长时程连续心电监控房颤对预防缺血性卒中后复发的临床研究

姚文艳　邵慧珺　刘媛

【摘要】 目的：研究长时程连续心电监控房颤对急性缺血性卒中（发病<5 d）入住院患者的卒中后复发情况。方法：将筛选的103例急性缺血性脑卒中且STAF评分5分的患者，按是否进行10 d长时程或者短时程2个24 h动态心电监测房颤是否发生，分成监控组51例和常规组52例，比较两组患者的房颤检出率、脑卒中复发卒中复发率，并按照美国国立卫生研究院健康卒中评分标准计算NIHSS分值、平均住院天数。结果：监控组中共检诊断阵发性心房颤动患者9例（17.6%），常规组中诊断出阵发性心房颤动患者3例（5.8%），监控组阵发性房颤的检出率明显高于常规组（P<0.05）。监控组脑卒中复发3例（5.9%）明显低于常规组7例（13.5%）；监控组脑卒中后NIHSS评分（9.7±4.1）分低于常規组（18.3±5.4）分；监控组脑卒中后平均住院日（15.9±5.1）d低于常规组（23.1±11.3）d，各指标间比较均有统计学意义（P<0.05）。结论：长时程连续心电监控房颤可以及早发现并纠正房颤，降低脑卒中复发率，降低脑卒中复发后的NIHSS评分，减少平均住院日。

【关键词】 房颤； 脑卒中； 动态心电图； 复发率

【Abstract】 Objective：To investigate the post-stroke relapse of inpatients with acute ischemic stroke by the long-term continuous electrocardiogram monitoring of recurrent atrial fibrillation （disease time less than 5 days）.Method：103 selected stroke patients with STAF score of 5 were divided into monitoring group of 51 cases and common group of 52 cases according to whether or not receive 10-day long-term ECG monitoring or 2 times of 24-hour dynamic ECG monitoring to determine whether atrial fibrillation was occurred.The detection rate of atrial fibrillation and the recurrent rate of recurrent stroke， as well as the NIHSS score and the average duration of hospitalization of patients in the two groups were compared.Result：There were 9 patients（17.6%）diagnosed with paroxysmal atrial fibrillation in the monitoring group，while there were 3 patients（5.8%）diagnosed with paroxysmal atrial fibrillation in the common group，the detection rate of paroxysmal atrial fibrillation in the monitoring group was obviously higher than that in the common group（P<0.05）.The recurrent rate of stroke in the monitoring was 5.9% evidently lower than that in the common group 13.5%（P<0.05）.The post-stroke NIHSS score of the monitoring group was （9.7±4.1）points lower than that of the common group（18.3±5.4）points（P<0.05）.The average duration of hospitalization after stroke of the monitoring group was （15.9±5.1）d less than that of the common group（23.1±11.3）d（P<0.05）.Conclusion：Long-term ECG monitoring can early detect and correct atrial fibrillation，decrease the recurrent rate of stroke，lower the post-stroke NIHSS score of brain stroke，and reduce the average hospitalization period.

【Key words】 Atrial fibrillation； Schemic stroke； Electrocardiographic monitoring； Recurrence rate

First-authors address：The Friendship Hospital of Dalian，Dalian 116001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.033

脑卒中是导致成人致死残疾的一个重要的原因，缺血性卒中占其中患者的60%～70%的比例，按照急性脑卒中治疗试验（TOAST）的病因分型，其中心源性脑卒中占20%左右[1]，心房颤动（简称房颤）是临床中最常见的心律失常[2]，是心源性卒中最为常见的原因，占50%左右。有研究表明房颤可使卒中风险增加5倍[3]，并且房颤与非房颤相关因素导致的脑卒中比较，房颤患者卒中导致的死亡率相对其他原因的死亡率高，复发率也较高，并且有更严重的致死致残率，住院时间也延长，给患者和社会带来重大的负担。应用抗凝治疗与抗血小板治疗相比，预防效果更佳，但是目前研究主要集中在持续性房颤方面，主要集中在对于持续性房颤的诊治。阵发性房颤由于其有阵发性和隐匿性等特点，不易发现，常规的检查可能无法筛查到这种危险因素。故本文对本院卒中患者选取的103例急性缺血性脑卒中患者进行复发和预后进行研究和分析，为预防和诊治该类疾病提供证据。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为单中心、前瞻性研究，收集2013年1月-2016年12月期间住院大连市友谊医院神经内科病房住院系统诊治的急性缺血性脑卒中患者，并按如下所述条件从中筛选所研究的导致卒中的高危房颤患者。笔者根据房颤筛查量表（Score for the targeting of atrial fibrillation，STAF）来初步筛选房颤的高危人群，该量表按年龄、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、左心房内径和血管狭窄情况分别评分，见表1。满分8分，其中评分为5分的选入为房颤高危患者范围[4]，故笔者设计方案选取易发生房颤导致卒中的高危人群实施有效的心电监测房颤（STAF评分大于5分），并且也需符合如下纳入标准：（1）首次发病住院的患者；（2）发病在5 d以内的患者；（3）符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的诊断标准[5]，且经颅脑CT和/或MRI检查证实存在此次发病的责任病灶。排除标准：（1）患者既往2年内发生缺血脑卒中及脑出血病史；（2）卒中患者合并患有冠心病或者风湿性心脏病、未控制的甲状腺功能亢进、病态窦房结综合征的患者；（3）伴发严重肺部的感染及其他部位严重感染、呼吸衰竭、电解质紊乱、高热、饮酒等影响心脏活动的疾病。选入研究对象的患者随机分两组，长时程监控组51例和常规组52例，长时程监控组动态监控心电图10 d，常规组应用2次24 h动态心电图检查，记录房颤发生情况，并且选入研究的两组患者性别、年龄、总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分值方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。并且入选时监测组与常规组的GCS评分[（6.2±3.6）比（8.5±4.2）分]比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 完善检查并选取研究对象后，长时程监控组予以连续监测心电一周，常规组患者监测2次24 h动态心电图，并计算所研究长时程监控组患这和常规组患者的房颤检出率、脑卒中复发率，脑卒中复发后NIHSS分值、平均住院日。值班护士注意监测短阵房颤和阵发性房颤（监护仪器设报警），连续记录并将信号实时上传至监护中心，在受试者与参与研究的人员间建立紧密的联系，发生房颤及时通知医生予以纠正心律失常、抗凝、纠正电解质紊乱等病因等综合治疗。

1.3 统计学处理 使用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

长时程监控组患者的房颤检出9例（17.6%）与常规组3例（5.8%）比较差异有统计学意义（P<0.05）。长时程监控组卒中复发3例（5.9%），常规组复发7例（13.5%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。长时程监控组患者的脑卒中复发后NIHSS分值、平均住院天数与常规组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

房颤可以使卒中的发生风险上升3～5倍，并且与房颤相关的卒中预后通常较差，尤其一些隐匿的房颤患者难以及时发现并予以控制，房颤的检出对于缺血性脑卒中患者的治疗决策有着重大影响，因此，及时发现房颤对预防房颤引起的卒中至关重要。目前很多研究证据表明随心电监测时间的延长[6]，隐源性卒中患者的房颤检出率增加，3 d时程监测以下为5%左右，1周或更长的监测检出率为15%左右，3个月的时程监测检出率30%[7-8]。患者发生卒中事件发生后，如果条件允许情况下应尽早开始监测也可提高检出率[9]，也有研究提出监测时程对预防卒中有益[7]。目前美国AHA/ASA的指南提出，对于急性隐源性卒中或短暂脑缺血发作患者，应在患者卒中事件发生的6个月内需进行30 d的延长心律监测，该指南推荐的证据评级并不高，30 d监视时段可能不是最佳的，在一些研究中，有一半以上的房颤事件是在监测的最初一个月后检测到的。如果监测时间不够长，很可能错过抗凝药物措施的开展，然而各方面条件限制，笔者对所研究患者进行长时程10 d的动态心电监测。本研究得出的结论，10 d的监测发现阵发性房颤的检出率高于对照组。有关研究也表明房颤是发生卒中的独立危险因素，相对于无房颤患者，房颤患者卒中风险增高5倍，且随着年龄增加其相关性明显增加[10]，15%～40%卒中患者与房颤有关[11-14]，且房颤相关性卒中常以反复发生、阻塞较大血管为其发病特点，因此导致梗死面积相对较大，出现更多神经系统功能缺失，从而明显增加患者的致死、致残率，梗死后功能恢复更差[13-15]。很多研究证实，无论阵发性房颤还是持续性房颤，有症状性房颤或无症状性房颤在导致卒中风险上并无显著差异[16-17]。综上所述，笔者对房颤和卒中方面进一步研究，本研究表明在所纳入研究的急性缺血性脑卒中部分患者中长时程监控组的房颤检出率高于常规组，并且因为及时发现并予以纠正抗心律失常药物、抗凝、纠正电解质紊乱等病因等综合治疗稳定心律，减少了房颤导致卒中的机会，所以长时程监控组NIHSS评分和平均住院天数也明显低于常规组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。这项研究也提示，要重视对老年男性的房颤患者进行预防和早期干预，有积极的重要意义。

2016年的阵发性房颤与脑卒中研究进展建议对于既往有短暂性脑缺血发作、缺血性卒中病史的阵发性房颤患者给予抗凝治疗[18]。但同时新指南强调，临床医师必须在出血风险与预防卒中获益之间谨慎地根据家属意见做出权衡利弊的选择。2016年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会房颤管理指南建议，对房颤进行进一步细化分类，包括初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和以及永久性房颤5种。初诊房颤患者需对其进行全面的心血管系统评估，评估内容主要集中于血流动力学稳定性，感染、离子紊乱及心脏疾病等诱发因素或基础疾病、卒中的风险和抗凝指征、室率控制情况来决策如何应用药物及其它措施来控制纠正房颤。在医疗工作中，减少房颤相关性缺血性卒中的发病率，关键在于提前预防，及早发现早预防才能有较好的预后，首先就是要控制好相关危险因素（血压、血糖、血脂、心功能不全等）。及早发现房颤，根据抗凝指征予以新型的口服抗凝药利伐沙班等预防及抗栓治疗，如果药物及上述措施不理想，可以进行复律治疗上有电复律，还可以选择手术治疗，如导管消融术及左心耳封堵术或切除术。endprint

房颤相关性缺血性卒中有较高的患病率、发病率、致残率和死亡率，因此需要做好高危患者的风险管理，控制好相关危险因素，积极做好一级预防，合理选择药物和手术治疗，避免房颤患者血栓形成后导致重症卒中发生，不但可以减轻和改善患者生活质量，而且减轻了家庭及社会的巨大负。Weber-Kruger 等[19]发现每小时房性期前收缩>4次的卒中患者更易在長程心电监测中发现阵发性房颤，其机制可能为心房的异常电活动能够触发房颤，因此对长时程心电监测对房早的发现也应重视，仍具有重要意义，在实际医疗诊疗活动中很多工作要去做要去完善，所以长时程动态心电监测在临床工作中具有重要意义[20]。

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（收稿日期：2017-08-10） （本文编辑：周亚杰）endprint