不同术式处理血液透析患者动静脉内瘘血栓的疗效分析

刘明生 周红庆 邓体斌

·论著·

不同术式处理血液透析患者动静脉内瘘血栓的疗效分析

刘明生 周红庆 邓体斌

目的探讨近心端重建动静脉内瘘成形术与吻合口原位取栓再次成形术2种手术方式在处理血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的手术疗效。方法选取云南省曲靖市第一人民医院泌尿外科2009年9月至2014年7月102例动静脉内瘘血栓形成患者，男64例，平均年龄(44.3±2.7)岁；女38例，平均年龄(45.2±1.9)岁。102例患者中采用近心端重建动静脉内瘘成形术60例，其中男38例，女22例，平均年龄(46.1±2.4)岁，内瘘使用时间平均为(16.3±3.1)个月，血栓形成时间平均为(72.5±0.4) h。42例患者采用吻合口原位取栓再次成形术，其中男26例，女16例，平均年龄(47.5±3.2)岁，内瘘使用时间平均为(16.9±2.9)个月，血栓形成时间平均为(72.1±0.3) h。比较两种术式的手术成功率，术后1年内吻合口狭窄的发生率及血栓再次形成的发生率。结果近心端重建动静脉内瘘成形术手术成功57例，成功率95%；术后1年吻合口狭窄5例，狭窄发生率8.8%；血栓再次形成4例，发生率7.0%。吻合口原位取栓再次成形术手术成功26例，成功率61.9%；术后1年吻合口狭窄9例，狭窄发生率35.4%；血栓再次形成5例，发生率19.2%。结论与原位取栓再次成形术相比，近心端重建动静脉内瘘成形术在处理血液透析患者动静脉内瘘血栓形成时能明显降低术后吻合口狭窄和血栓发生的几率，疗效显著，可作为首选。

血液透析滤过；动静脉内瘘；血栓；手术

血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的重要手段之一。动静脉内瘘被认为是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者首选的永久性血管通路[1]。建立良好的血管通路是血液透析顺利进行的前提条件，被视为MHD患者的“生命线”。但狭窄是自体动静脉内瘘最常见的远期并发症[2]。腕部桡动脉-头静脉内瘘因具有良好的通畅率、较低的并发症，成为长期血液透析患者的首选。但因为患者自身血管条件、穿刺不当或压迫等因素导致吻合口血栓形成，需溶栓或再次手术处理。为探讨两种处理血栓的手术方式的疗效，将云南省曲靖市第一人民医院泌尿外科处理的该类患者的2种术式进行比较，总结如下。

资料和方法

一、临床资料

选取云南省曲靖市第一人民医院2009年9月至2014年7月102例动静脉内瘘血栓形成患者，男64例，平均年龄(44.3±2.7)岁，女38例，平均年龄(45.2±1.9)岁。102例中近心端重建动静脉内瘘成形术60例，其中男38例，女22例，平均年龄(46.1±2.4)岁，内瘘使用时间平均为(16.3±3.1)个月，血栓形成时间平均为(72.5±0.4)h。吻合口原位取栓再次成形术42例，其中男26例，女16例，平均年龄(47.5±3.2)岁，内瘘使用时间平均为(16.9±2.9)个月，血栓形成时间平均为(72.1±0.3)h。

二、手术方法

重建动静脉内瘘成形术：患者取仰卧位，手术侧上肢外旋、外展，常规消毒、铺巾，1%利多卡因于原手术疤痕处局部浸润麻醉，麻醉药物显效后，手臂近端以止血带扎紧，避免操作过程中血栓移动、脱落而导致不良后果，沿原手术疤痕处切开，充分游离吻合口处动、静脉，以利再次吻合，避免游离长度较短而造成吻合口张力较大，切断吻合口远侧并结扎，将吻合口及动、静脉分别游离足够长度后，动脉近端以血管夹夹闭，切开原吻合口，将血栓取出，稀肝素盐水冲洗管腔，确认血栓取尽后，适当松开血管夹，进一步确认动脉通畅性，静脉端以肝素盐水冲洗管腔，必要时可用静脉输液泵延长管置入静脉管腔冲洗，完毕后夹闭静脉近端，切除吻合口，分别将动、静脉断端结扎，于动、静脉侧壁相应位置取长约8 mm切口，以7-0血管缝合线将血管前、后壁分别连续吻合，完毕后，先后移走静、动脉血管夹，确认吻合口通畅，无渗血后，逐层关闭手术切口。

原位取栓再次成形术：常规消毒、铺巾，1%利多卡因于原手术疤痕处局部浸润麻醉，麻醉药物显效后，手臂近端以止血带扎紧，沿原手术疤痕处切开，充分游离吻合口处动、静脉，切断吻合口远侧并结扎，将吻合口及动、静脉分别游离足够长度后，动脉近端以血管夹夹闭，切开原吻合口前壁，将原血管缝合线清理干净，将血栓取出，确认血栓取尽后，适当松开血管夹，进一步确认动脉通畅性，静脉端以肝素盐水冲洗管腔，必要时可用静脉输液泵延长管置入静脉管腔冲洗，完毕后夹闭静脉近端，适当修剪吻合口前壁切口，以7-0血管缝合线将原吻合口前壁连续吻合，完毕后，先后移走静、动脉血管夹，确认吻合口通畅，无渗血后，逐层关闭手术切口。本术式较另一组游离血管长度较短，因为不切除吻合口，保留了血管长度，手术时间也较另一组缩短，

三、统计学处理

应用 SPSS16.0进行统计学分析。计数资料用例数表示，组间比较行卡方检验；计量资料用均数±标准差表示，组间比较行t检验。检验水平α=0.05。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

60例近心端重建动静脉内瘘成形术手术成功57例，成功率95%，3例手术失败者其中1例为血栓长度较长，术中不能完全确定血栓是否取尽，故只能将静脉结扎，避免血液再通血栓移动导致不良后果。1例为术中发现除吻合口狭窄血栓形成外，距吻合口5 cm处静脉端还存在另一狭窄段，狭窄长度约1 cm，且通过扩张法不能扩张血管管腔，只能将狭窄段切除，行静脉端端吻合，吻合完毕后血流通畅，吻合口搏动存在，关闭切口后搏动即消失，考虑可能是因为血管吻合口较多，且静脉端切除狭窄段后行端端吻合，导致血管存在一定张力而导致血管痉挛、血栓形成，患者放弃再次取栓。1例术中顺利进行近心端重建再次吻合术，但术后很快再次形成血栓，行上肢静脉造影显示上肢血管多处狭窄形成。术后1年吻合口狭窄5例，狭窄发生率8.8%，血栓再次形成4例，发生率7.0%。42例吻合口原位取栓再次成形术手术成功26例，成功率61.9%，其中8例因吻合口取栓后血管内膜极为粗糙或者撕脱严重，且部分血栓仍有残留、黏附，考虑术后再次形成血栓几率较高，术中即改行近心端重建动静脉内瘘成形术，5例患者术后24 h内即出现吻合口杂音消失，超声提示血栓形成，3例患者术后吻合口搏动良好，血流通畅，但血流量不能满足透析要求，建议行介入球囊扩张，但1例扩张后血流量仍然不能满足透析要求。术后1年吻合口狭窄9例，狭窄发生率35.4%，血栓再次形成5例，发生率19.2%。原位取栓再次成形术患者术后失败的患者中有6例患者选择第三次手术行重建动静脉内瘘成形术，4例手术效果满意。(表1～2)

表1 2组患者临床资料的比较

表2 2组患者临床资料的比较

讨 论

自体动静脉内瘘目前是治疗MHD患者最常用的长期血管通路，2010年我国血液净化标准操作规程(2010-SOP)[3]建议将白体动静脉内瘘作为长期血管通路的首选。欧洲国家的自体内瘘使用率在70%～85%，日本的使用率则为91%[4]，但是因患者高龄、糖尿病或久病导致血管出现硬化、钙化，手术技术水平低下，内瘘使用不当，局部反复压迫等也是导致内瘘失功的重要因素[5]。近年有研究指出，MHD患者动静脉内瘘血栓形成除与自身代谢因素有关外，还与护理因素关系密切，应严格把握超滤率，提高穿刺成功率，加强健康宣教和术后护理观察[6]，如护理人员在透析后为防止出血，较长时间的压迫穿刺点或一次穿刺成功率较低，均是造成内瘘失功的主要因素，因此加强透析工作人员的技能培训能有效降低内瘘失功发生率。早期发现和预防内瘘血栓形成致内瘘失功后传统的首选方法为内瘘再造，但是如何尽可能的保留和最大限度的使用自身原有透析通路仍然是目前临床研究的热点。随着介入技术成熟，也可采用介入溶栓或取栓的方式，但是由于费用较高而不能被部分患者接受。近年有学者提出导致内瘘失功的主要原因是内瘘血栓形成或内瘘血管狭窄[7]。早期发现并及时进行内瘘修复可以保证通路通畅，保障透析的充分性并节约血管。研究结果显示，血液透析过程中使用普通肝素抗凝比使用低分子肝素更容易发生内瘘血栓形成致内瘘失功[8-9]。

尽管自体动静脉内瘘早期失功的机制还不十分清楚，但预防失功，除提高手术操作和穿刺水平、控制血糖及血压外，主要还是预防和治疗血栓形成[6]。瘘管堵塞发生的最主要病理基础为吻合口狭窄和静脉动脉化的血管瘤样扩张等，一旦发现患者瘘管堵塞，应立即进一步检查，一旦判断瘘管有血栓形成，立刻行彩色多普勒超声检查， 因此彩色多普勒超声检查是初步判定瘘管血栓形成部位的有效手段[10-11]。内瘘失功后，针对血栓形成的时间、血管条件等不同情况，可选择尿激酶溶栓、手术取栓、介入等多种方式治疗。而当溶栓、介入等治疗无效时，就需要手术处理，虽有研究显示，通过手术治疗可使血栓形成45 d的内瘘复通[12]，但本组病例选择并没有超过4 d，主要原因是我院患者术后发现血栓均处理比较及时，极少有出现超过3 d的患者，且有学者提出病程超过7 d且血栓己机化视为手术禁忌症[3]。近年研究强调多数失功或未成熟的动静脉内瘘可通过经皮穿刺技术重塑再通[13-14]。手术处理主要有两种术式，一种是在原动静脉吻合口处切开取栓，修整吻合口边缘后直接吻合，该术式的优势在于如果手术成功，可增加穿刺长度，一定程度上延长内瘘使用寿命；另一种术式是取栓后直接将吻合口处血栓旷置，于吻合口近心端再分离一段血管重新吻合。由于该类患者的内瘘成熟后，静脉管腔均能满足透析血流量的要求(存在血管狭窄者除外)，所以上述2种术式术后均可早期即进行穿刺透析，本组所有患者均在术后72 h内在吻合口近端血管进行穿刺透析，从而避免再次进行深静脉穿刺置入临时管进行透析，在降低感染风险的同时也为患者节省了费用。动脉穿刺点远离吻合口，可防止血管损伤和血肿形成，亦可防止因靠近吻合口穿刺时止血压迫而导致局部血栓形成，避免引起内瘘的再次狭窄或堵塞[15]。有研究显示自体动静脉内瘘各动脉的内径及血流量、内瘘静脉各段内径均与自体动静脉内瘘静脉的最小内径成正相关，提示自体动静脉内瘘的静脉最小内径可能影响整个内瘘的内径大小和血流状态，最小内径较小的自体动静脉内瘘可能出现内瘘血管整体偏细，内瘘流量偏小的状态[16]。所以，本组病例中，所有患者在手术探查时，如果部分血管出现管腔内径较细的情况，都应进行适当扩张，否则可能影响术后效果，但也存在部分患者在进行扩张后扩张效果不明显，探查后也无明显纤维条索包绕、压迫，考虑可能与穿刺导致狭窄有关，该类患者可行狭窄段切除静脉端端吻合术，前提是狭窄段不能过长，否则可能无法吻合或吻合后再通失败率较高。

无论是采取吻合口处原位取栓再次吻合术还是近心端重建动静脉内瘘成形术，均能最大限度的保留原血液透析通道，这样可以延长内瘘的使用寿命。虽然原位取栓再吻合术能最大限度的保留了血透通道的最大长度，但是通过本研究发现其存在较高的血栓再形成率和手术失败率以及术后吻合口狭窄的发生率。当然本研究也存在一定的局限性。首先是样本量不够大，不能进一步阐明是否术后血栓再次形成和狭窄发生与血透操作以及不同患者所患疾病之间是否存在一定的关联性，但本研究2组病例在再次手术方式选择方面均是严格按照随机对照研究入组，所以能将上述影响因素降至最低，另外本组所有病例手术均是由同一医生完成，避免了由于不同医生之间手术技术熟练程度所致的研究结果的偏畸。需要特别指出的是，虽然原位取栓再次成形术手术成功率较近心端重建动静脉成形术低，但术后如果失败可以选择第三次手术进行重建动静脉成形术。通过本组2种术式效果比较，我们认为近心端重建动静脉成形术疗效确切，优势明显，主要原因为：①如果经原吻合口处取出血栓直接吻合，部分血管壁由于血栓的原因导致血管壁不光滑，吻合后容易再次形成血栓，2组手术后血栓的发生率也证明了这一点；②吻合口处原位取栓再次缝合，部分患者可能因为黏连而误伤血管壁，导致吻合后不得不修补血管壁，这也是血栓再次形成的诱因，本组患者就有8例因血管内膜损伤较重且有血栓残留不能彻底清除而改用近心端重建动静脉成形术；③原吻合口处再次成形，在成形前不得不修剪血管边缘，这样客观上导致了吻合口相对狭窄，可能会影响术后透析血流量或导致血栓形成。虽然原位取栓可以最大程度保留可穿刺血管的长度，也可在原位取栓缝合术后如果失败可进行第三次手术进行近心端重建动静脉成形术，但是由于其相对较高的手术失败率、术后血栓及再次狭窄的发生率，我们建议首选近心端重建动静脉内瘘成形术。

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Effectivenessofdifferentsurgicalmethodsintreatmentofthrombosisofarteriovenousfistulainhemodialysispatients

LIUMing-sheng,ZHOUHong-qing,DENGTi-bin.

SecondDepartmentofUrology,QujingFirstPeople'sHospitalofYunnanProvince,Qujing655000,China

ObjectiveTo investigate the surgical effect of two methods: proximal reconstruction dynamic venous fistula angioplasty and anastomotic orthotopic thrombectomy re-angioplasty in treating patients with thrombosis of arteriovenous fistula in hemodialysis patients.MethodsWe selected 102 patients with venous fistulas thrombosis in our hospital from September 2009 to July 2014. There were 64 males, with an average age of (44.3±2.7) years, and 38 females, with an average age of (45.2±1.9) years. In 102 patients, 60 cases were treated with proximal reconstruction of arteriovenous fistula, of which 38 were male and 22 were female, with an average age of (46.1±2.4) years old. The average time of internal fistula was (16.3±3.1) months, and the average time of thrombosis was (72.5±0.4) h. Forty-two cases were treated by thrombectomy in situ anastomosis re-angioplasty. There were 26 males and 16 females. The average age was (47.5±3.2) years old, the average time of fistula was (16.9±2.9) months, and average thrombosis time was (72.1±0.3) h. The success rate, anastomotic incidence of stenosis within 1 year after operation and recurrent rate of thrombosis were compared between two surgical operations.ResultsOf 60 cases subject to proximal reconstruction of arteriovenous fistula, the surgical success rate was 95.0%, anastomotic stenosis occurred in 5 cases (8.8%) after 1 year, and thrombosis recurred in 4 cases (7%). Twenty cases were successfully treated with embolectomy at the anastomotic site with a success rate of 61.9%. Anastomotic stricture occurred in 9 cases (35.4%) after 1 year, and thrombosis reoccurred in 5 cases (19.2%) (P<0.01).ConclusionsIn comparison to in situ thrombectomy re-angioplasty, the proximal reconstruction of arteriovenous fistula angioplasty in the treatment of thrombosis of iliac artery fistula in hemodialysis patients can obviously reduce the incidence of stenosis and thrombosis of the postoperative anastomotic stoma, and the curative effect is significant.

Hemodialysis filtration; Arteriovenous fistula; Thrombus; Operation

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.10.007

655000 云南省曲靖市第一人民医院泌尿外科二病区

2016-08-18

2017-07-18)