脑卒中后抑郁相关心理社会因素及其治疗进展

陈哲　王飞

摘要：目前我国脑卒中发病率逐年增高，其致死率、致残率较高，严重威胁我国居民的生命健康。脑卒中发病较快，治疗周期长，预后效果不佳，其中抑郁最为常见，称之为脑卒中后抑郁，对患者的生活质量和健康造成严重的影响，甚至会导致患者死亡。本文综述脑卒中后抑郁相关心理社会因素及治疗进展，为脑卒中后抑郁患者的治疗提供一定的理论依据。

关键词：脑卒中；抑郁；心理社会因素；治疗进展

中图分类号：R473.74 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）22-0026-03

随着我国老龄化进程的加快、生活方式的变化以及饮食结构的变化，脑卒中发生率与日俱增[1]。抑郁是脑卒中后的主要并发症，患者主要表现为情绪低落、兴趣降低、失眠、情绪消极、对治疗的悲观等，延长了患者的康复时间，给家庭和社会带来较重的经济负担。目前，临床对卒中后抑郁的发病机制尚不清楚，多数学者认为是由于生理、心理、社会因素共同作用的结果[2]。所以，临床治疗普遍采用心理治疗、抗抑郁药物等措施加以控制。以下结合相关文献，就脑卒中后抑郁相关心理社会因素及其治疗进展进行综述。

1脑卒中后抑郁的发生时期

何茹等[3]报道中指出脑卒中后3个月抑郁发生率为41%～54%，其中重度抑郁9%，大部分患者为轻中度抑郁。卒中后12个月抑郁的发生率为42%～56%。脑卒中后抑郁可能发生于脑卒中后急性期或几年内，一般认为3～6个月是危险期，1～2年内处于发病率相对较高的时期。

2脑卒中后抑郁的发病机制

目前，腦卒中后抑郁的发病机制尚不明确，主要有两大观点：①认为脑卒中后抑郁是神经元损害的直接后果，其严重程度与病灶部位有密切的关系；②认为脑卒中后抑郁是脑卒中后突发事件的心理应激反应。

2.1生物学机制

研究认为，脑卒中后患者心理状态处于持续性、高强度的应激状态，会影响大脑皮质功能，并且会通过植物神经系统、神经递质、内分泌系统等中介产生大量的不良情绪反应。患者长期处于不良情绪状态，可加重脑卒中后心理应激反应，使突触间隙5-羟色胺水平降低，进而阻碍去甲肾上腺素神经元通路，最终导致抑郁的发生。以上观点张朝晖等[4]研究中得到证实。

2.2反应性机制

脑卒中后患者受家庭、社会、生理、心理等多种因素的影响，容易使是生理、心理平衡失调，从而发生反应性抑郁。

3脑卒中后抑郁的相关因素

3.1认知功能障碍

大量研究认为，脑卒中后抑郁与认知功能障碍有密切的关系，但是两者之间的关系存在一定的争议[5]。一种观点认为是认知功能障碍引起脑卒中后抑郁的发生，而导致认知功能障碍是脑卒中损伤而不是抑郁。另一观点认为脑卒中后抑郁引起认知功能障碍。

3.2社会功能缺陷

脑卒中典型的临床表现为肢体偏瘫，严重影响患者的生活和工作，并且会给患者带来极大的心理负担，导致患者害怕与外界环境接触。所以，对于脑卒中患者，最大限度提高患者日常生活能力，改善患者肢体功能缺陷，使患者尽快回归社会，是降低和预防脑卒中后抑郁的关键。

3.3性别和年龄

有研究显示，脑卒中后3个月女性抑郁发生率高于男性，这可能与女性平均年龄大有关。有报道指出，女性发病年龄比男性偏高，是由于女性心理承受能力有限，女性严重抑郁占女性抑郁病人的60%[6]。

3.4文化程度

文化程度的高低与经济收入、职业是衡量社会经济地位的重要指标。Berg等[7]研究中指出，经济收入代表个人的社会经济地位，收入越高，家庭经济条件越好。由于卒中后需要长期的恢复治疗，会增加家庭的经济负担，若家庭经济条件差，会产生慢性应激反应，而慢性应激是抑郁发生的重要原因。杨雅宝[8]研究中提到文化程度的高低是导致经济条件存在差异，引起心理不平衡的一个重要因素。

3.5家庭、社会环境

生活环境会影响一个人的成长，形成不同的性格特点。李冬华等[9]研究中指出，良好的家庭教育，优越的生活环境和社会的支持可有效预防卒中后抑郁的发生，且会减轻抑郁的程度。同时抑郁和脑卒中后独自生活、离婚、与社会接触少有直接的关系。

3.6病灶

目前，许多研究主要探讨病灶的大脑半球位置、损伤容积、病灶数。但由于选择样本、脑卒中评定时间以及诊断标准等不同，造成研究结果特各不相同。王琳等[10]研究中选取100例脑卒中后抑郁患者颅脑MRI检查资料为研究对象，结果表明左额叶皮质下环路、尾状核、丘脑、内囊膝部的病变与脑卒中后抑郁的发生有密切关系。李踔等[11]研究认为靠近额极病变与脑卒中后抑郁程度有特异性关系。但是未能证实左侧大脑半球损害比右侧半球损害更容易患脑卒中后抑郁。孙秋英[12]不支持左侧大脑损伤更容易患脑卒中后抑郁，认为前部比其他部位更容易患脑卒中后抑郁。

4脑卒中后抑郁治疗方法

4.1药物治疗

4.1.1中药 大量研究认为，脑卒中后抑郁的发生去甲肾上腺素、5-羟色胺神经递质低下有关。临床采用三环抗抑郁药多数患者难以耐受，导致患者不能坚持治疗，出现中断使用现象。李艳菊等[13]研究中采用百合地黄汤治疗脑卒中后抑郁效果显著，可有效改善抑郁障碍，降低神经功能缺损评分，促进患者神经功能的恢复，其而临床不良反应较少，用药安全。

4.1.2西药 临床西药治疗常用药物有盐酸米那普仑、黛安神等，该类药物患者耐受性好，不良反应少，且起效快。通常治疗2个疗程后起作用，对传统抗抑郁抵抗的抑郁病人有良好的治疗作用。

4.2针刺干预

4.2.1电休克治疗 电休克治疗方法目前很少应用，尤其是躯体疾病严重或年龄较大的患者不考虑应用。对于有强烈自杀行为、深度迟钝等重度抑郁患者，经抗抑郁治疗无效时可考虑电休克治疗。endprint

4.2.2体针治疗 王淯等[14]选取80例脑卒中后抑郁患者为研究对象，采用智三针、内关和公孙穴位针刺，同时配合百会、神庭、关元、足三里、太溪、三阴交、太冲等穴位按摩治疗，显效32例，有效40例，无效8例，总有效率为90%。

4.2.3电针治疗 Hayee等[15]采用电针治疗124例脑卒中后抑郁患者，取百会、神庭为主穴隔日交替，并取健侧肢体内关、足三里、太冲为配穴，患侧肢体选穴针刺，得气候连接电针治疗，给予断续波。结果显示，显效67例，有效42例，无效15例，总有效率为87.90%。

4.2.4头电针治疗 Kotila 等[16]采用头皮针配合督脉穴针刺治疗脑卒中后抑郁症，依据临床症状和辨证分型选穴针刺，有效率为90%。

4.3心理治疗

临床治疗脑卒中后抑郁常用的心理方法有认知行为、精神分析、人际关系等方面治疗，具体治疗方法如下：

4.3.1抑制自动思维 与患者主动沟通、交流，寻找患者感兴趣的话题，了解患者的真实需要和心理状态，通过交流转移患者的局限性思维。同时与患者建立和谐的护患关系，取得患者的信任，抑制患者的自动思维。

4.3.2暗示疗法 暗示疗法即给予患者正面的暗示指导，安慰患者，解释疾病相关知识，多向患者讲解正面的病例，使患者正确面对现实，提高患者的心理应激能力。王培芝等[17]给予脑卒中后抑郁患者暗示疗法，有利于临床的治疗，改善了患者的抑郁症状，提高了临床的治疗效果。

4.3.3音乐疗法 音乐疗法治疗脑卒中后抑郁疗效理想。但是该治疗方法具有一定的局限性，适用于文化程度高，具有一定音乐素养的卒中后抑郁患者。例如失眠患者术前听轻音乐，有利于改善睡眠质量，放松心情。

4.3.4文娱疗法 在病情允许的前提下，鼓励患者积极参加各种文娱活动，例如联谊、打牌、下棋等，不仅可以丰富患者的精神生活，而且可以转移患者的注意力。同时多鼓励患者与外界接触，与他人交谈，使其保持良好的社会互动。可培训患者的兴趣爱好，例如养花、养鱼、下棋等，增加其生活乐趣，消除患者的孤独、寂寞感。家属的关心和爱护也是患者保持健康心理水平的必要条件。

4.3.5康复锻炼 依据患者的病情，鼓励患者进行适当的康复锻炼，并给予患者适当的肯定，以提高患者的积极性。康复锻炼不仅可提高患者机体抵抗力，而且有利于大脑皮层活动灵活性，利于抑郁心理的转移，使患者的主动性康复成为主要的康复手段。

4.4其他疗法

脑卒中后抑郁治疗还有运动疗法、电惊厥疗法等。临床治疗脑卒中后抑郁应依据患者的病情和个体差异给予相应的治疗方法，可多种治疗方法联合应用。

4.5预后

脑卒中后抑郁是一种多因素影响的心理应激反应，会增加病死率和复发率，重度脑卒中后抑郁会影响患者的神经功能缺损功能恢复，降低患者日常生活能力和认知功能。

5结论

随着近年对脑卒中后抑郁发病机制的不断深入研究，表明抑郁与神经递质、受体、受体后信号转导、神经内分泌系统、免疫系统等多方面因素相关。脑卒中后抑郁具有发病隐匿、病情复杂等特点，已经成为心脑血管疾病重点研究内容。研究表明患者若具备良好的社会支持，出现不良情绪的可能较低。卒中后应激性生活事件对个体产生不同的影响，从而发生不同程度的抑郁。所以，治疗脑卒中后抑郁有效控制心理社会因素，促进患者身心健康，对改善患者预后效果具有重要的意义。

目前，临床治疗脑卒中后抑郁建议采用综合康复治疗方法，以改善患者的不良情绪，提高患者的生活质量，逐渐矫正患者的不良情绪。例如心理治疗，主动与患者沟通，对可能发生抑郁或抑郁加重的原因进行预防，避免卒中后抑郁的发生。此外，给予抗抑郁药物治疗，缓解患者的抑郁症状，促进患者神经功能缺损的恢复。

综上所述，脑卒中后出现抑郁的发生率较高，与社会支持、认知功能障碍、年龄、性别、家庭、生活环境等因素有关，临床应予以重视。临床通过心理治疗、药物治疗等手段联合治疗，有利于改善患者抑郁症状，促进神经功能康复，提高患者的生活质量。

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编辑/王海静endprint