传统右心室起搏分为心尖部起搏和间隔部起搏。心尖部心室起搏和间隔部心室起搏对左心室舒张末内径、右心室舒张末内径、肺动脉收缩压影响比较，差异均无统计学意义（P>0.05），心尖部对LVEF、QRS时限影响比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2、3。

2.3 传统右室起搏心尖部和间隔部植入心室电极射线曝光时间比较 传统右室起搏心尖部植入心室电极射线曝光时间为（200.00±187.00）s，间隔部为（194.00±74.00）s，两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 传统右室起搏心尖部和间隔部起搏各参数比较 传统右室起搏心尖部和间隔部起搏各参数结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

自从永久起搏器植入人体后，更符合生理传导顺序的起搏部位是电生理学家们寻找的目标。电生理学家经过十余年的临床应用和论证发现，传统右心室心尖部起搏尽管能带来稳定的心室率，保持心房和心室协调感知和起搏，但和生理激动顺序有差异，可能引起心室功能不全[4]。而且和自身心律相比，右室心尖部起搏时QRS显著增宽。右室中位间隔由于距离HIS束较近，起搏电流可以通过正常的传导系统迅速激动左右心室，具有改善心室间电和机械活动同步性的潜在优势。右室间隔起搏后QRS波时限明显短于右室心尖部起搏后QRS波时限，表明室间隔起搏后整个心室除极时间较短，心功能（LVEF）改善要明显优于心尖起搏。已知实现生理性起搏的关键途径是尽量保持自身房室顺序激动、选用频率自适应起搏、保持或恢复正常的心室激动顺序、保持或恢复心脏电/机械活动的同步性和协调性。起搏QRS波形态与自身QRS波形态的一致或相似性，可反映起搏时的心室激动顺序与自身心室激动顺序的差异；起搏QRS波时限则反映雙侧心室兴奋除极的同步性。

不同部位心室电极植入手术患者所需的平均辐射时间不同，通过提高术者操作熟练程度可减少辐射剂量和透视时间[6]。本研究与其他研究结果有差异，心室间隔部起搏的电极到位并获得满意起搏所需平均X线曝光时间与心尖部比较，差异无统计学意义（P>0.05），而周宁等[4]教授研究中室间隔部起搏较心尖部平均射线曝光时间长。右心室心尖部，室间隔起搏阈值、R波幅度、电极导线阻抗比较接近，差异均无统计学意义（P>0.05），研究结果与兰先斌等[7]研究基本一致，显示植入电极室间隔安全可靠。右心室间隔部比心尖部起搏具有更好的即刻的血流动力学效应。心室间隔部起搏对心室功能影响低于右室心尖部起搏，能更好地保障心脏的收缩功能[8]。右心室间隔部起搏有助于降低心脏重构、减少瓣膜反流[9]。右室间隔部起搏可更佳改善中国人群LVEF、SV、QRS波宽度、LVESV、LVEDV、B型利钠肽（BNP）等指标，右心室间隔部起搏组LVEDD、Tei指数和X线曝光时间与组相似，手术时间长于右心室心尖部组[10]。大量临床证据显示右心室间隔部起搏示安全、有效的[11-13]，可提高生活质量[14]。右心室心尖部起搏加重心衰[15]，不如间隔部起搏QRS波与窦性心率QRS波差异最小[16-19]。endprint

由于本研究观察不同起搏部位对心功能参数及心脏形态学影响，3个月随访时间较短；二尖瓣、三尖瓣返流情况的比较，不排除变异度因素，尚需进一步延长研究和随访时间。但本研究结果说明行心脏永久起搏器右心室植入，首选心室间隔部起搏，不延长手术射线曝光时间，更接近生理性起搏，有利于改善血流动力学。

参考文献

[1]张涛，商丽华，崔健，等.右心室流出道与右心室心尖部起搏对心室收缩同步性和心功能的影响[J].岭南心血管病杂志，2013，19（1）：28-31.

[2]盛富强，贺茂荣，费萍燕，等.右室流出道间隔部与右室心尖部起搏对老年病态窦房结综合征患者左室功能影响的对比研究[J].中国全科医学杂志，2014，17（20）：2396-2402.

[3]郑晔，李永新，李哲，等.基于起搏超声心电图比较右室中位室间隔与右室心尖部起搏对左心功能的影响[J].疑难病杂志，2013，12（7）：540-541.

[4]周宁，陈曼华，罗洪波，等.右心室心尖部起搏和右心室间隔部起搏对起搏参数和心电图的影响[J].心脏杂志，2008，20（1）：80-86.

[5]邢智，刘志强，何鹏义，等.DDD模式下右心室心尖部起搏与右心室流出道间隔部起搏的临床对比研究[J].中华临床医师杂志，2014，8（11）：1984-1988.

[6]闫世冉，韩明华.经冠状窦心室起搏的可行性与必要性研究[J].医学综述，2014，20（15）：2755-2757.

[7]兰先斌，赵立志，刘增长，等.术中选择最佳心室起搏部位的临床研究[J].重庆医学，2008，37（23）：2694-2698.

[8]林德智.心室间隔部起搏对血浆脑钠肽、心室功能和血流动力学影响的研究[J].中国心血管病研究，2015，13（1）：69-71.

[9]王楠，董颖雪，于晓红，等.右心室不同部位起搏对心脏结构重构影响的长期随访研究[J].中华心律失常学杂志，2015，19（2）：134-138.

[10]白明，庞军，李强，等.中国人群右心室室间隔起搏与右心室心尖部起搏疗效和安全性的Meta分析[J].中华循环杂志，2015，30（8）：766-770.

[11]包忠武，申强，蒋军军，等.右心室不同部位起搏对心脏结构和左心功能的影响[J].医学临床研究，2011，28（3）：401-404.

[12]刘庆军，钱剑峰，刘峰，等.右室不同部位起搏对左室重构及脑钠肽的影响[J].中国综合临床，2010，26（7）：701-703.

[13]董颖雪，郭萌，杨延宗，等.不同起搏模式对缓慢性心律失常患者心脏重构及远期预后影响的随访观察[J].中华医学杂志，2011，91（30）：2103-2107.

[14]薄冰.氯离子通道在心脏起搏活动中的作用研究进展[J].科技资讯，2014，12（14）：210，252.

[15]刘恩照，李广平.经导管主动脉瓣植入术后心脏起搏的研究进展[J].天津医药，2014，56（7）：728-730.

[16]孙倩.人工心脏起搏部位及其研究进展[J].山东医药，2015，59（6）：98-100.

[17]邢智.右心室间隔部心脏起搏的研究进展[J].医学综述，2015，21（2）：246-248.

[18]张丹花.永久性心脏起搏器植入术并发症的护理进展[J].上海护理，2012，12（1）：67-70.

[19] 熊宇卿，吴明.右心室间隔部心脏起搏的研究进展[J].海南医学，2015，26（10）：1477-1479.

（收稿日期：2017-02-17） （本文編辑：程旭然）endprint