食材企业“三危三控”监管防范技术研究

秦朝钧

(三峡大学 经济与管理学院， 湖北 宜昌 443002)

食材企业“三危三控”监管防范技术研究

秦朝钧

(三峡大学 经济与管理学院， 湖北 宜昌 443002)

针对食材生产加工仓储运输作业系统的安全预防与控制问题，提出一种实用的“三危三控”监督防范技术。阐述“三危”状态，即危险源、危险因素、危险途径分布的概念与辨识分析方法，提出常规危险源、附加危险源、人体主动与被动行为、事故点集等新概念，主张在掌握“三危”信息的基础上，采用“三控”措施，即预先控制、过程控制、事后防范三方面措施来降低事故率、提升食材作业系统的监督防范水平，保障人民的生产生活安全。

监督防范技术； 食材加工生产仓储运输； 事故控制； 事故点集； 危险源

一、研究背景与问题的提出

随着社会的发展和人民生活质量的提高，在社会快速发展过程当中，速成和半速成食材，简称快销食材，成为当代城市和乡村消费的主要对象之一，因为国家地域广阔，商品流通渠道众多，冷链保障体系还在发展阶段，部分商业市场主体因为利益的驱动，加上国家食材管制体系还在完善之中，所以，食材安全事件时有发生。食材作业的生产模式具有单件性、离散性和劳动密集型等特征，又是周期性强的行业[1]。

1.食材生产加工仓储运输企业安全问题突出

2017年1月9日，卫计委发布了“关于发布《食品安全国家标准鲜(冻)畜、禽产品》(GB2707-2016)等127项食品安全国家标准的公告(2016年第17号)”。本标准发布不到半年，2017年5月11日发生在河南省南阳市“中储粮南阳1.6万吨小麦被忘7年后变质”[2]事件就是典型的食材企业仓储监督防范不到位的案例。本次食材企业因安全监督防范不到位，造成国家和企业的财产重大损失。食材企业的安全生产，关系到千家万户的利益，关系社会的稳定。因此，食材作业现场的安全预防与控制活动尤显重要，而简单明晰便于作业现场应用的监督防范预防与控制技术就具有十分重要的意义。本文提出的“三危三控”监督防范技术便是一种基于食材作业系统的实用型监督防范技术。

2.“三危三控”监督防范技术概述

危险源是近代社会规模生产兴起的一个概念，作为现代安全科学技术的基本术语，起源于二十世纪五十至六十年代系统安全学科。但在科学和学术研究领域，目前对于危险源的描述和表达并未形成共识。哈默(Willie Hammer)将危险源定义为可能导致人员伤害或财物损失事故的、潜在的不安全因素。美国职业安全与健康管理中心将危险源定义为：危险源是导致伤害、损害或危害的潜在因素。国家质量监督检验检疫总局颁布的《职业健康安全管理体系规范》中将危险源定义为：危险源是可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态[3]。危险源是产生事故或安全问题的根源，包括危险因素和有害因素，有时也叫隐患[4]。

在安全防范中有多种方法对食材加工生产作业危险源进行辨识与风险评价。一是明查、询问、访谈法。通过与有经验的行政与业务管理人员、专业工程技术人员、作业人员询问交谈，找出作业过程中的危险源，并分析出危险源等级。二是暗访法，现场暗访、观察留心法。通过目视和视频监控查看检测作业现场，判断存在的危险源。三是搜索法，通过远程和有源仪器设备获取企业生产系统外部信息。从有关组织、团体备案的历史文献资料、专家和群众咨询等方面获取有关危险源信息并加以分析研究，确认危险源。四是辨析法，生产加工仓储运输作业过程及工艺流程辨析。通过分析食材生产作业及工艺流程中涉及的危险因素和外部条件，识别出危险源。五是经验演绎法，通过事故结果分析反馈与推理还原对比。在相同或相近的企业历史上发生的安全事故结果去寻找与事故发生有关的原因、条件和规律，找出导致事故的危险源原因。

从监督防范技术角度分析，避免食材作业现场的安全事故，下面的几个问题需要原料来源产地，初级生产商、一级初加工和二级加工技术与管理从业人员、安全员、班组长和现场作业人员认真有效组织防范。

(1)在生产加工仓储运输作业系统闭环环境中，可能存在哪些危险源？

(2)相对于危险源本身，还存在哪些可控与意外的危险因素？

(3)有哪些危险萌芽途径可能构成事故，其中最危险有形和无形的基本途径是哪几个？

(4)危险点可能分布与衍生情况如何？即何地、何时、何人、何种状态、以哪种方式爆发可能会发什么等级危险事故？

(5)在生产加工仓储运输作业之前，应采取哪些监督防范控制措施来预防责任事故？

(6)在生产加工包装仓储运输作业过程中，减少灾害事故发生概率或降低食材变质事故后果严重度，还应采取哪些安全防范控制措施？

上述六个问题涉及到危险源、危险因素、危险路径、预先控制和流程控制和事后补救等六个方面的内容，归纳起来统称为“三危三控”监督防范技术。

“三危三控”监督防范技术是食材生产加工仓储运输作业安全预防与控制的核心内容，其中涉及事故树分析法(Fault Tree，FT)等多种定性定量分析技术，本文采用通俗演绎方式对这一研究成果进行阐述，以便于食材生产加工作业现场应用这一监督防范技术，针对生产原材料来源、生产加工仓储运输销售现场，从初级加工班组以及操作从业者做起，分析“三危”状况、掌握“三控”信息与路径，采取切实可行的应对措施来预防和控制甚至降低事故等级，减轻国家和人民群众的损失。

二、“三危”信息因素研究

1.食材企业危险源与危险因素

(1)食材危险源。

食材危险源是导致食材生产加工仓储运输变异变质、财产损失、工作环境破坏对人体和其他动物产生显性和隐性伤害或这些情况组合的根源和状态。危险源可以是有形或无形存在危险的霉变生物菌源、失控的工艺流程系统；也可以是单一的一件设备的某个部分变异、一处设施系统中存在危险的一个点。危险源在自然界中有多种分类方式，此处将其分为常规风险危险源与附加风险危险源两大类。

由于大多数情况下有损害食物事故是由于生物化学能量变异失控转移于人体、物体或环境的物理原因所造成的，因此，将常规风险危险源定义为可能失控转移造成损害的变异能量与能量附属载体或危险物质衍生链。附加风险危险源是指受生理、心理因素或疾患以及外在突发因素对人的影响而产生的人体行为无形能量变异失控；此外还有影响化学反应速度的催化物以及可能造成重大管理失误的制度、程序流程、管理办法等形成危险源。如果食材生产作业系统中存在附加风险危险源，则极大地提高了常规风险危险源酿成事故的风险。例如，运行中的生产加工仓储运输销售等常规系统是常规危险源，它存在引发加速、变速和内外力导致的突停事故的风险而造成食材变质危险。动力冷链系统在正常情况下不是危险因素，如果是动力系统或其他动力替代品产生波动或非常态，就是附加危险源，因为它的波动存在，该生产加工系统的风险大大地增加了食材变异危险指数。因此，附加风险危险源是伴随常规危险源而出现的，常规风险危险源可以单独存在，附加风险危险源不能单独存在。

在一般情况下，尽管常规风险危险源具有内在的或固有的危害属性，但只是处于潜在的危险状态，非外力刺激、常态下有的危险源是稳态存在，如冰态储运食材在常态下是稳态。只有在多个危险因素的变异与耦合作用下或出现附加危险源时，才可能被激发进入危险闭环，造成现实食材变异的危害事故。

(2)危险因素。

危险因素，指将可能失控变异的能量转化成实际失控并可能转移于人、物、环境，空间等形成事故的各种破坏性条件因素[5]。在食材原材料的生产加工仓储运输销售工作中，常见的可能危险因素有：恶劣的外部自然环境；存在于生产机械与加工器具、加工原材料、生产防护设施、工艺流程缺陷以及生产加工现场布置中的标的物的不安全状态；作业者、从业者、现场主管由于素质、知识与技能、心里状态与情绪等各方面因素所造成的不安全非稳态行为等。这些因素是否构成危险源需要采用一定的定性与定量分析方法来确定。食材成品或半成品因为前期各种危险附加物不当导致食物中毒。食物中毒是指人摄入了含有生物性、化学性的变异有毒有害物质或者把有毒有害物质当作食物摄入后所出现的非传染性的急性或亚慢性疾病。细菌性食物中毒是指细菌污染了食物，并在食物中大量繁殖，可产生毒素，人和动物食入该种食物，就会发生腹泻、呕吐等胃肠道疾病或神经性疾病。细菌性食物中毒在各类食物中毒中最为常见[6]。

(3)危险源与危险因素的识别分析方法。

第一，风险能量失控转移分析法。

根据能量转移理论，事故灾害是一种不正常或不希望并不以人的意志转移的能量突然变异的结果。因此，在生产加工仓储运输过程中，辨识危险源与分析危险因素可以从突然失控转移的风险能量入手。失控转移的风险能量造成灾害的方式主要有三种：即纯自然物理模式，化学反应模式和生物变异模式。例如：生产加工系统原料泄露、运输车辆伤害等属于物理模式。火灾、爆破伤害、电能伤害、急性中毒等属于化学模式。食材化学反应失控、食物发霉滋生细菌变质等属于生物变异模式。通过对失控能量的类型、伤害破坏模式、同类事故特征进行分析，可以人为辨识生产作业系统的常规危险源，进而分析是否可能存在危险因素或附加风险危险源。例如，食材生产温控作业异常，危险源：初级原料来源污染，生产消费器具未消毒，温控能源差异。危险因素：原材料来源变异，运输过程冷链失控，加工生产流程缺陷，仓储系统非常态，从业人员专业训练失误，生产加工的技术工艺流程落后，生产保质期与临期参数变动，等等。附加危险源：原材料存在重大质量缺陷，无证上岗的生产加工仓储运输销售从业人员等都是危险源。

第二，系统监督防范分析法。

对于一个特定的生产加工仓储运输作业系统而言，一般可以通过系统监督防范分析方法来辨识危险源、分析危险因素。常用的有：预先危险分析法(PHA)、监督防范检查表法(SCL)、事故树分析法(FTA)等。用得比较多的是监督防范检查表法。监督防范检查表采用问答形式逐项检查食物原材料、设备设施、生产过程、生产条件、监督防范管理、从业人员的非标准行为等方面存在的危险因素。如果监督防范分析从业人员经验丰富，安全检查表设计符合生产加工仓储运输作业实际，安全检查表就是一种非常有效的危险辨识方法[7]。

第三，统计分析法。

借鉴历史数据或类似作业系统的事故统计分析结果与经验来判断现存系统和环境中的危险源与危险因素，是食材生产实际中的常用方法。一个好的监督防范生产经验只能表明危险源可以得到控制，并不表示危险不存在。历史统计资料数据库与经验常识也告诉我们，事故类别与危险源存在一定的相关性。例如：在食物中毒事故中，危险源是细菌和变质。WHO的资料显示，在食源性疾病危险因素中细菌性食物中毒居各类食物中毒的首位[8]。

所以，在安全防范中，食源性危险源要放在首位防范。例如：在仓储运输中，危险源是运动中的提升装置与车辆；在机械生产中，危险源是运动中的机械(部件)的污染对食材原材料的波及等。所以，总结并借鉴相关的监督防范生产经验，注意统计分析生产实际中的监督防范信息，有助于辨识危险源和确定危险因素。

第四，安全认知法。

从业者对WHO(世界卫生组织)和国家、省(市、自治区)的食品安全监督防范法律、规章制度学习与强化培训，是安全认知的基础方法。对国家颁布的与安全相关的法律、法规、标准，以及企业的规章制度与监督防范操作要求从业者要烂熟于心，仔细研究为什么这样规定，违反这样的规定有什么危害，可以从中获得启发，避免事故与灾害；另外，通过查阅分析生产加工仓储企业的事故记录，从中可以发现存在的危险源与危险因素规律；还可以利用外部信息，如类似组织的情况、文献资料、专家咨询等方面获取有关危险源信息并加以分析研究，也有助于辨识危险源和确定危险因素。危险源与危险因素的辨识与分析方法比较多，作业现场常用的还有现场观察法、询问交谈法、工作任务分析法、事故树分析法等[9]。

2.危险事故途径与危险事故分析

第一，危险事故途径。

危险事故途径是指某一事故发生的可能路径或事故灾难衍生过程。由于事故是多个具有不确定性的非稳态危险因素相互交织作用的结果，因此，任何一种事故的发生可能存在多种路径，各种路径的危险程度与破坏力亦不相同。对所有危险途径实施监督控制既无必要，在人类目前认知的技术范围内也无可能，在资源配置最优化和利益最大化的市场经济模式下，能逐步完善现场生产加工管理中风险控制往往是控制那些最危险因素的基本途径。目前可以使用事故树图分析法来寻找基本防范途径，某一具体事件的事故树图中的每一个最小割集都是产生事故的基本途径。最小割集数目愈多，发生事故的基本途径愈多，系统愈危险。最小割集容量愈小，即最小割集中所包含的基本事件愈少，则基本事件形成愈容易，系统愈危险。通过一定步骤运算可以确定最小割集数发生可能性等级，从中确定最危险的基本途径[10]。

第二，危险状态与危险交集分布。

危险点可以定义为生产加工仓储运输作业“控制主体-空间-时间-地点”四维空间中可能发生事故的耦合交集。由于绝大多数灾难危险事故是在信息不对称，具有不安全不稳定、不协调状态之事务主体的运动轨迹，同时也具有不安全行为之人的情绪逆向波动的运动轨迹交集(接触)混合所致。故危险点所表现的实际上是控制主体、时间、空间、人的情绪作用力这四大运动轨迹可能交叉(接触)碰撞混合的时空点集。危险点中所表现出来的时间维度，是指最有可能导致危险事故发生的时间或易使人产生不安全心里行为或使物体出现不稳定状态的时间点集。危险点中表现出来的空间维度，是指生产仓储运输现实中三维空间可能发生灾害事故之地域点集。该点集可以是点状空间，如原材料的某一个部分产生的腐烂变质；可以是线状空间，如仓储中的温控变化；可以是面状空间，如运输当中的时空环境变化；也可以是立体空间，如食材销售当中的次生污染。人的情绪维度是危险点中表现出来的人员情绪与思维状态是否是常态，包括事务个体因素如生理年龄与心理非稳态、工作过度紧张疲劳导致自控力下降或不能自抑、缺乏监督防范意识与安全技能；或从业规章流程制度管理因素，如劳动时间空间安排组织不合理、劳动强度过高，主管或程序变异指挥而可能导致事故发生的交互集合[11]。

三、“三控”措施分析

辨识“三危”状况、收集“三危”信息的目的在于对事故进行预防与事中控制，使事故在萌芽状态时不能发生或减少灾害发生，从而消除事故，降低事故发生概率，减少事故的破坏度和减少事故的经济损失。根据生产加工仓储运输作业的实际情况，提出了三种控制措施思路，即预先控制与事中过程程控制以及事后控制。

1.预先控制措施

根据布尔代数算法求得事故最小破坏程度和和危险点分布的提示，食材生产加工企业制定有目的性的在预测基础之上，尽可能在风险偏差发生之前将其察觉、预先进行研判，预先制定防范(通常简称为预案)控制措施并予以实施，以预防事故使其不能发生或发生时灾害事故处在可控范围内(既未造成人员和财产的损失)。在危险源辨识和风险评估的基础上，预先采取措施消除或控制风险；预先控制措施既包括强制性技术措施，也包括软的技术措施(规章、规则、规范、制度、程序)，如从业基本规范、监督防范处置方案、生产加工操作方法、教育与培训熟练程度、宗教与职业禁忌、法律与惩罚措施等。预先控制措施的一般选择范围，见图1所示。

图1 预先控制安全技术措施

2.事中过程控制措施

在食材生产加工仓储运输作业过程中，应对生产加工仓储运输作业采取的预先控制措施监督执行，以获得反馈信息，监督方式有：对作业现场危险点的预测与检测；对风险很大的环境影响因素的变化实行预防与检测；包括自检、互检、组织检查或抽查与仪器设备的集中与分散等多种形式的监督防范检查。对获得的反馈信息经分析处理提出对预先控制措施效果的评价意见和补漏修正措施。

由于生产加工仓储运输作业系统与环境中的风险因素，包括突发人力不可控的因素不能完全地消除，因此，灾害事故不可能完全地避免，为了尽量降低事故灾害造成的损失，应制定事故应急救援救急预案，一旦灾害事故出现，立即启动事故应急救援预案。

如果事故造成损害，需根据国家法律法规及时进行调查与处理；如果事故未造成损害或事故未遂，也应进行调查，总结经验，吸取教训。根据事故暴露出来的问题或苗头，采取相应的补漏修正控制措施，以防止以后再发生类似的事故。

如果修正控制措施涉及生产加工仓储运输系统的人-材-机-环境发生变化，还需要针对新情况重新获得“三危”信息，再次制定补充性的预先“三控”措施，以保障生产加工仓储运输作业安全。事中过程控制监督防范措施见图2所示。

图2 事中过程控制安全技术措施

3.事后防范控制与检讨

事后防范主要是在实际行动发生以后，在分析、比较实际业绩与控制目标或标准之间的差异。然后采取相应的措施防错纠偏，在政策、体系机制体制流程上进行纠偏。在事后防范控制中，要反思利益相关者在事前、事中、事后三个流程当中利益的博弈，可以用纳什均衡理论进行反思和检讨。主要是对事前和事中的流程控制的方式、方法、利益相关者之间的博弈是否采取了防范措施，改进的空间有多大。经过反思检讨后是否对原来的控制防范体系进行改造或改良。食材生产加工企业在生产加工仓储运输过程中，因可控和不可控的因素导致危险事故发生后，采取补救措施，使损失减少到最低程度，并不发生次生灾害或损失。待问题偏差发生之后，才采取控制程序、改正过去监督防范中的漏洞，因此又称为回馈性控制。事后控制主要目的在于减少次生灾害，吸取教训。事后过程控制监督防范措施见图3所示。

图3 事后防范控制技术措施

四、结语

第一，防微杜渐，构建安全化食材体系。

在人类历史发展的长河当中，民以食为天，食材的危险一直伴随人类的进步并经常使人类付出惨重的代价。十四世纪欧洲流行黑死病，美国加州李斯特菌奶酪污染事件，德国O104:H4大肠杆菌感染事件，日本水俣病事件，中国三聚氰胺毒奶粉事件，都是食材引起的灾难性事故。小的、轻微的食材事故在世界各地都层出不穷。防微杜渐，安全享用食材一直是千百年来人类战胜自然灾害和人为灾难与自然和谐相处的梦想，现在，生产食品的快速安全检测与安全防范是人类文明的发展趋势，一个使食材健全规范放心购物的市场体系，要有质量保证和市场准入的信托责任的培育与道德养成的机制。也要有执法到守法的交叉理顺和监管的完善，否则危险和人为的灾害就会降临。本文通过对生产加工仓储运输作业系统中的“三危”状态辨识，可以获取食材生产加工仓储企业系统中的“三危”信息，针对这些信息采取预防与补控措施，能减少事故的发生频率或降低事故的严重程度。“三危三控”监督防范技术虽然是基于生产加工仓储运输作业系统而开发，但其原理和方法具有普适性，各种生产系统均可使用。如果采用事故树分析法有困难，也可以采用其他方法来获得“三危”信息。

第二，“三控”手段是食材企业的可靠监管模式。

本文提出的“三控”手段，具有一定的实用价值。当前国内对食材生产与加工的安全方法较多，对过程控制仓储运输研究和防范偏少，国外例如欧盟和北美地区对相关产品实行CE认证的标准非常严格，食材生产与加工企业的安全防范参数和食用及临期标准相当规范，用严刑峻法和国家信誉来规范食材生产加工企业与销售市场。在这一点上，由于我国安全生产监管与企业运营存在博弈，我国的食材生产加工仓储运输企业的安全防范与监督还有较长的路要走。本文在理论上探讨了食材生产企业的安全规范，但在商业道德与企业的信托责任上还未探究，在企业家和使用者之间可能共生商业价值与社会的永续发展的意义还有待研究；从技术上看，对食材市场行为者的规范，强于道德与良知。加强对食材生产加工仓储运输体系各个环节的安全防范与监管；合理规避贮存与外部环境的影响；定期对生产设施、设备污染消毒剂残留进行视频和留样检验；只有这样才能从根本上消除安全隐患，才有可能建立良好的市场秩序与消费者信心。参照欧美国家的经验，希望食材生产加工仓储运输市场主体提高质量意识，严格按照产品标准进行生产管理，进一步加强食品安全标准制定和研究，依法依规从事食品生产、加工、运输和销售。

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[2] 刘 鹏．河南万吨小麦被忘，联合调查组：不论涉及到谁，都将问责[EB/OL]．http://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1682999．

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2017-06-10

秦朝钧，男，三峡大学经济与管理学院副教授。

10.13393/j.cnki.1672-6219.2017.06.015

F416.82 X92

A

1672-6219(2017)06-0069-05

[责任编辑：马建平]