改良灌肠法预防直肠损伤的临床观察

华益萍，徐美章

（岱山县第一人民医院，浙江 舟山 316200）

改良灌肠法预防直肠损伤的临床观察

华益萍，徐美章

（岱山县第一人民医院，浙江 舟山 316200）

目的探索改良清洁灌肠操作法以预防直肠损伤。方法将我院肛肠外科行检查和术前准备的患者564例，随机分为对照组286例和观察组278例，分别以常规法和改良法行清洁灌肠操作，由手术医师评定灌肠效果和直肠损伤程度。结果二组的灌肠效果相同，观察组较对照组的直肠损伤程度明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用改良灌肠法在一定程度上可以有效损伤直肠，在彻底清洁肠道的同时可以减少患者的痛苦，在临床上能够取得较为理想的效果，值得推广与应用。

改良清洁灌肠法；预防；直肠损伤

直肠损伤是清洁灌肠操作中最常见的并发症，为了预防此并发症，我科自采用改良灌肠法对278例患者行清洁灌肠，取得满意效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年6月至2016年12月我科行肛肠术前准备和结肠镜检查的患者564例，随机分为常规灌肠法组(对照组)和改良灌肠法组(观察组)，对照组286例，其中男151例，女135例，年龄22～77岁，所患疾病：混合痔、肛瘘等肛肠疾病术前准备163例，结肠镜检查前准备123例；观察组278例，其中男149例，女129例，年龄18～81岁，所患疾病：混合痔、肛瘘等肛肠疾病术前准备161例，结肠镜检查前准备117例。两组间性别、年龄及疾病种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 操作方法

对照组按护理操作规程[1]操作：患者取左侧卧位，双膝屈曲，护士备好灌肠液，液面距肛门约40～60 cm，润滑肛管前端，左手显露肛门，右手持肛管，嘱患者深呼吸，轻轻插入肛门7～10 cm，固定肛管，打开开关，使溶液缓缓流入直肠，并密切观察桶内液面下降情况和患者反应，待溶液灌完后拔管。

观察组插肛管前各项操作与对照组相同，插肛管时护士右手持管，使肛管长轴对准肚脐方向，轻轻插入3～4 cm，待手感有脱空感时，调整方向，使肛管长轴朝向尾骨方向，平行于骶尾骨，再插入2～3 cm，总插管深度为5～7 cm，其余操作同对照组。

1.3 观察方法

由实施手术或结肠镜检查的医生直视下评定。本组肛肠病患者324例由手术医生在术前插入电子结肠镜20 cm，观察直肠情况并记录，结肠镜检查的患者240例则由检查者评定并记录。

1.4 观察指标

1.4.1 大肠清洁度

分为优、中、差三级：肠道无粪渣残留或少量残留不影响手术为优；肠道有粪渣残留但可基本完成操作为中；肠道有较多粪渣残留，明显影响操作为差。

1.4.2 直肠损伤程度

分为（1）直肠穿孔，观察直肠穿孔距肛缘距离、位置、大小。（2）直肠黏膜擦裂伤，分为轻、中、重三度：直肠黏膜散在点状或小片状擦伤，未见出血点为轻度；黏膜条状擦伤伴有少量出血为中度；黏膜片状撕裂伤伴较大量出血但肌层完整为重度。

1.5 统计学方法

所获数据输入SPSS 13.0统计软件进行处理。计数资料以例数（n），百分数（%）表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的灌肠效果比较（见表1）

表1 两组患者的灌肠效果比较表[n（%）]

2.2 两组患者的直肠损伤情况比较（见表2）

表2 两组患者的直肠损伤情况比较表

3 讨 论

清洁灌肠是最常用的护理操作技术之一，包括直肠穿孔、直肠黏裂伤和出血的直肠损伤是灌肠操作中常见的并发症[2]。Niv Gl报道包括直肠穿孔等各种严重并发症的比例可高达4%[3]，国内文献对灌肠造成直肠穿孔的病例也屡有报道，本对照组中有一例灌肠造成穿孔后经手术治愈的患者。直肠穿孔是严重的并发症，如不及时及合理处理可危及生命。而直肠黏膜擦裂伤等直肠损伤由于受观察条件的限制报道不多，通常护士在灌肠操作时，主要是观察患者有无腹痛、便血等症状来确定是否直肠损伤，唐裕丰认为拔管时观察肛管是否粘附血迹可作为评定直肠损伤的依据[4]。我们认为，由于齿线以上的直肠黏膜无感觉神经纤维分布，直肠黏膜擦裂伤时，患者是无疼痛症状的，由于肛门括约肌在灌肠时受刺激处于收缩状态，直肠内即使有中等量出血也能积存在直肠壶腹部，而肛管受到肛门组织的挤压、擦拭，纵有血迹沾染也不易被发现, 因此，以上诊断直肠损伤的方法均存在一定局限性。我们通过电子结肠镜的直接观察，可对直肠损伤的情况“一目了然”，保证了诊断有证可循。本文的资料显示，对照组中直肠损伤的比例高达43.7%，远较想象的比例要高，应引起护士的足够重视。

对直肠的局部解剖特点了解不够和插管过深是造成直肠损伤的主要原因，直肠的行程并非笔直，在矢状面和冠状面上都有不同程度的弯曲。直肠约12～15 cm长度，分为弓向后呈圆弧形的直肠骶曲和弓向前形成肛直肠角的直肠会阴曲，直肠内面黏膜皱壁聚集形成三个半月状高低不平的直肠瓣，最大的直肠瓣占据直肠2/3周径，平Douglas窝水平，距肛缘约7 cm[5]。我们观察到灌肠时最易损伤的部位是直肠后壁7～8 cm处，此处正是直肠骶曲的弧线向上延伸处。插人肛管时，相对较硬的肛管头端受后面骶骨的阻挡，抵戳在直肠后壁上，在外力的推动下，头端紧贴直肠后壁黏膜表面向直肠腔内滑进，在此过程中，很易发生直肠擦裂伤甚至直肠穿孔。通常认为肛管插入的深度应是7～10 cm，有人认为应是10～15 cm，甚至20～22 cm[6]，如此长度的肛管在直肠内是何状态呢? 我们通过对20例先插入肛管22 cm，同时行结肠镜检查的患者的观察发现，20例中无一例的肛管是直挺地深入乙状结肠，其中17例盘曲在10 cm内的直肠壶腹部。如果直肠内充满粪便，肛管在直肠内进入的阻力将更大，更容易发生肛管盘曲和直肠损伤。因此我们认为，灌肠时插入肛管的深度过深，很容易造成直肠损伤。

灌肠液从直肠向上流动直至充盈全部大肠的主要动力是液体压力。我们测得灌肠筒离肛门40 cm、50 cm、60 cm高度时的肛管内压力分别是31 mmHg、40 mmHg、44 mmHg，而结肠内的静态压力约为5～20 mmHg[7]，如此大的压力差使灌肠液从直肠内的高压区流向结肠内的低压区。解剖学肛管的长度约为2～3 cm，当橡胶肛管插入5～7 cm时，头端达直肠壶腹部下端，此时注入灌肠液，形成了直肠内高压，使灌肠液向上流动。本组资料中，观察组的插管深度为5～7 cm，对照组的插管深度为7～10 cm，而灌肠的效果并无差异。我们认为从灌肠效果的角度来看，插管深度在7 cm以上是没有必要的。

灌肠操作时除了掌握好插入肛管的角度和深度，合理的护理干预对于预防灌肠时直肠损伤等并发症是有积极意义的。（1）护士在操作前应了解病情，评估灌肠风险，如遇直肠恶性肿瘤、子宫下垂、脱垂痔、溃疡性结肠炎等患者要谨慎操作，必要时应改用其它清肠方法。要主动向患者解释灌肠目的及配合要求，使患者消除紧张情绪。（2）我们常规使用胶浆作为润滑剂，它比石蜡油具有更好的粘附性和润滑性患者，灌肠液易从肛门溢出，此时应放低灌肠筒高度，以降低灌肠液压力，同时护士用手在二侧坐骨结节处向肛门挤压组织以箝闭肛管，加大肛门的密闭性，使灌肠顺利进行。

另外，灌肠液体在重力加速度流动的影响下会克服阻力，凭借液体力学的基本规律液体流量在一段管道中与管道两端的压力差关系为正比，与阻力成反比关系。基于肠道是肌性器官，粪便均不同程度的分布在结肠和直肠内，因此所产生的阻力大致相同。灌肠时采取足高头低和左侧卧位，可以确保结肠能够始终处于直肠的低位，相应的压力差便会在直肠和结肠之间产生，同时由于插管的长度控制在20～22 cm之间，则可以保证液体通过肛管能够顺利的进入到结肠中，由于结肠的压力低且容积大，则单位时间内会减少直肠容量中流入的灌肠液量，防止直肠中直接进入液体而造成的排便反射，进而可以有效减少对肛门的刺激程度，不利于便意的产生，并且可以延长肠道内液体的保留时间，通过接触高位大便，能够充分的对其进行溶解，更加有利于排出大便。在本次研究中，二组的灌肠效果相同，观察组较对照组的直肠损伤程度明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，采用改良灌肠法在一定程度上可以有效损伤直肠，在彻底清洁肠道的同时明显增加每次的灌入液量，减少患者的痛苦，极大的减轻护士的工作量。

[1] 王惠琴,金静芬.护理技术规范与风险防范流程[M].杭州:浙江大学出版社,2010:93-94.

[2] 吴惠平,罗伟香.护理技术操作并发症及处理[M].北京:中国医药科技出版社,2004:196-197.

[3] Niv Gl,Grinberg T,Dickman R,et al.Perforation and mortality after cleansingenma for acute constipation are not rarebut are preventable[J].Int J Gen Med,2013,26;6:323-328.

[4] 唐裕丰.清洁灌肠并发症的预防及护理[J].护理实践与研究,2009,6(3):94.

[5] 柏树令.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2006:141.

[6] 宁秀娟,张玉琴.改良式清洁灌肠在结肠镜检查病人中的应用[J].护理研究,2008,22(5):1285.

[7] 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1998:69.

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ISSN.2096-2479.2017.42.27.02

本文编辑：吴宏艳