血液透析患者合并糖尿病肌梗死一例及文献复习

伍彬 尚伟锋 位红兰 李维 董莉萍 董骏武

·论著·

血液透析患者合并糖尿病肌梗死一例及文献复习

伍彬 尚伟锋 位红兰 李维 董莉萍 董骏武

目的探讨血液透析合并糖尿病肌梗死患者的发病特点，提高临床医师对该疾病的认识。方法对华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院一例血液透析合并糖尿病肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析，并对相关文献进行复习，分析该特殊人群的发病特点，探讨可能的发病机制和治疗手段。结果本例患者，男性，48岁，因糖尿病肾病、慢性肾衰竭行血液透析治疗，10 d前突发左侧小腿疼痛、肿胀，无全身感染症状及外伤史，入院实验室结果提示血沉、C反应蛋白、降钙素原、肌酸激酶等指标上升，左小腿MRI 显示T2加权像异常高信号，双下肢动静脉彩超提示双下肢动脉内中增厚并粥样硬化斑形成，经详细鉴别诊断，最终确诊为血液透析合并糖尿病肌梗死，并给予严格控制血糖、改善循环、局部消炎止痛、充分血液透析治疗后，患者症状好转出院。结论糖尿病肌梗死是糖尿病的一种罕见的微血管并发症，血液透析合并糖尿病肌梗死的发病率更低，在血液透析合并长期血糖控制欠佳的糖尿病患者中出现非外伤性肌肉疼痛时需考虑该疾病，该病的早期识别与诊断,并给予控制血糖、止痛、改善循环等合理对症治疗，对改善患者预后意义较大。另外，加强血液透析治疗可有效改善患者症状，在治疗中有一定的效果，但需要进一步的临床研究证实。

糖尿病；糖尿病肌梗死；血液透析

糖尿病肌梗死(diabetic muscle infarction, DMI)，也称为糖尿病肌坏死，是糖尿病患者的一种罕见的微血管并发症。1965年Angervall等[1]第一次报道DMI，至今全世界已报道累计约200余例。据有关研究显示，约70%的DMI患者合并糖尿病肾病，其中将近1/4患者需要肾脏替代治疗。血液透析合并DMI更少见，目前文献报道血液透析合并DMI病例不足20例[2]，该病预后差，死亡率高，很多临床医师对该病诊断缺乏临床经验，易导致误诊。本文报道华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院肾内科收治的1例血液透析合并DMI患者，并对相关文献进行复习，以提高对该病的认识。

资料与方法

一、病例资料

患者，男性，48岁，确诊2型糖尿病8年，未规律治疗，血糖控制欠佳，2年前因全身水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症，于华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院诊断为糖尿病肾病慢性肾功能衰竭开始规律行血液透析治疗至今(2周5次)。10 d前患者无明显诱因出现左侧小腿肿痛，伴轻度活动障碍，无畏寒、发热、关节疼痛，无腹痛、皮疹、紫癜等，未处理，症状无明显好转，患者为求进一步诊治，遂来华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院，门诊以“左侧小腿肿痛原因待查”收入我院肾病内科。既往史：有高血压病史2年余，血压最高180/110 mmHg，目前口服硝苯地平控释片(30 mg/次，次/日)降压治疗，血压控制可。否认乙肝、结核等传染病史，否认左下肢外伤及胰岛素注射史，否认药物过敏史。

二、入院体检

患者体温36.3℃，脉搏70次/min，规则呼吸20次/min，血压150/100 mmHg，神清，贫血貌，右颈部可见半永久血液透析用导管，心肺听诊未见明显异常，腹软，无明显压痛及反跳痛，左小腿腓肠肌局部皮肤红肿、张力高、皮温升高、触痛，质硬，与周围皮肤分界清，可见胫前黑斑，双足背动脉搏动欠佳。

三、入院辅助检查

血常规：白细胞计数2.88×109/L，中性粒细胞比率78.2%，单核细胞比率10.7%；凝血功能：D-二聚体4.48 mg/L，凝血酶时间21.9 s；肌红蛋白>1 000 ng/ml；肾功能：尿素氮18.09 mmol/L，肌酐470.6 μmol/L；肌酸激酶(creatine kinase, CK)560 U/L；C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)110 mg/L；红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation tate，ESR)>140 mm/h；降钙素原(procalcitonin, PCT)1.39 ng/L；糖化血红蛋白(HbA1C)7.6%；肝功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、电解质均未见明显异常。心电图：窦性心律，左室高电压，ST-T改变；心脏彩超：左房扩大，二尖瓣返流，心包少量积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉内中膜增厚并粥样硬化斑形成；左侧小腿MRI：左侧小腿中上段鱼际肌及腓肠肌可见长T2异常信号影，皮下软组织内肿胀、渗出，可见絮状长T2信号影。(图1)

图1 血液透析合并糖尿病肌梗死的MRI表现

结 果

最终诊断考虑：血液透析合并DMI，嘱患者严格卧床休息，给予局部制动，严格控制血糖、改善循环、抗凝及止痛等对症处理，患者症状改善不明显，后经增加血液透析频率，给予充分血液透析(每周3次)治疗后患者症状较前明显改善，2周后患者左侧腓肠肌疼痛及肿胀消失，能下地行走，复查血浆ESR、CRP、CK降至正常，病情好转出院。

讨 论

DMI多见于病程较长、血糖控制欠佳的糖尿病患者，其典型表现为无特殊诱因及外伤引起的局部肌肉疼痛、肿胀及局部活动障碍。DMI最常累及的部位是股四头肌，其次是腓肠肌，双上肢受累较少见[13]。2015年Horton等[14]通过分析87篇文献126例DMI的患者，发现该病平均发病年龄为44.6岁，女性更常见，2型糖尿病的DMI发病率较1型高，48%出现白细胞增高，90%出现CRP增高，83.3%出现ESR增快，31.6%出现CK上升，平均HbA1c为9.34%。我们通过分析文献报道的17例血液透析合并DMI发现，血液透析合并DMI患者的平均发病年龄为(49.2±11.7)岁，男性(70%)更常见，以2型糖尿病为基础的发病人群是1型糖尿病的2.4倍，64.7%出现白细胞增高，100%出现CRP增高，91%出现ESR增快，66.7%出现CK上升，平均HbA1C为8.3%，见表1，血液透析合并DMI的患者除了男性更多见外，其余特点与DMI的患者相似，可能与目前报道的病例数较少有关。

DMI需要与静脉血栓形成、脓性肌炎、骨化性肌炎、创伤性肌腱断裂、肌出血、筋膜炎、骨髓炎、肌脓肿等疾病鉴别诊断[15]。影像学检查对本病有一定的诊断意义，CT扫描虽然可以定位诊断，但是它不能鉴别其肌肉受损的原因。超声检查可助于排除静脉栓塞等疾病，同时对于DMI也有一定的诊断意义，DMI患者超声上多表现为局部肌纤维内边界较清楚的线性低回声区，无流动的液体，提示肌肉的局部炎症及水肿[16]。磁共振成像用于诊断DMI的敏感性为90%，特异性为43%。DMI患者梗死肌肉在MRI的T1加权图像上表现为低信号，T2加权图像上显示为高信号。磁共振成像不能确诊的患者需要肌肉活检，肌肉活检是诊断该病的金标准[17]。

DMI的具体发病机制目前尚不明确，研究认为可能与以下几点有关：①有文献报道DMI患者Ⅶ因子和组织纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)水平升高，从而导致的凝血与抗凝系统失衡[18]。②糖尿病微血管病变或动脉粥样硬化所导致的局部肌肉缺血、局部炎症反应致缺血再灌注损伤[19]。③长期的高血糖状态下可发生氧化应激反应，生成过多的终末毒性产物导致血管内皮功能紊乱出现的纤维素样坏死也参与DMI的形成[4]。对于血液透析患者，发生DMI可能还有以下机制：血液透析超滤引起的血液黏度升高，从而导致微血栓栓塞；肾病相关的抗凝血酶III缺乏症，高同型半胱氨酸血症或其他因素导致糖尿病患者肾功能衰竭小动脉的血栓形成[7]。此外在血液透析患者中肝素的应用也可能引起出血从而导致局部肌肉的坏死[20]。

血液透析合并DMI的治疗方式主要包括：严格卧床休息，局部制动，改善循环及抗凝治疗，必要时给予止痛对症处理，严格控制血糖，行维持性血液透析。该疾病短期内预后尚可，远期欠佳，部分患者可自行缓解，若血糖控制欠佳，该病易反复发作。文献报道该病复发率为45%[8]。

表1 血液透析合并糖尿病肌梗死的临床特征

本例患者发病年龄48岁，既往未规律使用胰岛素控制血糖，合并糖尿病肾病，因左侧小腿肿痛10天入院，入院时除局部皮温升高外，并无畏寒、发热等明显全身症状，且入院血象不高，ESR、PCT、CRP等炎症指标升高，伴CK升高，左小腿磁共振成像提示左侧小腿中上段鱼际肌及腓肠肌可见T2异常信号影，皮下软组织内肿胀、渗出，可见絮状长T2信号影，与既往文献报道类似，最终诊断血液透析合并DMI，给予严格控制血糖、改善循环、止痛对症处理后，症状改善不明显，给予充分血液透析(每周3次)治疗后患者症状较前明显改善，2周后患者左侧腓肠肌疼痛及肿胀消失，能下地行走，血浆ESR、CRP、CK降至正常，病情好转出院。

DMI是糖尿病的罕见并发症，血液透析合并糖尿病肌梗死的发病率更低，在血液透析合并血糖控制欠佳的糖尿病患者中，若出现非外伤性肢体疼痛，首先需要考虑血液透析合并DMI可能，目前积极控制血糖、止痛、卧床休息治疗是该病毫无争议最基础的治疗，据我们对发病机制的推测，合理的运用抗血小板聚集的药物对本病的治疗应有相对重要的作用，2004年Kapur等[8]在其系统评价中发现抗血小板药物的使用对减少疾病的复发有积极作用，对改善患者预后意义也较大，但目前尚未达成共识。另外，本例患者的治疗同时也提示充分血液透析对血液透析合并DMI患者有一定的疗效，其中可能参与的机制有待更多的临床研究去进一步证实。

[1] Angervall L, Stener B. Tumoriform focal muscular degeneration in two diabetic patients[J]. Diabetologia, 1965, 1(1): 39-42.

[2] De Vlieger G, Bammens B, Claus F, et al. Diabetic muscle infarction: arare cause of acute limb pain in dialysis patients[J]. Case Rep Nephrol, 2013, 931523.

[3] Umpierrez GE, Stiles RG, Kleinbart J, et al. Diabetic muscle infarction [J]. Am J Med, 1996, 101(3): 245-250.

[4] Madhan KK, Symmans P, TeStrake L, et al. Diabetic muscle infarction in patients on dialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2000, 35(6): 1212-1216.

[5] Parmar MS. Diabetic muscle infarction[J]. Am J Med, 2001, 111(8): 71-672.

[6] Melikian N, Bingham J, Goldsmith DJ. Diabetic muscle infarction: an unusual cause of acute limb swelling in patients on hemodialysis[J]. Am J Kid Dis, 2003, 41(6): 1322-1326.

[7] Lentine KL, Guest SS. Diabetic muscle infarction in end-stage renal disease[J]. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19(3): 664-669.

[8] Kapur S, Brunet JA, Mckendry RJ. Diabetic muscle infarction: case report and review[J]. Journal of Rheumatology, 2004, 31(1): 190-194.

[9] Sahin I, Taskapan C, Taskapan H, et al. Diabetic muscle infarction: an unusual cause of muscle pain in a diabetic patient on hemodialysis[J]. Int Urol Nephrol, 2005, 37(3): 629-632.

[10] Macgregor JL, Patrick C, Schneiderman PI, et al. Diabetic muscle infarction[J]. Arch Dermatol, 2007, 143(11): 1456-1457.

[11] Glauser SR, Glauser J, Hatem SF. Diabetic muscle infarction: a rare complication of advanced diabetes mellitus[J]. Emerg Radiol, 2008, 15(1): 61-65.

[12] Joshi R, Reen B, Sheehan H. Upper extremity diabetic muscle infarction in three patients with end-stage renal disease: a case series and review[J]. J Clin Rheumatol, 2009, 15(2): 81-84.

[13] Choudhury BK, Saikia UK, Sarma D, et al. Diabetic myonecrosis: an underreported complication of diabetes mellitus[J]. Indian J Endocrinol Metab, 2011, 15(Suppl1): S58-S61.

[14] Horton WB, Taylor JS, Ragland TJ, et al. Diabetic muscle infarction: a systematic review[J]. BMJ Open Diabetes ResCare, 2015, 3(1): e000082.

[15] 王琛, 高洪伟, 谢超. 糖尿病肌梗死一例报告及文献回顾[J]. 北京医学, 2017, 39(4): 341-343.

[16] Park M, Ji SP, Ahn SE, et al. Sonographic Findings of Common Musculoskeletal Diseases in Patients with Diabetes Mellitus[J]. Korean J Radiol, 2016, 17(2): 245-254.

[17] 吕诗诗, 徐勇, 朱建华, 等. 糖尿病肌梗死1例及文献复习[J]. 临床荟萃, 2015, 5: 582-583.

[18] Hoyt JR, Wittich CM. Diabetic myonecrosis[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(10): 3690.

[19] 沙朝晖, 付平, 周莉, 等. 腹膜透析患者并发糖尿病肌梗死一例及文献复习[J]. 中华肾脏病杂志, 2005, 21(9): 562-562.

[20] Melikian N, Bingham J, Goldsmith DJ. Diabetic muscle infarction: an unusual cause of acute limb swelling in patients on hemodialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2003, 41(6): 1322-1326.

Diabeticmuscleinfarctioninhemodialysis:acasereportandliteraturereview

WUBin，SHANGWei-feng,WEIHong-lan,LIWei,DONGLi-ping,DONGJun-wu.

DepartmentofInternalMedicine,JiangHanUniversity,WuhanPuaiHospital，Wuhan430000,China

DONGJun-wu，E-mail:dongjunwu@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristic of diabetic muscle infarction (DMI) in hemodialysis and to improve the understanding of this disease.MethodsThe clinical data of one case of DMI in hemodialysis in our hospital were retrospectively analyzed, and the related literatures were reviewed to examine the clinical features, treatment, and prognosis of this condition.ResultsA 48-year-old man with renal failure due to diabetes who was given regular hemodialysis was admitted to our hospital. He had a sudden onset of painful swelling of his left gastrocnemius and soleus 10 days ago, with no systemic infection and trauma. Laboratory values included a significantly elevated ESR, CRP, PCT and CK etc. High signal lesion appeared on T2-weighted MRI. The double lower limb artery intima-media thickness and atherosclerotic plaque were shown on lower limb color sonography. After differential diagnosis work up, the patient was diagnosed as hemodialysis complicated with DMI. The patient was treated with intensive control of his blood glucose level and circulation improvement, anti-inflammatory and sufficient hemodialysis treatments, and his condition was improved at discharge.ConclusionsDMI is a rare microangiopathic complication of diabetes, and the incidence of DMI in hemodialysis patients is lower. Physicians should have a high index of suspicion for DMI in hemodialysis patients with poorly controlled diabetic mellitus presenting with sudden onset, non-traumatic muscle pain. The early recognition and correct diagnosis of this complication, and reasonable treatments such as control of blood glucose level, analgesia, and improvement of circulation, are of great significance to improve the prognosis. In addition, we found that intensive hemodialysis treatment can effectively improve symptoms, but further clinical studies are needed to confirm.

Diabetes mellitus; Diabetic muscle infarction; Hemodialysis

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.10.005

湖北省自然科学基金面上项目(No.2014CFC1047)；武汉市卫生计生委科研项目(No.WG15A02)；武汉市科技局科研项目(No.201260523197-2)

430000 武汉，江汉大学医学院(伍彬)；华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院肾病风湿科(伍彬，尚伟锋，位红兰，李维，董莉萍，董骏武)

董骏武，E-mail：dongjunwu@126.com

2017-09-03

2017-09-28)