解放军第264医院165例多重耐药菌的分布及耐药性分析

曹瑞丽　闫潇琦　张德智　王丽英

【摘要】 目的：研究医院多重耐药菌的临床分布及对抗生素的耐药情况，指导临床合理的應用抗菌药物。方法：将2016年度检验科微生物室出具的多重耐药药敏结果，按照病原菌种类、标本来源、对抗生素的耐药情况进行统计分析。结果：本院2016年共检出165例多重耐药菌，其中革兰阴性菌占56.36%，革兰阳性菌占43.64%。居前5位的依次是表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌。产ESBLs阴性菌株除对碳青霉烯类敏感之外，对其他常用抗菌药物普遍耐药。结论：规范抗生素在临床的合理应用，根据药敏结果谨慎选择抗菌药物，从源头上减少多重耐药的发生。

【关键词】 多重耐药菌； 药敏结果； 抗菌药物

Distribution and Drug-resistance of 165 Cases of Multidrug-resistant Bacteria in the 264th Hospital of PLA/CAO Rui-li，YAN Xiao-qi，ZHANG De-zhi，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：074-077

【Abstract】 Objective：To analyze distribution and drug-resistance of multidrug-resistant bacteria in our hospital，and to guide clinical rational use of antibiotics.Method：The results of antibiotics-sensitivity from clinical laboratory in 2016 were analyzed according to pathogenic species，specimen source and antibiotic resistance.Result：165 cases of multidrug-resistant bacteria were isolated in our hospital in 2016，the Gram negative bacteria and the Gram positive bacteria accounted for 56.36% and 43.64% respectively.The top five in turn were Staphylococcus Epidermidis，Pseudomonas Aeruginosa，Escherichia Coli，Staphylococcus Aureus and Acinetobacter Bauman.ESBLs was sensitivity to Carbapenems，while resistant to other antibiotics.Conclusion：Antibiotics should be selected according to the results of antibiotics-sensitivity，in order to promote rational application of antibiotics in clinic and reduce multiple drug resistance from the source.

【Key words】 Multidrug-resistance organism； Drug sensitivity result； Antibacterial drug

First-authors address：The 264th Hospital of PLA，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.021

近年来，随着广谱抗生素的不合理使用，细菌耐药率也呈现逐年上升的趋势，导致多重耐药菌（Multi-drug resistant organism，MDRO）的检出越来越多。多重耐药菌是造成医院感染的重要致病菌，不仅给临床治疗带来极大的挑战，也导致患者住院费用的增加以及医院病死率的增高。笔者希望通过对本院多重耐药菌的分布以及对抗生素的耐药情况进行分析，提示临床谨慎、合理的选择抗菌药物，延缓和减少耐药菌株的产生；同时做好多重耐药的监测工作，及时采取针对性的防控措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2016年1月1日-12月31日检验科微生物室多重耐药菌药敏结果，共计165例，分析时间段内，1例患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第1次的培养结果[1]。

1.2 观察指标 将收集到的多重耐药病例按病原菌种类、标本来源、抗生素的耐药率进行汇总，继而总结本院多重耐药菌的分布和耐药情况。

2 结果

2.1 病原菌分布 2016年分离出的165株多重耐药病原菌中，革兰阳性菌72例，占43.64%，主要为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌；革兰阴性菌93例，占56.36%，主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌等，见表1。

2.2 标本来源 本院2016年收集多重耐药菌病例共计165例，主要集中在重症监护科、干部病房、神经外科、烧伤外科以及传染结核科，标本来源主要是痰液，占63.03%，其次为分泌物、尿液、血液、胆汁等标本，见表2。

2.3 多重耐药菌的耐药特点 将本院前5位占比的多重耐药菌的耐药情况进行统计，见表3。

3 讨论

3.1 多重耐药菌的分布 本院多重耐药病例主要集中在重症监护科、干部病房、神经外科、烧伤外科以及传染结核科，2016年本院检出的165例多重耐药菌中，革兰阴性杆菌占大多数，与国内文献[2-4]报道基本一致。从病原菌分布及耐药情况看，排名前5位的分别是表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌。endprint

在检出的多重耐药菌中，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的分布比较集中，铜绿假单胞菌是本院检出率最高的革兰氏阴性菌，全年共检出35例，其中干部病房有20例，ICU有13例，这与本院干部病房、ICU病房患者的年龄、病种、病情的变化等密切相关，文献[5-7]研究发现，多重耐药发生率的增高与患者的年龄、长期使用抗生素以及免疫制剂，且侵入性操作较多有较大的关系。鲍曼不动杆菌全年共检出16例，其中12例出现在ICU，文献[8]研究表明，ICU是鲍曼不动杆菌感染的高发区，医务人员的手以及各种器械均呈现较高的检出率。大肠埃希菌主要集中在ICU、干部病房和泌尿外科；其他多重耐药菌分布相对分散。

3.2 多重耐药菌的耐药性分析

3.2.1 革兰阴性杆菌 大肠埃希菌属产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）类，药敏结果显示其对单环类、头孢类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、米诺环素均显示出较高的耐药率，仅阿米卡星对其具有一定的抗菌活性。《产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识》明确指出，对轻至中度产EBSLs大肠埃希菌感染患者，首选复方β-内酰胺酶类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦），治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物（包括亚胺培南、美罗培南）[9]，碳青霉烯类是抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类β-内酰胺类抗菌药物，是临床治疗革兰阴性杆菌感染的最后选择，但随着其广泛使用，细菌开始出现对碳青霉烯类药物呈现出耐药[10-11]。本院大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率高达50.00%，对头孢哌酮舒巴坦、碳氢酶烯类抗生素均敏感，但耐药率均高于15%，耐药率的增高与抗菌药物的不合理应用有关。

铜绿假单胞菌抗菌药物治疗的选择和大肠埃希菌基本一致，可以选择复方β-内酰胺酶类/β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物或碳氢酶烯类抗菌药物。铜绿假单胞菌属于非发酵型革兰阴性杆菌，是院内感染的主要致病菌，近年来抗生素的不合理使用，导致细菌耐药性升高，对药物的敏感性降低，使得药物的疗效较差，临床治疗的难度增加[12]。尤其是本院铜绿假单胞菌对第3代头孢菌素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类均显示出极高的耐药性，这值得引起医生的关注。过度使用碳靑霉烯类药物、氟喹诺酮类或三代头孢等具有抗假单胞菌活性的广谱抗菌药物是导致MDRPA产生的高危因素[13]。

鲍曼不动杆菌属于需氧非发酵革兰阴性杆菌，是临床上常见的条件致病菌，会引起脓毒症、肺部感染、脑膜炎等重症感染，较常见于ICU患者[14-15]。碳氢酶烯类曾作为治疗鲍曼不动杆菌的首选药物[16]，但是本院的药敏结果显示，鲍曼不动杆菌不仅对第3代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类均显示出较高的耐药性，对碳氢酶烯类的耐药率高达100%，这可能与碳氢酶烯类药物的不合理使用有关，导致鲍曼不动杆菌在耐药性上产生了巨大的变化、这值得引起医生的关注。院内抗生素仅头孢哌酮/舒巴坦对鲍曼不动杆菌具有一定的抗菌活性，该研究同时表明，β-内酰胺类及加酶抑制剂（如舒巴坦等）可显著提高抗菌药物对产ESBLs鲍曼不动杆菌的敏感率，相比单一抗菌药物，具有更为明显的抑菌作用[17]，因此可以作为鲍曼不动杆菌感染的经验首选用药。

3.2.2 革兰阳性杆菌 本院检出最多的革兰阳性菌为表皮葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌。表皮葡萄球菌属凝固酶阴性葡萄球菌，属于条件致病菌，随着近年来广谱抗生素的大量使用，使得其临床分离率增高，超过金黄色葡萄球菌，成为医院感染的主要致病菌[18]。本院分离所得表皮葡萄球菌对青霉素、头孢西丁耐药率达100%，对喹喏酮类、红霉素、克林霉素、磺胺类均保持较高的耐药率，对氨基糖酐类和米诺环素耐药率较低，对替考拉宁和利奈唑胺完全敏感，但有1例菌株对万古霉素耐药。

金黄色葡萄球菌被称为医院的“超级细菌”，它能够引起多种严重感染，且其所致感染的发病率呈现逐年上升的趋势，耐药性也在逐年增加[19]。本院分离的金黄色葡萄球菌对青霉素、头孢西丁耐药率均为100%，对喹喏酮类、红霉素、克林霉素、磺胺类均保持较高的耐药率；对阿米卡星、米诺环素耐药率较低，目前未发现对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。万古霉素是目前临床治疗MRSA重症感染的首选药物[20]。

细菌耐药问题已经成为全球面临的一个公共卫生问题。多重耐药菌的快速流行散播为临床的抗感染治疗带来了极大的挑战。控制多重耐药菌的产生，首先要从源头抓起，就是规范抗菌药物的合理使用，根据药敏结果谨慎选择抗菌药物，尤其是限制级以及特殊使用级的抗菌药物；其次就是切断多重耐药菌的传播，做好医务人员的手卫生工作和病房的消毒工作，提高基础护理以及加强病人的接触隔离措施，切除多重耐药菌传播的途径，降低院内多重耐药交叉感染及爆发。

参考文獻

[1]黄勋，邓子德，倪语星，等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志，2015，14（1）：1-9.

[2]刘俊杰.某医院2011年多重耐药菌分布及耐药性分析[J].中国消毒学杂志，2014，31（4）：363-365，369.

[3]陈萍，刘丁，方清永，等.住院患者多重耐药菌感染临床研究[J].中国微生态学杂志，2013，25（8）：962-965.

[4]张秀玲.本院抗菌药物应用与病原菌分布和耐药性分析[J].中国药房，2010，21（34）：3216-3218.

[5]胡光友，葛香丽.2011-2012年铜绿假单胞菌在ICU的感染比较与分析[J].中国医学创新，2013，10（27）：155-157.

[6]戴锴，杨丽华，龚作炯.2007～2012年铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2015，12（17）：2537-2539.endprint

[7]徐建梅，王平珍.2010年至2014年我医院铜绿假单胞菌耐药性分析[J].实验与检验医学，2015，33（3）：379-380.

[8] Chaulagain B P，Jang S J，Ahn G Y，et al.Molecular epidemiology of an outbreak of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii carrying the ISAba1-bla（OXA-51-like） genes in a Korean hospital[J].Japanese Journal of Infectious Diseases，2012，65（2）：162-166.

[9]产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会.产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志电子版，2010，4（2）：51-54.

[10] Curello J，Macdougall C.Beyond Susceptible and Resistant，Part Ⅱ：Treatment of Infections Due to Gram-Negative Organisms Producing Extended-Spectrum β-Lactamases[J].Journal of Pediatric Pharmacology & Therapeutics Jppt，2014，19（3）：156-164.

[11]赵静，马艳丽，宁美英，等.我院2012-2014年抗菌药物用量与大肠埃希菌耐药率的相关性分析[J].中国药房，2016，27（5）：608-612.

[12]彭明遠，王娜芳，李展妹.多重耐药铜绿假单胞菌院内感染分布及耐药性研究[J].海南医学，2016，27（15）：2482-2484.

[13] Pakyz A L，Oinonen M R E.Relationship of carbapenem restriction in 22 university teaching hospitals to carbapenem use and carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrobial Agents & Chemotherapy，2009，53（5）：1983.

[14]黄燕妮，胡海岩，羊文芳，等.重症监护病房鲍曼不动杆菌感染的耐药性及相关危险因素分析[J].中国热带医学，2016，16（9）：925-929.

[15]刘郁.264株鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J].中国当代医药，2016，23（21）：121-123.

[16]刘光明，郭林.多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药性与治疗方案分析[J].深圳中西医结合杂志，2016，26（14）：188-189.

[17]李荣琴，方琪，陶炫霖，等.鲍曼不动杆菌在重症医学科中的感染分布和耐药谱分析[J].检验医学与临床，2016，13（17）：2423-2425.

[18]吴铭，田梅，张杰.218例表皮葡萄球菌的耐药性分析[J].中国微生态学杂志，2011，23（5）：456.

[19]刘云.金黄色葡萄球菌医院感染的临床及耐药性分析[J].中国现代药物应用，2016，10（17）：197-199.

[20]赖沛炼，区建容，黄桢.金黄色葡萄球菌临床分布及耐药性分析[J].分子影像学杂志，2014，37（4）：245-247.

（收稿日期：2017-04-06） （本文编辑：邓朝阳）endprint