重复经颅磁刺激治疗左半球脑梗死失语的效果及作用机制

吴钢，阳洪，潘丽雅

(柳州市工人医院，广西柳州545005)

重复经颅磁刺激治疗左半球脑梗死失语的效果及作用机制

吴钢，阳洪，潘丽雅

(柳州市工人医院，广西柳州545005)

目的观察重复经颅磁刺激治疗左半球脑梗死失语的效果，探讨其作用机制。方法将左半球脑梗死失语患者180例根据入院顺序随机分为观察组与对照组各90例。两组均给予语言功能训练及抗感染、营养神经、增强机体免疫等药物治疗，给予盐酸多奈哌齐5 mg/次口服，1次/d，服用4周。观察组在以上治疗基础上行重复经颅磁刺激治疗，每周5次，共治疗20次。采用汉语失语成套测验(ABC)对患者治疗前后的语言功能进行评分，治疗后根据失语症状改善率对疗效进行评价；采集脑电信号，选取6个参数[关联维数、点关联维数(PD2)、李亚普诺夫指数(L1)、柯尔莫哥诺夫熵、近似熵、复杂度(Cx)]进行脑电非线性分析；测定脑代谢产物N-乙酰天门冬氨(NAA)、胆碱(Cho)。结果治疗2、4周，观察组ABC评分较治疗前及对照组高(P均<0.05)。治疗后观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗后观察组左额区脑电参数较对照组升高，但差异无统计学意义(P均>0.05)；观察组右侧额区PD2、L1、Cx较对照组升高(P均<0.05)。治疗前两组同侧NAA、Cho相对浓度比较差异无统计学意义(P均>0.05)；两组左侧NAA相对浓度低于右侧(P均<0.05)，左侧Cho相对浓度高于右侧(P均<0.05)。治疗1、2周，观察组左侧NAA相对浓度高于对照组，Cho相对浓度低于对照组(P均<0.05)。结论重复经颅磁刺激可有效改善左半球脑梗死患者的失语症状；其作用机制可能与调控神经网络，降低健侧大脑半球语言区代谢水平，增加患侧语言区代谢水平有关。

脑梗死；失语；重复经颅磁刺激；脑电活动；脑代谢产物

脑梗死是临床常见的多发性脑神经功能障碍性疾病，为各种诱因引起的脑血管闭塞，在诸多脑血管疾病中约占80%[1]。脑梗死的发病率、致残率、致死率高，且易反复发作，常并发后遗症。失语是脑梗死患者常见后遗症，约有30%的脑梗死患者遗留失语，导致其生活质量下降。失语是脑损害所致的语言障碍，与语言功能区直接破坏、联络纤维受损有关，其相应的神经元兴奋性降低，主要表现为局部血流量降低或低代谢[2]。目前治疗方法效果不佳、患者依从性差。重复经颅磁刺激是一种新的神经调控技术，已被广泛应用于神经精神领域。重复经颅磁刺激通过刺激患者语言区功能，以增加局部语言区血流量，进一步促进患者语言功能恢复[3]。本研究探讨重复经颅磁刺激对左半球脑梗死失语患者脑电活动及脑代谢产物的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年5月～2017年2月本院治疗的左半球脑梗死失语患者180例，男117例、女63例；年龄43～74(56.91±9.70)岁；病程1～7(3.47±1.16)d。入选标准：均符合全国第四届心脑血管学术会议制定的脑梗死的诊断标准[4]；均经影像学检查确诊首次发病；单纯运动性失语；发病前语言功能正常。排除标准：短暂性脑缺血或脑出血患者；有精神障碍及明显记忆和智能障碍、癫痫患者；体内有金属异物及植入电子装置者；妊娠及哺乳期患者。将患者根据入院顺序随机分为观察组与对照组各90例。两组临床资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均给予语言功能训练及抗感染、营养神经、增强机体免疫等药物治疗，盐酸多奈哌齐5 mg/次口服，1次/d，服用4周。观察组在以上治疗基础上行重复经颅磁刺激治疗。方法：患者取坐位，放松身体，刺激强度为健侧肢体运动诱发电位阈值的80%，频率0.5 Hz，每序列行20次脉冲，30个序列/d，每次序列间隔5 s。对患者语言镜像区进行刺激，线圈应与患者颅骨表面相切，线圈两圆相交处中心点位于标记处，手柄应与患者枕部相垂直[5]。每周5次，共治疗20次。

1.3 语言功能评价 分别于治疗前后采用汉语失语成套测验(ABC)对患者语言功能进行评分，分值越高语言功能越好。

1.4 疗效评价 治疗后根据失语症状改善率对疗效进行评价。失语症状改善率=(治疗后ABC评分-治疗前评分)/治疗前评分×100%。痊愈：失语症状改善率>90%；显效：失语症状改善率70%～90%；有效：失语症状改善率50%～69%；无效：未达到以上标准者。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 脑电信号采集 采用无线高频脑电信号放大器，通频带为0.3～100 Hz，模/数转换位数12位。患者闭目放松，室内安静，温度适宜，关闭房内电设备。采集过程开启陷波滤除工频干扰。用90%乙醇棉球擦拭清洁脱脂，观察脑电图波形，采集原始脑电信号。选取6个脑电参数进行脑电非线性分析，包括关联维数(D2)、点关联维数(PD2)、李亚普诺夫指数(L1)、柯尔莫哥诺夫熵(K2)、复杂度(Cx)、近似熵(ApEn)。

1.6 脑代谢产物测定 采用西门子超导型MR成像仪进行检查。用海绵固定患者头部以免产生伪影；双耳内塞入棉球以减少噪音，行单体素PRESS成像序列采集。波谱数据采集后采用机器自带的软件对数据进行分析，当TR∶TE为1 500 ms∶35 ms时，获得脑代谢产物的波谱曲线图及N-乙酰天门冬氨(NAA)、胆碱(Cho)相对浓度。

2 结果

2.1 两组治疗前后语言功能比较 治疗2、4周，观察组ABC评分较治疗前及对照组高(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后ABC评分比较(分

2.2 两组疗效比较 治疗后对照组痊愈27例、显效30例、有效13例、无效20例，总有效率为77.78%；观察组痊愈42例、显效29例、有效13例、无效6例，总有效率为93.33%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后脑电信号比较 治疗前两组额区脑电参数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后观察组左额区脑电参数较对照组高，但差异无统计学意义(P均>0.05)；观察组右侧额区PD2、L1、Cx较对照组高，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2、3。

表2 两组治疗前脑电参数比较

表3 两组治疗后脑电参数比较

2.4 两组治疗前后脑代谢产物比较 治疗前两组同侧NAA、Cho相对浓度比较差异无统计学意义(P均>0.05)；两组左侧NAA相对浓度均低于右侧(P均<0.05)，左侧Cho相对浓度高于右侧(P均<0.05)。治疗1、2周，两组左侧NAA相对浓度升高，Cho降低(P均<0.05)，右侧NAA、Cho相对浓度无明显变化；观察组左侧NAA相对浓度高于对照组，左侧Cho相对浓度低于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨论

失语是脑梗死患者常见后遗症，系脑损害所致的语言障碍。脑梗死损害患者的语言功能区或损害远隔效应。远隔效应导致相应神经元兴奋性降低，表现为局部血流量降低或低代谢[6]。左半球脑梗死失语患者，两侧大脑半球皮质处于平衡状态的经胼胝体抑制受到破坏，因而右侧半球语言区兴奋性相对增加，不利于语言恢复。失语患者语言功能的恢复需要通过左侧梗死灶激活周围残留语言功能，或重建右侧半球语言镜像区言语功能网络[7]。临床尚无特异性治疗方法，药物治疗效果缓慢。重复经颅磁刺激可刺激大脑皮质，且无创、定位相准确、无痛，在精神科领域广泛应用于治疗精神病患者，且行之有效[8]。

表4 脑代谢产物相对浓度比较

ABC可区别语言正常和失语症；通过ABC不同亚项测试可作出失语症分类诊断[9]。本研究对照组给予常规治疗，观察组在常规治疗基础上行重复经颅磁刺激。治疗后两组ABC评分均较治疗前升高，但观察组升高更明显。以ABC评分治疗前后改善情况作为评价疗效的依据，观察组的总有效率高于对照组。以此说明，重复经颅磁刺激治疗失语症的整体效果优于常规疗法。

经颅磁刺激通过调节神经突触的功能重组脑功能，从而促进语言功能的恢复[10]。重复经颅磁刺激可提高脑内神经信号传导的兴奋性，使突触活跃形成新的信号传导通路；增加局灶性脑缺血患者脑内的可塑性物质促进脑内神经网络的重建；调节患者皮质的局部代谢水平和脑部血流情况，使得患者局部的脑血流量和流速增加[11]。重复经颅磁刺激可与脑电结合监测脑功能。脑电非线性分析可动态监测脑功能变化，安全、方便、无创且具有良好的时间分辨率。本研究对两组治疗前后的脑电信号进行检测，治疗后观察组右侧额区PD2、L1、Cx较对照组升高。可见重复经颅磁刺激对患者脑电非线性参数有一定影响，可调控其神经网络。

失语患者左侧脑半球损伤后打破了胼胝体抑制平衡对健侧半球的抑制程度减弱，右侧半球语言区兴奋性增加不利于语言功能的恢复[12]。远隔效应导致相应神经元兴奋性降低表现为局部血流量降低或低代谢。NAA、Cho是常见的脑代谢物共振峰。NAA存在于神经元及轴索中，NAA水平下降表明病情加重，脑内神经元丧失，或其能量代谢障碍。Cho存在于星形胶质细胞与少突胶质细胞内，其水平反映脑内总胆碱量。Cho调节星型胶质细胞有机渗透压。本研究治疗前左侧NAA低于右侧，Cho高于右侧。治疗1、2周，两组左侧NAA升高，Cho降低，右侧NAA、Cho无明显变化。观察组左侧NAA高于对照组，Cho低于对照组。重复经颅磁刺激健侧大脑半球语言区可降低代谢水平，而远隔效应则增加患侧语言区代谢水平，从而使双侧大脑半球语言区达到相对平衡的状态。

综上所述，重复经颅磁刺激治疗左半球脑梗死后失语的整体效果优于常规疗法；对患者脑电非线性参数有一定影响，可调控其神经网络；且降低健侧大脑半球语言区代谢水平，增加患侧语言区代谢水平，从而使双侧大脑半球语言区达到相对平衡的状态。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.37.022

R743.33

B

1002-266X(2017)37-0065-03

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题(Z2015145)。

阳洪(E-mail:jiopffd@163.com)

2017-07-21)