苦黄注射液治疗病毒性肝炎的有效性和安全性：随机对照试验的系统评价和Meta分析

赵君　廖星　赵晖　杨静　邹雯　王乐　支英杰

[摘要]系统评价苦黄注射液治疗病毒性肝炎的有效性和安全性。系统全面检索国内外8大电子数据库及Clinical Trials，收集关于苦黄注射液治疗病毒性肝炎的随机对照试验。根据Cochrane Handbook 51评价标准，2人进行文献筛选、资料提取和质量评价。对最终纳入的文献采用RevMan 53软件进行Meta分析或仅做描述性分析。共计纳入32篇文献，涉及3 188例患者，男性1 951例（612%），女性859例（269%），未知男女比例378例（119%），所纳入的临床研究总体质量偏低。由于研究疾病复杂，干预措施不尽相同，大部分研究按疾病分类进行描述性分析：重度黄疸型病毒性肝炎的试验组总有效率优于对照组；黄疸型肝炎试验组在退黄、肝功能复常率方面优于对照组；在少数Meta分析中，对于黄疸性病毒性肝炎，在苦黄注射液+综合治疗组对比综合治疗组中，前者总有效率高于后者（RR=135，95%CI=[110，166]，P=061）。另外，当苦黄注射液滴速过快时会出现头晕、心慌、恶心呕吐及皮疹等不良反应，减慢滴速可缓解。根据现有证据，苦黄注射液对病毒性肝炎有一定的疗效，但由于大部分研究未对病毒性肝炎进行病原学、临床表现分类以及干预措施多样性，导致临床异质性较大，各研究间的可比性较差，加之研究质量普遍偏低，影响结果的准确性，需更多設计严紧、高质量、多中心随机双盲对照试验以增加证据强度。

[关键词]苦黄注射液； 病毒性肝炎； 黄疸； 系统评价

[Abstract]To systematically evaluate the effectiveness and safety of Kuhuang injection in treating viral hepatitis Eight electronic databases and clinic trials were searched to collect randomized controlled trials for the effect of Kuhuang injection in the treatment of viral hepatitis According to the Cochrane Handbook 51， two independent reviewers screened out the literatures， extracted data and assessed the quality of thestudies included RevMan53 software was used for the data analysis A total of 32 articles were included， involving 3 188 patients， including male 1 951 cases （612%）， female 859 cases （269%）， and 378 cases of unknown sex （119%）. All the clinical studies showed a low quality Due to the complication of diseases and difficulty in intervention measures， most trails were classified by the condition of diseases， and then a descriptive analysis was made The results showed that the test group was better than the control group in total efficiency of treating severe icteric viral hepatitis， and the test group was advantageous over the control group in jaundice removal and liver function recovery rate in treating icteric hepatitis In the Metaanalysis on the RCTs for icteric viral hepatitis， the total efficiency of Kuhuang injection + comprehensive treatment group was higher than that of the comprehensive treatment group （RR=135， 95%CI=[110，166]， P=061） In addition， when Kuhuang injection was dripped too fast， patients had such adverse reactionsas dizziness， palpitation， nausea， vomiting and skin rash， which could be relieved at a lower dripping speedBased on the existing evidences， Kuhuang injection had a certain effect in treating viral hepatitis Most clinic trails did not include viral hepatitis etiology， clinical classification and diversified intervention measures， which resulted in a high clinical heterogeneity and poor comparability between trails Besides， most trials had a low methodological quality， which affected the authenticity of the results Therefore， more highquality， multicenter， largesample， randomized doubleblind controlled trialsarerequired to prove the evidencesendprint

[Key words]Kuhuang injection； virus hepatitis； jaundice； systematic review

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲、乙、丙、丁和戊型，即A，B，C，D，E 5型。各型病毒性肝炎临床表现相似，多以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例会出现黄疸[1]。根据临床表现可以分为急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、瘀疸型肝炎、肝炎肝硬化，其中急性肝炎根据有无黄疸出现分为急性黄疸性肝炎和急性无黄疸型肝炎；慢性肝炎根据病情分为轻度、中度、重度；重症肝炎根据病理组织学特征和病情发展速度分为急性、亚急性、慢性加急、慢性，根据临床表现的严重程度，亚急性和慢性加急肝炎可分为早、中、晚三期等[12]。随着病情进展，若不加以干预，会出现严重的并发症，如肝性脑病、上消化道出血等危及生命。

病毒性肝炎具有流行面广、发病率高等特点，已成为全球严重的公共卫生问题，每年有150万患者因病毒性肝炎死亡，已高于艾滋病、结核病和疟疾[3]。WHO于2016年5月第69次世界卫生大会頒布了《2016—2021年全球控制病毒性肝炎战略》，旨在将病毒性肝炎应对工作置于2015之后的卫生和发展议程，目的在于消除病毒性肝炎，该报告还显示病毒性肝炎是全球第八大死亡原因。我国是病毒性肝炎的高发区，全世界HBsAg携带者约35亿，其中中国占1亿左右，全球HCV感染者约185亿，我国人群抗HCV阳性者占1%～3%，约3 000万，因此对病毒性肝炎的防治尤为重要[1，45]。

现代西医学对病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法，主要根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。急性肝炎一般为自限性，以一般治疗和对症支持治疗为主，不主张采用抗病毒治疗，急性丙型肝炎例外[1]。慢性肝炎根据患者具体情况采用综合治疗方案，包括合理休息和营养，心理平衡，保肝、降酶、退黄等改善和恢复肝功能，调节免疫力，抗病毒，抗纤维化等治疗。重症肝炎因病情发展快，病死率高，应积极抢救，其治疗原则：依据病情发展的不同时期予以支持、对症、促肝细胞再生、抗病毒治疗等内科综合治疗为基础，早期免疫控制，中后期预防并发症及免疫调节为主，辅以人工肝支持系统疗法，争取适当时期进行肝移植[1，6]。

中医学虽无病毒性肝炎病名，但有关“黄疸”、“胁痛”、“症积”、“鼓胀”、“肝瘟”等病证的记载却与病毒性肝炎临床症状和体征相类似[7]。在中国使用中药治疗病毒性肝炎比较常见，且国家药监局也批准了多种中成药，苦黄注射液就是其中之一。苦黄注射液是江苏省国营常熟制药厂独家研发的纯中药复方制剂[8]，于1992年经卫生部新药评审，成为国家卫生部批准生产的第1种专供肝炎患者退黄疸的新药。苦黄注射液源于《伤寒论》的“茵陈蒿汤”（茵陈、大黄、山栀），是公认的治疗湿热黄疸名方。邹良才老中医治疗肝病改良“茵陈蒿汤”而得苦黄注射液，由苦参、大黄、茵陈、柴胡、大青叶组成，具有清热利湿，疏肝退黄作用，主治湿热型黄疸，也用于黄疸病毒性肝炎。现代药理学研究表明苦黄注射液具有退黄降酶、利胆保肝作用，并进行了相关的临床试验，取得了相应的疗效[911]。

目前已有关于该药有效性及安全性的系统评价发表[1214]，通过前期对这些系统评价的评价发现，尚存以下相关问题：①关于研究对象，既往的3项系统评价中，2个研究为病毒性肝炎患者[12，14]，1个研究为黄疸性病毒性肝炎患者[13]，均未对这些疾病进行亚型分类。病毒性肝炎在临床实践中根据病原、临床类型的不同采取不同的治疗措施，不能单纯的混为一谈。②关于干预措施，苦黄注射液有用量不同的要求，上述3项系统评价并没有对此进行关注。另外有关病毒性肝炎的常规治疗涉及退黄、降酶、护肝、抗纤维化、抗病毒等方面，且每个方面包含多种药物，上述研究中，纳入研究的干预措施中有单用或联用2种或2种以上的，上述研究中研究者却将其统称为常规，并将研究结果进行合并分析。这种不考虑临床异质性，强行合并的做法并不符合临床实际，因此所获得合并结果也有待商榷。③关于研究偏倚方面，其中有原始研究提到抽样随机[15]，根据其相关信息，确定为回顾性研究，而有一系统评价却将其纳入[14]。④纳入标准没有严格执行，系统评价中规定试验组干预措施为苦黄注射液[1213]，却将对照组为苦黄注射液的研究[1617]及试验组组中混有其他中药的研究[18]纳入进来。纵观3篇系统评价，最近的1篇发表于2012年，时隔5年，且其方法学和报告质量均偏低，并不能起到有价值的临床指导作用。为此，鉴于既往的经验和教训，同时在新增加的研究证据基础上，重新按照系统评价的Amstar和Prisma标准，开展本系统评价，并在充分考虑临床实际情况下，从不同环节评价苦黄注射液治疗病毒性肝炎的疗效及安全性，以为临床用药提供参考。

1资料与方法

11纳入标准

①研究类型：随机对照试验；②研究对象：西医诊断为病毒性肝炎；③干预措施：试验组用苦黄注射液，或者在对照组的基础上加苦黄注射液；对照组用中、西药治疗，不含苦黄注射液。④结局指标：总有效率、肝功能变化、肝功能复常时间及复常率、不良反应、胆红素下降幅度、相关症状及体征的积分及其有效率等指标。其中，肝功能变化指标包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL/SB）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、r谷氨酸转肽酶（GGT）、γ转肽酶（γGT）、白蛋白（A）、球蛋白（G）、白蛋白与球蛋白比值（A/G）等。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

12排除标准

①数据不完整或有严重错误的研究；②无法获取全文的研究；③重复发表或数据重复的研究（保留最新、最全的，剔除重复的）。

13检索策略endprint

计算机检索中文数据库：中国知网数据库（CNKI），中國生物医学文献数据库网络版（SinoMed），重庆维普中文科技期刊数据库（VIP），万方数据库（WanFang）；外文数据库：EMbase，Medline，Web of Science，Cochrane Library，并查询ClinicalTrials。采用篇名、关键字、摘要及全文，结合的方式进行检索，检索词主要为“苦黄”、“Ku huang”、“Kuhuang”。相关会议论文、学位论文等灰色文献都在上述中文数据库中均有检索。

14资料提取

由2位研究者根据纳入排除标准独立筛选文献、提取资料及质量评价并交叉核对，如遇分歧，通过讨论或由第3位研究者裁决。首先阅读所获得文献的标题和摘要进行初筛，排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献进一步阅读全文进行复筛，以确定是否纳入。采用Excel建立资料提取表提取资料，具体项目主要包括研究文献的方法学特征、人口学基线、干预措施、结局测量和评价指标等。

15文献的方法学质量评价

由2名研究者背对背独立对文献的方法学质量进行评价，如遇分歧通过讨论解决。文献质量根据Cochrane评价手册Handbook 510中的“偏倚风险评估”工具进行评价：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象，治疗方案实施者采用盲法；④对研究结果测量者采用盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源（如样本量估算、基线可比性）。最终对文献做出“偏倚风险低”、“偏倚风险高”、“偏倚风险不确定”的判断。

16统计学分析

161多臂试验的处理

当研究具有1个或多个共同的干预组时，选择Cochrane手册推荐方法[19]：分组合并、将多臂试验转换成双臂试验。

162统计方法

采用由Cochrane协作网提供的RevMan53软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（relative risk，RR），连续变量资料采用均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）作为治疗效应，两者均以效应值及其95%可信区间（confidence interval，IC）表示。各疗效评定指标的分析均遵循意向性分析的原则，若原始研究未提意向性分析的统计资料，则系统评价以符合方案的数据为准。以I2检验评估统计学异质性：I2≤50%，认为统计性同质性好，采用固定效应模型，若I2>50%，说明统计学异质性较大，进行敏感性分析或亚组分析，找出异质性原因，如年龄、性别、病情严重程度及药物的种类、用量、剂型、疗程等，在临床和方法学异质性不大的情况下再用随机效应模型。若研究不适合做 Meta分析，则进行描述性分析。若某结局指标所纳入的文献≥10篇，用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2结果

21文献检索结果

初步检索出2 402篇相关文献，将其导入文献管理软件NoteExpress，自动查重后剩余1 423篇。通过阅读标题和摘要后排除后，筛选出140篇，用于全文评估。对照纳入和排除标准，排除108篇文献：①干预措施不符合35篇；②非随机对照试验25篇；③病例系列13篇；④回顾性研究3篇：文中研究标注为抽样随机，并不是真正地随机，判断为回顾性研究；⑤重复文献7篇：其中有6篇英文文献搜索英文数据库无法获取，却与相应入选的中文文献重复，且其来源期刊为中文期刊的英文版，故考虑其为中文；⑥数据有误1篇：文中数据出现3处错误；⑦混有非病毒性肝炎患者的研究2篇；⑧文中信息不足以判断患者是否为病毒性肝炎4篇⑨随机方法破坏7篇：研究者先随机分组，随后又在每组中按疾病分类；⑩无法获取全文7篇；B11文中未标明组别，通过标题、研究目的等相关信息，判断苦黄注射液为对照组3篇；B12文中未提及对照组干预措施及2组样本量1篇。最终纳入32篇文献[2051]，均为中文文献，具体筛选流程见图1。

22纳入研究的基本信息

221纳入研究情况

共纳入32篇文献，33个研究，其中1个研究根据疾病分类[25]，再随机对照，彼此之间独立，故将其按照病种拆成2个研究，所有研究均为随机对照试验。3篇研究为多臂试验[22，26，50]，具有共同的干预组，将其分组合并成双臂试验，其效应量按照Cochrane手册提供的方法进行计算；24个研究报告了各组基线具有可比性[2023，2530，3239，4143，48，50]，其他9个研究未提供相关信息[24，31，40，4447，49，51]，无法判断，见表1，2。

李美琼2005[40]5850T：43/15C：36/1417～68（412）-K苦黄注射液30 mL+5%或10% GS 500 mL ivgtt qd +护肝（肝泰乐、Vit、肌苷、甘利欣等）门冬氨酸钾镁40 mL+5% GS 250 mL ivgtt qd+护肝治疗30C，D，E

丛长有2008[24]2020T：12/8C：15/5T：215C：218-K苦黄1st 10 mL+2nd 20 mL+3rd 30～40 mL+5% GS 500 mL ivgtt qd+基础（Vit C，kcl）力甘清40 mL+5% GS 500 mL ivgtt qd+基础（Vit C，Kcl）≥14A，B

侯世荣1966a[25]*100100T：72/28C：70/30T：307±81C：315±112均衡K苦黄1st 10 mL+2nd 20 mL+3rd 30～60 mL+10% GS 500 mL ivgtt qd+保肝药（肌苷、Vit B、C等）Vit C 1 g+10% GS 500 mL ivgtt qd+保肝药28B，C，Fendprint

侯世荣1966c[25]*5050T：42/8C：39/11T：364±128C：380±142均衡K苦黄1st 10 mL+2nd 20 mL+3rd 30～60 mL）+10% GS 500 mL ivgtt qd+综合治疗（同对照组）Vit C 1 g+10% GS 500 mL ivgtt qd +综合治疗（人体白蛋白、复方氨基酸或支链氨基酸、促肝细胞生长素或核糖核酸）42B，C，F

姜冰2004[27]7058T：49/21C：44/14T：12～71（384）C：8～75（407）均衡K苦黄40 mL+5%GS 250 mL ivgtt qd+益肝灵，甘利欣等门冬氨酸钾镁40 mL+5%GS 250 mL ivgtt qd+益肝灵，甘利欣≥14B，C

杨洪2015[28]1918T：11/8C：10/8T：13～62（3552±612）C：13～60（3459±588）均衡K对照组+苦黄50～60 mL+10% GS 500 mL ivgtt qd10%门冬氨酸钾镁30～40 mL+10%GS 500 mL ivgtt qd+肌苷、复方AA、Vit辅助治疗14B

唐慧2014[29]3232T：18/14C：17/15T：20～68（45）C：18～72（48）均衡K对照组+苦黄40 mL+10%GS 500 mL ivgtt qd聚乙二醇化干扰素a～2a 180 μg ih qw+利巴韦林08 g+10%GS 500 mL ivgtt qd90A

蒋明芹1999[30]3240T：20/12C：23/17T：18～65C：19～63均衡K5%GS 250 mL+苦黄30 mL ivgtt qd+（茵陈蒿汤加味150 mL bid+Vit C、B、肌苷、ATP、辅酶A、脉安定）5%GS 250 mL+清开灵30 mL+（茵陈蒿汤加味150 mL bid+Vit C、B、肌苷、ATP、辅酶A、脉安定）60G

陈晓1996[31]3030T：23/7C：21/9T：369C：4163-K苦黄30 mL+5%GS 500 mL ivgtt qd+维生素、肝泰乐等保肝药，未用其他降酶退黄或抗病毒药丹参16 mL+5% GS 500 mL ivgtt qd+维生素、肝泰乐等保肝药，未用其他降酶退黄或抗病毒药30A，B，C

张经良2001[32]3530T：22/13C：20/10T：16～54C：17～53均衡K对照组+苦黄20～30 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd综合疗法（门冬氨酸钾镁、能量合剂、六合氨基酸、茵栀黄、血制品、中药等）>21A，B，C

钱引坤1999[33]6565--均衡K苦黄40 mL+5%GS 250 mL ivgtt qd+益肝灵、齐墩果酸片，慢性乙型肝炎（重度） 予支持治疗等措施门冬氨酸钾镁40 mL+5% GS 250 mL ivgtt qd+益肝灵、齐墩果酸片，慢性乙型肝炎（重度） 予支持治疗等15～45D，F

娄国强1996[34]3232--均衡-苦黄1st 10 mL+2nd 20 mL+3rd 30 mL+10% GS 500 mL ivgtt qd+常规治疗茵栀黄+常规治疗56A，C，D

曾昕2013[36]3434T：18/16C：19/15T：19～66（4237±124）C：20～67（4315±131）均衡-对照组+苦黄20～30 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd复合氨基酸、门冬氨酸钾镁及茵栀黄等综合疗法治疗-A，C

刘宁静1997[36]383858/1815～68（375）均衡K苦黄30～60 mL+10%GS 500 mL ivgtt qd+维生素、肝泰乐等保肝藥，不加降酶退黄及抗病毒药丹参16 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+维生素、肝泰乐等保肝药，不加降酶退黄及抗病毒药15～45A，C，F

陈翠琼2003[38]3030T：21/9C：23/7T：12～63（35）C：13～65（34）均衡K苦黄常规-C，F

李树廷1999[39]6160T：46/15C：43/17T：（322±133）C：（333±119）均衡K苦黄20～30 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+常规治疗（Vit B、C、益肝灵，重者支链氨基酸、血制品）门冬氨酸钾镁30 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+常规治疗（同试验组）28A，B，C

付洪彦2011[41]3028T：21/9C：20/8T：386C：378均衡K苦黄40 mL +10%GS 250 mL ivgtt qd+甘利欣30 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+护肝药（Vit B、C、复方益肝灵）及对症门冬氨酸钾镁30 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+甘利欣30 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+护肝药（Vit B、C、复方益肝灵）及对症28A，B，C

刘秀英1995[42]6040T：43/17C：28/12T：15～60（30）C：18～38（28）均衡K苦黄60 mL+10%GS 500 mL ivgtt qd+保肝药（肌苷、能量合剂）Vit C 2～3 g+10%GS 500 mL ivgtt qd+田基黄肌注+保肝药（肌苷、能量合剂）15～30A

施伯安2000[43]3030T：19/11C：22/8T：31～64（4524）C：25～60（4348）均衡K苦黄30 mL+5%GS 500 mL ivgtt qd门冬氨酸钾镁20 mL+5%GS 250 mL ivgtt qd+保肝药物（Vit C、Vit Bco、肝泰乐tid）30A，Bendprint

张建生2001[44]8573T：49/36C：41/32T：19～61C：22～64-K

对照组+苦黄30～60 mL+10%GS 500 mL ivgtt qd降酶退黄、护肝药如甘力欣、门冬氨酸钾镁、维生素28D

计沙1998[45]2424T：17/7C：13/11T：25～60（41）C：17～49（36）-K对照组+苦黄30 mL+10%GS 500 mL ivgtt qd强的松龙10 mg tid+肝炎灵注射液4 mL 肌肉注射 qd+阿卡明02 g tid+甘利欣30 mL ivgtt qd42D，H，I

邹华忠2000[46]7272T：61/11C：60/12T：18～58（366±122）C：21～59（318±108）-K苦黄50 mL+10%GS 500 mL ivgtt qd+常规护肝（支链氨基酸、促肝细胞生长素）门冬氨酸钾镁注射液

30 mL+10%GS 500 mL ivgtt qd+常规护肝（支链氨基酸、促肝细胞生长素）60A，C

胡操寒1998[47]12060T：98/22C：42/12T：（352±116）C：（354±113）--苦黄60 mL+10%GS ivgtt qd+（氨基酸、新鲜血浆、白蛋白、维生素，均不用降酶退黄抗病毒药）复方丹参20 mL+10%GS ivgtt qd+（氨基酸、新鲜血浆、白蛋白、Vit，均不用降酶退黄抗病毒药）30A，C，D，E，F

马真荣2012[48]1818T：12/6C：14/4T：（385±61）C：（424±63）均衡J苦黄30～50 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+拉米呋啶片100 mg qd拉米呋啶片100 mg qd28A，B，C

王軍2003[49]5046T：43/7C：40/6T：20～73C：21～69-K对照组+苦黄40 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd思美泰1 000 mg qd+5%GS 250 mL ivgtt qd+常规护肝降酶 （腺苷蛋氨酸）28A

刘红1995[51]5040T：40/10C：32/8T：16～63（275）C：20～61（284）-K苦黄30 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+肝安注射液250 mL ivgtt qd门冬氨酸钾镁20 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+肝安注射液250 mL ivgtt qd30A

陈世雄2016[35]6262T：28/36C：25/39 T：27～69（391±119）C：26～69（407±123）均衡K对照组+苦黄40 mL+5%GS ivgtt qd常规护肝（口服还原型谷胱甘肽400 mg tid+复方甘草酸苷25 mg tid+门冬氨酸钾镁36 mg tid15A，B，C

注：A 总有效率；B 肝功能变化；C 不良反应；D 退黄和肝功能复常时间；E 胆红素下降幅度；F 肝功能复常率；G 胆红素复常时间；H 激素疗程；I 停用激素黄疸复发率；J 《慢性乙型肝炎防治指南》；K学术会议；基线均衡（表2同）。* 侯世荣1966[25]包含2个研究，分别研究不同的疾病，侯世荣1966a研究急性黄疸型肝炎（ AIH ），侯世荣1966c研究慢性活动性肝炎（ CAH ）。

文献来源干预措施样本量男女比例年龄/岁疗程/d结局指标

邰伯军2014[22]常规护肝抗病毒+苦黄40 mL+思美泰40 mL+5%GS 250 mL qd45 35/10387±8528B

常规护肝抗病毒+苦黄40 mL+5%GS 250 mL ivgtt qd2421/3391±103

常规护肝抗病毒+思美泰40 mL+5%GS 250 mL qd2824/4385±97

张宁2016[26]对照组+苦黄60 mL+10% GS 250 mL ivgtt qd10062/384303±5532A，B， C

对照组+苦黄30 mL+10% GS 250 mL ivgtt qd10060/404279±623

对照组：常规（甘利欣150 mg·d-1，门冬酸钾镁20 mg·d-1，维生素K20 mg·d-1及对症治疗）10061/394365±626

王辉2004[50]茵栀黄30 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+肌苷、维生素类药辅助治疗，不用其他保肝、退黄、降酶药3664/4215～50（265）28B，C

苦黄30 mL+10%GS 250 mL ivgtt qd+肌苷、维生素类药辅助治疗，不用其他保肝、退黄、降酶药36

古拉定12 g+10%GS 250 mL ivgtt qd+肌苷、维生素类药辅助治疗，不用其他保肝、退黄、降酶药34

222诊断标准

33个研究中，2个研究[20，48]以中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》[52]为诊断标准，5个研究未提及诊断标准[21，23，34，36，47]，26个研究根据病毒性肝炎的学术会议制定的诊断标准。

223样本量及研究对象

总样本量为3 188例，男性1 951例（612%），女性859例（269%），未报告男女比例及无法统计男女比例共378例（119%）。研究中试验组1 712例，对照组1 476例，最大样本量为200例，最小样本量为30例，研究平均样本量为9661例。所有的研究对象均为病毒性肝炎患者，其中8个研究明确研究对象为慢性乙肝患者（有6个研究出现黄疸）[2022，4041，43，4849]，1个研究为丙肝患者[29]，1个研究为戊肝患者[29]，其他23个研究中有没明确交代病原学原因，或包括2型及以上病毒性肝炎患者，或者含有重叠感染。23个研究中[2428，3039，42，4447，5051]，研究对象含有黄疸型和非黄疸型肝炎的研究1个[24]，未提及黄疸的研究2个[25，27]，其他20个研究均为黄疸型病毒性肝炎。研究的疾病情况见表3。endprint

224错误数据处理

有4个研究存在错误[22，26，35，47]，经讨论后做相应处理。1个研究对照组男女人数之和与其样本量有所差异[47]，但对照组、试验组及研究样本总量数据正确，不影响结果。1个研究文中各组男女人数与表格统计中有差异[26]，考虑为笔误，以文中数据为准。1个研究2组样本量文中摘要及结果处均为62例[35]，但在一般资料处又提到2组样本量为64例，考虑为笔误；且文中计算总有效率时找不到对应的数据，怀疑有误，例如研究痊愈37例、显效18例、进步6例、无效1例，总有效数为59例。1个研究

对照组样本量文中为28例[22]，但计算总有效率时其样本量29例，并且计算结果均以29为分母计算，无法判断错误数值。经讨论后决定，这2个研究的总有效率结果剔除。

225干预措施

本文先根据病原学分类，再根据临床类型分类。各研究干预措施存在较大的差异，归纳为以下几种模式：苦黄注射液与常规治疗；苦黄注射液+常规与某西药/中药+常规比较；对照组+苦黄注射液与对照组比较。苦黄注射液尚有用量的不同；常规治疗涉及退黄、降酶、护肝、抗纤维化、抗病毒等方面，而这些药物又可以分类，如退黄药物可分为中药制剂（丹参、茵栀黄、茵陈蒿汤等）和西药制剂（门冬氨酸钾镁、腺苷蛋氨酸等），而纳入研究中有单用或联用2种或2种以上作用的药物，这些药物也不尽相同。如果按照以上模式分组，势必造成临床异质性。通过仔细观察，暂时不考虑苦黄剂量的差异，黄疸性肝炎中2个研究干预措施均为苦黄注射液+综合治疗vs综合治疗[31，37]，综合治疗中包括门冬氨酸钾镁、能量合剂、复合氨基酸、茵栀黄等；另外2个研究干预措施均为苦黄注射液+保肝药vs丹参注射液+保肝药[32，36]，保肝药均为维生素、肝泰乐等，不加降酶退黄及抗病毒药，其2组干預措施基本一致，因此结果中，如有共同的结局指标可将效应量进行合并。其他研究因疾病类型、干预措施的差异，在结果中做描述性分析。

23纳入研究的质量评价

所有研究未交代试验方案注册信息、样本量的估算、分配隐藏及盲法的实施。所有研究均提到了随机，其中5个研究提到按就诊顺序实施随机[21，2830，41]，其他28个研究仅仅提到了随机，并未具体说明如何实施随机方案。17个研究报告了预先指定的结局指标[2021，23，25，2729，3132，35，37，39，41，43，46，48]，2个研究报告了文中未预先设定指标[38，47]，其他研究因信息不全，不能判断是否存在选择性报告，另外2个研究存在数据不完整性偏倚[22，35]，1个研究报告脱落人数[50]，并做了ITT分析。偏倚风险所占比值及偏倚风险总结见图2。

24Meta分析

由于病毒性肝炎病情的复杂性、干预措施多样化、研究者关注的疾病结局指标差异性大，上述纳入研究中，仅有2个研究干预措施基本相同[31，37]，有相关共同结局指标及另外2个研究干预措施也基本相同[32，36]，有相关共同结局指标，符合Meta分析条件，故对其进行Meta分析。其他研究由于PICO之间存在较大差异，仅作描述性分析，采用RR，MD/SMD及其95%CI对各研究进行计算。纳入研究有观察退黄、降酶复常时间及复常率，有分别用SB或TBIL表示退黄，ALT表示降酶；也有用SB，TBIL，ALT来表示肝功能，按照研究者的研究目的及描述方式提取指标。

241慢性乙型肝炎

8个研究评价了总有效率、肝功能指标变化、降酶退黄复常时间、胆红素下降幅度及不良反应的情况[2022，4041，43，4849]。由于研究数量少且干预措施各异，予以描述性分析。

6个研究评价了总有效率[2021，41，43，4849]，由于干预措施均不同，采用描述性分析，结果显示2个研究2组差异无统计学意义[20，48]，其RR[95%CI]分别为118[099， 140]，133[093， 192]。其他4个研究差异有统计学意义，试验组总有效率优于对照组，RR[95%CI]分别为156[108， 226]，128[101， 161]，221[136， 357]，136[104， 179]，见图3。

6个研究评价肝功能改善情况[2022，41，43，48]，指标有ALT，AST，TBIL，DBIL，GGT，ALP，A，G等，其中1个研究的疗程为30 d[43]，其他研究的疗程均为4周，为方便统计，将研究的疗程归为4周类[43]。结果显示：① 2周：1个研究2周的ALT，AST，TBIL结果差异无统计学意义[43]；② 4周：6个研究报告了4周的ALT[2022，41，43，48]，3个研究报告了AST[22，43，48]，5个研究报告了TBIL[2022，41，43]，1个研究的ALT[41]及1个研究的ALT，AST，TBIL等[22]指标2组无统计学院意义，其他研究均有统计学意义；③其他：1个研究报告了4周的DBIL，GGT，ALP[21]，结果显示2组差异有统计学意义；1个研究报告了4周的A和G[43]，结果显示2组差异无统计学意义，见图4。

纳入1个研究评价退黄、降酶的情况[40]，结果显示2组差异有统计学意义，其效应值MD[95%CI]分别为-1710[-2218， -1202]，-1720[-2284， -1156]，试验组降酶退黄复常时间短于对照组。

1个研究评价了15，30 d胆红素下降幅度[40]，结果显示2组差异有统计学意义，其效应值MD[95%CI]分别为7400[4019， 10781]，4800[1989， 7611]，试验组胆红素下降幅度大于对照组。

共有4个研究报告不良反应[20，4041，48]，其中2个研究报告无不良反应[4041]，1个研究肝素治疗组出现12例鼻和（或）牙龈少量出血[20]，4例注射部位瘀斑，复查凝血酶原时间（prothrombin time， PT）与治疗前相比稍延长，给予维生素K1治疗后复查正常。肝素和苦黄注射液联合用药组出现2例注射部位瘀斑，无鼻及牙龈出血，考虑为肝素导致的不良反应。1个研究应用苦黄注射液后有2例患者出现心悸、胸闷症状[48]，经减慢输液速度后，症状自行缓解，皮疹1例，自行消失。endprint

242丙肝、戊肝

共纳入2个研究[23，29]，研究对象分别为戊肝、丙肝，均评价了总有效率，其中1个研究用AST，ATL，TBIL，DBIL指标评价了肝功能变化[23]。结果显示：在总有效率方面，2个研究2组差异无统计学显著差异[RR（95%CI）L=117（088， 155），RR（95%CI）T=119（087， 162）]。在肝功能变化方面，结果显示差异有统计学意义，试验组优于对照组MD[95%CI]AST=-2260[-4138， -382]，MD[95%CI]ALT=-6460[-7232， -5688]，MD[95%CI]TBIL=-2550[-3451， -1649]，MD[95%CI]DBIL=-2920[-3962，-1878]，见图5。

243黄疸型肝炎

共纳入20个研究[2526，28，3039，42，4447，5051]，由于黄疸型肝炎病情复杂，研究者从不同角度观察苦黄注射液治疗黄疸型病毒型肝炎的某些结局指标。本研究根据文中报告的疾病特征大体分为4类进行分析，其中4个研究为急性黄疸性肝炎[25，28，5051]，3个研究为重度黄疸型肝炎[42，4647]，2个研究为瘀疸型肝炎[4445]，其他11个研究中有只提到为黄疸型肝炎、或有混合的，如急慢性黄疸型肝炎都纳入。

2431急性黄疸型肝炎共纳入4个研究[25，28，5051]，评价了总有效率、肝功能变化、退黄和降酶的复常率、不良反应。

1个研究评价了总有效率[51]，其结果显示：2组差异有统计学意义，试验组疗效高于对照组RR[95%CI]=121[101， 145]。1个研究报告了乏力、纳差、黄疸等症状的有效率[50]，其结果显示2组差异无统计学意义，见图6。

共纳入3个研究评价肝功能变化[25，28，50]。1个研究报告了1，2，4周的ALT及SB[25]，结果显示1，2，4周的ALT及2，4周的SB差异有统计学意义，治疗组优于对照组，而1周的SB无统计学意义。1个研究报告了2，4周的AST，ALT，TBIL，A，G[50]，结果显示均无统计学意义。1个研究报告了2周的TBIL，DBIL，ALT，AST，结果显示2周的TBIL及DBIL差异有统计学意义[28]，试验组优于对照组；2周的ALT和AST差异无统计学意义，见图7。

1个研究报告了1，2，4周SB和ALT的复常率[25]，以SB，ALT分别代表退黄、降酶指标，结果显示2组SB，ALT复常率在治疗1周后差异无明显意义，而2，4周差异有统计学意义，试验组高于对照组，见图8。

共有2个研究报告不良反应[25，50]，其中1个研究报告茵梔黄组中有3例患者出现皮肤发红、皮疹，2例患者因此中断治疗，不良反应率为 8%[50]；苦黄治疗组中有2例发生皮肤发红、皮疹，1例患者因此停药，不良反应率为5%。1个研究报告个别患者在静脉药滴速较快时，出现轻度头昏、心慌感，减慢滴速后即可消失，但未交待组别[35]。

2432瘀疸型肝炎共纳入2个研究[4445]，评价了退黄、肝功能复常时间及复常率、激素疗程及停用激素黄疸复发率。

在1个研究中用SB，ALT的复常时间分别表示退黄、肝功能复常时间及复常率[44]，结果显示在退黄复常时间方面，2组差异有统计学意义，试验组短于对照组；在肝功能复常时间方面，2组差异无统计学意义（MD[95%CI]SB=-2620[-3027，-2213]，MD[95%CI]ALT=-180[-399，039]）。纳入1个研究中[45]，结果显示4周的黄疸复常率2组差异有统计学意义，试验组高于对照组，6周的黄疸复常率及4，6周的肝功能复常率，2组差异均无统计学意义，见图9。

纳入1个研究评价激素疗程及停用激素黄疸复发率[45]，在激素疗程方面，2组差异有统计学意义，试验组短于对照组（MD[95%]=-4100[-4604，-3596]），停用激素黄疸复发率2组差

异有统计学意义，试验组低于对照组（RR[95%CI]=005[0，086]）。

2433重度黄疸型肝炎共纳入3个研究[42，4647]，评价了总有效率、肝功能变化及复常时间、不良反应。

3个研究均报告了总有效率，结果显示2组差异有统计学意义，试验组高于对照组，见图10。

纳入1个研究评价了退黄和肝功能ALT复常时间[47]，结果显示2组退黄、ALT复常时间均有统计学意义，试验组短于对照组（MD[95%CI]退黄=-2710[-3124，-2296]，MD[95%CI]ALT=-2840[-3427，-2253]）。

纳入1个研究评价15，30 d的SB的下降幅度[47]，结果显示2组治疗后15，30 d SB下降幅度有

统计学意义，试验组高于对照组（MD[95%C]=9500[6566，12434]，MD[95%CI]=1000[6900，1310]）。

2个研究报告无不良反应的发生[4647]。

244黄疸性病毒性肝炎

共纳入11个研究[26，3039]，评价了总有效率，肝功能变化、复常时间及复常率，不良反应。

共纳入7个研究评价了总有效率[26，3132，34，3637，39]，其中2个研究干预措施为苦黄注射液+综合治疗vs综合治疗[31，37]，经异质性检验，不存在异质性（P综= 061，I2=0%），由于干预措施中的综合治疗，药物较多，可能存在差异性，故选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示在苦黄注射液+综合治疗vs综合治疗中，前者总有效率高于后者RR=135，95%CI=[110， 166]，P=061。其他5个研究采用描述性分析，其中1个研究差异无统计学意义[34]，4个研究差异有统计学意义[26，31，37，39]，试验组总有效率高于对照组，见图11，12。endprint

共纳入5个研究评价了肝功能改善情况[26，3132，35，39]，其中1个研究报告了ALT，SBIL，A/G[39]；1个研究报告了ALT，SBIL[32]；1个研究报告了ALT，AST，TBIL[26]；1个研究报告ALT，AST，TBIL，DBIL，ALB，rGT[35]；1个研究报告了SALT及SBIL[31]，2组治疗前SALT为（38213±3026），（1514±2343）；SBIL分别为（1322±122），（452±099），存在很大差异，而文中未提是否做了基线比较，经讨论，考虑造成的原因有样本量太小或者研究中并未實施随机，因此予以剔除。结果显示：1个研究报告的ALT和SBIL[32]，1个研究报告的ALB和rGT[35]，1个研究报告的A/G[39]，均无统计学意义，其他研究差异有统计学意义，试验组优于对照组，见图13。

共纳入3个研究评价了退黄、肝功能复常时间[30，3334]，1个研究报告了SB[30]，1个研究报告了ALT，TBIL[33]，1个研究报告了ALT，SB[34]。结果显示：1个研究在ALT，SB指标中差异无统计学意义[34]，其他2个研究在SB，ALT，TBIL中差异有统计学意义[30，33]，即试验组优于对照组，见图14。

纳入3个研究评价了退黄、肝功能复常率[33，3738]，3个研究均报告了ALT，2个研究报告了TBIL[33，38]，1个研究报告了SB[37]。结果显示纳入研究中，在ALT，TBIL，SB指标中，2组差异均有统计学意义，试验组优于对照组，见图15。

9个研究报告了不良反应[26，3132，3439]，其中2个研究报告无不良反应[31，38]，7个研究交代了不良反应[26，32，3437，39]。1个研究报告试验组有3例患者[32]，因静脉滴注速度过快而引起头晕、恶心呕吐等症状，经减慢滴速及对症治疗后，症状消失，不影响疗效；1个研究报告试验组1例患者出现胸闷[34]，未经处理6 h内自行消失；1个研究报告个别病人在苦黄注射液滴速较快时有头昏心慌[37]，减慢滴数后即可消失，但未具体报告人数；1个研究报告在滴注过程中[26]，苦黄注射液2组各有2例患者出现一过性潮红，对照组l例患者出现头晕、恶心，均在滴速减慢后消失；1个研究报告试验组有2例患者出现上腹部不适[35]，但未停止用药，上腹部症状自动消失；1个研究报告对照组1例患者出现上腹不适[36]，但未给出处理措施；1个研究报告试验组1例患者出现皮疹[39]，2例因苦黄注射液静滴速度过快出现恶心，对照组3例患者出现发生恶心，均未影响治疗。

245其他

共纳入3个研究报告了总有效率、肝功能相关指标变化、肝功能改善情况及复常率、不良反应[2425，27]。

纳入1个研究评价总有效率[24]，评价了用药2，4，6周的总有效率，结果显示用药2，4，6周2组的总有效率差异无统计学意义[RR（95%CI）2周=125（039，399），RR （95%CI）4周=118（071，197），RR（95%CI）6周=120（090，161）]。

共纳入3个研究评价了肝功能指标改善情况[2425，27]，其中2个研究报告了ALT，AST，TBIL[24，27]，1个研究报告rGT[27]，1个研究报告了2，4，6周的ALT和SB的复常率[25]。结果显示1个研究报告的ALT[27]及1个研究报告的2，4，6周的ALT及2，4周的SB差异无统计学意义[25]。其他研究指标2组差异均无统计学意义，试验组改善高于对照组，见表4。

纳入1个研究评价肝功能复常率[25]，报告了2，

4，6周 SB和ALT的复常率，结果显示：2，4周 SB和ALT复常率2组差异无统计学意义，6周的SB和ALT复常率差异有统计学意义，即试验组SB和ALT复常率高于对照组，图16。

2个研究报告不良反应[25， 27]，其中1个研究报告无不良反应发生[27]，1个研究报告个别患者于静脉药滴速较快时，出现轻度头昏、心慌感，减慢滴速后即可消失，但没有具体交代人数[25]。

其他结局指标，如临床症状积分[35]、中医症状积分[26]、症状及体征疗效[50]，研究数量少，且为复合结局评分指标，主观性比较大，难以得到国际公认，本文中不一一分析。由于既往有关苦黄注射液随机对照试验的研究比较少，为了全面收集数据，提供参考，本文中将另一种中药作为对照药的临床试验研究[3031，34，37，47，50]纳入。尽管这类研究历来不建议纳入进来，但文中仅对其进行描述性分析，并未将其结果作为主要评价苦黄疗效治疗指标。

3讨论

31疗效总结

由于研究疾病复杂，干预措施不尽相同，大部分研究按疾病分类进行描述性分析，其中重度黄疸型病毒性肝炎的试验组总有效率高于对照组；黄疸型肝炎试验组退黄、肝功能复常率高于对照组；在少数Meta分析中，对于黄疸性病毒性肝炎，在苦黄注射液+综合治疗组与综合治疗组比较中，前者总有效率高于后者（RR=135， 95%CI=[110，166]，P=061）。苦黄注射液的不良反应少，主要为滴速过快时出现头晕、心慌、恶心呕吐及皮疹，经减慢滴数后可缓解。

32苦黄注射液治疗病毒性肝炎的优势及依据

苦黄注射液主要成份为苦参、大黄，其次为茵陈、柴胡、大青叶，较其来源处方茵陈蒿汤更侧重清

热燥湿解毒，泻下通腑，注重对病因的治疗。将中药汤剂改为静脉注射液，不仅用药量少，而且注射剂经去除杂质后有效成份浓度更高；通过静脉给药避免了首过效应，提高了药物生物利用度，同时对脾胃运化功能不佳的肝病患者避免了口服味苦并减少苦寒性中药对消化道的刺激。

现有的现代药理学及临床学研究表明：苦黄注射液具有诱生小鼠体内血清干扰素，增加小鼠巨噬细胞功能，使DHBVDNA滴度下降，恢复环磷酞胺抑制的DTH反应，产生多向性免疫调节作用；能降低ALT，AST，rGT，ALP等酶的水平达到保肝作用；能促进胆汁分泌和增强胆红素从胆汁中排泄的作用[10， 5355]。此外它含有丰富的人体需要的氨基酸、多糖类物质以及锌、镁、铜、磷等微量元素，这对肝炎病人的恢复起一定作用。苦参、大黄、大青叶等单味药的化学成分，如多种生物碱、黄酮类、蒽醌衍生物等，具有抗病毒、抗炎、保肝、利胆、调节免疫等作用[5662]。这就为苦黄注射液临床治疗病毒性肝炎提供了依据。endprint

33纳入研究的方法学质量

从目前苦黄注射液治疗病毒性肝炎的随机对照试验证据看，其方法学质量普遍偏低。本系统评价纳入的研究均无样本量估算，样本量偏低，所以即使获得阳性结果，不能排除因随机误差因素造成的假阳性。所有研究均提到了随机，5个研究提到按就诊顺序实施随机，这种半随机方法存在高风险偏倚，其他28个研究仅仅提到了随机，并未具体说明如何实施随机方案。没有研究提及分配隐藏及盲法的实施，这大大增加选择性偏倚。仅1个研究报告了脱落人数，并做了ITT分析，其他研究未交代脱落、失访的情况，这会造成减员偏倚。所有研究未报告试验方案注册信息，17个研究报告了预先指定的结局指标，2个研究报告了文中未设定的指标，其他研究因信息不全，不能判断是否存在选择性报告。2个研究文中报告出现笔误。9个研究未提及基线是否具有可比性，这种情况不能排除混杂因素的影响。上述情况提示纳入研究存在不同程度的选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚，在一定程度上影响了本系统评价的证据强度。

34诊断标准

5个研究未提及诊断标准，说明临床研究在报告中对诊断标准的报告不够重视；2个研究根据《慢性乙型肝炎防治指南》诊断；26个研究根据学术会议制定的诊断标准，以2000年9月在西安召开的第十次全国病毒性肝炎会议制定的《病毒性肝炎防治方案》为主。查阅相关资料除了第十二次全国病毒性肝炎会议召开隔了3年，基本上间隔2年召开1次，2017年计划召开第十八次全国病毒性肝炎会议，但《病毒性肝炎防治方案》却一直没有更新。虽然研究的疾病没变，疾病的流行病学和诊疗技术却因时而变。例如，为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，由最初的2005年版，經历2010年版，到目前最新指南2015年版，不仅展示了新的流行病学数据，而且首次提出了临床治愈的理念，强调了个体化治疗的大趋势，给予了特殊人群特别关注，提出了10个临床待解决的问题。希望今年召开的第十八次全国病毒性肝炎会议能为《病毒性肝炎防治方案》提出新的理念，并将其更新，为将来的临床研究提供新的参考。

35研究对象及干预措施

病毒性肝炎患者需依据按病原学、临床类型进行完整诊断，再实施相应的治疗措施。而纳入研究中，却存在以下3个问题：①研究疾病未进行完整诊断，如有些研究[31，33]中研究对象诊断为病毒性肝炎，却没有交代何种病原学及临床类型；②纳入研究对象太过混杂，如研究[37]中研究对象诊断为黄疸型病毒性肝炎，临床类型分为急性黄疸型肝炎、慢性活动性肝炎、淤疸型肝炎、慢性重型病毒性肝炎；按病原学分为甲型、乙型、甲乙型重叠感染及乙丙型重叠感染；③病情复杂，不考虑分类分期，予以统一治疗，例如研究疾病为黄疸性病毒性肝炎，包含急性黄疸性肝炎、慢性重型黄疸性肝炎患者。之所以临床实践中细化病毒性肝炎的分类和分型，是为了更好地对因治疗、对症治疗，所以在临床研究中，应该明确诊断，具体到哪一型，哪一阶段，这样才能更加突出中医药的补充/替代作用，而不是一概而论，这样带来的后果是中医药治疗效果无突出优势，也无法获得其疗效亮点，更无从谈起其临床实践的指导作用。

36结局指标

苦黄的既往系统评价将结局指标限定为总有效率、TBIL、ALT、不良反应；本研究中还观测了与肝功能相关的指标（如AST，DBIL，ALP，GGT，rGT等）、SB下降幅度、退黄降酶复常时间及复常率及相关症状和体征的改善情况及改善率，以便为苦黄注射液治疗病毒性肝炎的有效率提供全面的证据。本研究中有21个研究涉及黄疸，占总数的724%。另有6个研究对某些指标进行了动态的观察，这有利于临床研究者把握患者的病情及疗效的判断。但这些研究中也存在不足：①某些研究只对单一结局指标进行观测，而这些指标往往是病毒性肝炎的替代结局指标，并不是临床重要结局指标，为此及时获得疗效，也并不能说明中药在治疗病毒性肝炎上有重要临床价值。②某些研究对与肝功能相关的一些指标、症状和体征指标进行统计分析，能够体现中医药治疗的优势，但只是一部分病人，并不是所在组的整个样本量，得出的结论有失偏颇。③所有研究均未对结局指标进行长期的跟踪随访，尤其是那些预后不良、易反复的病毒性肝炎，所以不能体现苦黄注射液的远期疗效。值得注意的是，虽然肝脏生化学指标中的ALT，AST等血清酶学指为常用临床评价指标，但是其升高并不能反映肝脏特定功能受损或障碍，仅能作为提示肝损伤的标志，反映肝细胞损伤程度。而胆红素、凝血酶原时间（prothrombin time， PT）和凝血酶原活动度（prothrombin time activity， PTA）、白蛋白、胆碱酯酶明显异常，通常反映肝脏部分功能受损或障碍，如排泄功能和合成功能。疾病进展、出现慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭时，这些生化学指标可出现显著异常并进行性加重。

另外，西医临床实践指南通常以抗病毒治疗为首要目标，旨在是通过长期、最大限度地抑制病毒而阻止疾病进展，延缓或减少失代偿期肝硬化、肝细胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）或死亡等终点事件的发生，提高患者生活质量，延长生存期[63]。为此，中医药以后在治疗病毒性肝炎的临床或机理研究都应该朝着这一方向去研究设计。

37安全性评价

病毒性肝炎本身是病毒对肝细胞的损伤，应禁用或慎用肝损伤药物；肝细胞损伤肝脏解毒作用减弱或消失，毒性药物一方面绕过肝脏经门静脉进入体循环对机体造成损伤，另一方面将会加重肝脏损伤，因此需更加关注药物的毒副作用。纳入研究中8个研究（483%）未报告不良反应及不良事件，另3个研究（103%）报告不良反应，但未说明组别及人数，这显然是对中药的安全性不够重视，没有意识到试验药物的毒副反应。

4对临床研究的建议

根据本系统评价的结果，建议今后的研究者严格规范设计方案，并根据CONSORT声明[64]规范报告随机对照临床试验，同时本着科学研究者认真负责的态度，确保研究实施过程的客观、严谨，数据的真实可靠；积极采用国内外公认的最新的诊断标准，按照诊断标准明确病毒性肝炎的具体亚型和具体环节；在此种基础上尽可能选择病毒性肝炎重要的临床结局指标开展研究，并对相关结局指标进行长期跟踪随访。另外，在当前西医治疗存在耐药和安全性问题的方面应该突出中医药在这方面的补充和替代作用。惟其如此，才能在高质量研究结果的基础上，获得可靠的研究结果，才可以为临床实践提供有价值的证据。endprint

5结论

综上所述，苦黄注射液在治疗病毒性肝炎上，在某些指标上有一定的疗效优势，但是由于所纳入研究的数量和质量的限制，上述阳性结果尚需更多高质量的研究予以证实。

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[责任编辑张燕]endprint