不同部位胰腺癌射波刀治疗前CT定位增强扫描时间优化研究

孟鸿宇 江林宫 伏少华 陈樱 居小萍 张晓青 张火俊

不同部位胰腺癌射波刀治疗前CT定位增强扫描时间优化研究

孟鸿宇 江林宫 伏少华 陈樱 居小萍 张晓青 张火俊

目的探讨不同部位胰腺癌(胰头与胰体尾部)在射波刀治疗前CT模拟定位增强扫描的最优延迟时间。方法采用Philips大孔径的16排螺旋CT扫描机扫描。将拟行射波刀治疗的53例胰头癌患者及60例胰体尾癌患者随机分为3组，其中A组(25s组)胰头癌18例、胰体尾癌21例，延迟时间为25、45、65 s；B组(30 s组)胰头癌17例、胰体尾癌19例，延迟时间为30、50、70 s；C组(35 s组)胰头癌18例、胰体尾癌20例，延迟时间为35、55、75 s。由3名副高职以上放疗科医师根据图像质量评分表进行评分。采用随机截距发展模型对不同时间点各评分项目的均值进行组内比较，再采用Sidak法进行各评分项目不同时间点的两两比较，最后对每组最优时间点采用单因素方差分析进行组间比较，从而得出CT模拟定位增强扫描的最优时间。结果胰头癌及胰体尾癌对靶区勾画把握度评分最高的延迟时间点分别为45、65 s，50、50 s，55、75 s，其中胰头癌45、50、55 s的评分值分析后差异无统计学意义，胰体尾癌65、50、75 s的评分值分析后差异亦无统计学意义。结论胰头癌患者进行CT定位增强扫描延迟时间45～55 s为优，而胰体尾癌则延迟时间50～75 s为优。

胰腺肿瘤； 放射疗法，适形； 体层摄影术，螺旋计算机

胰腺癌主要起源于胰腺导管、腺泡和结缔组织，其中95%以上为胰腺外分泌肿瘤，又以胰腺导管腺癌最常见[1]。根据肿瘤病灶所在的位置及与门静脉和腹主动脉的关系可将胰腺癌分为胰头癌(60%)、胰体癌(20%)、胰尾癌(5%)及胰腺弥漫性癌(15%)，其中以胰头癌最常见[2-4]。正常胰腺实质具有丰富的血供，胰头部的血供主要来自胰十二指肠上动脉及胰十二指肠下动脉，胰体尾部则60%～85%来自脾动脉，少数为腹腔动脉或肝动脉的胰背动脉及其分支。因此，不同部位的胰腺癌在进行CT定位增强扫描时的最优时间可能略有不同。目前关于不同部位胰腺癌CT增强检查的相关文献鲜有报道，本研究探讨不同部位胰腺癌射波刀治疗前CT定位增强扫描的最优时间。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性收集2015年1月至2016年1月间在长海医院放疗科拟行射波刀治疗的胰腺癌患者共113例，其中胰头癌53例(男性33例、女性20例，平均年龄64岁)，胰体尾癌60例(男性36例，女性24例，平均年龄62岁)，功能状态评分标准(KPS)评分≥80分。入组标准：经穿刺活检病理证实或临床诊断(结合两种以上的影像学检查和肿瘤标志物CA19-9等)为胰腺癌。排除标准：胰腺癌术后。CT模拟定位检查前禁食、禁水4 h以上，取仰卧位，扫描过程中保持平静呼吸。患者或其家属均签署知情同意书。

二、CT检查方法

采用Philips 大孔径的16排螺旋CT扫描机，其扫描床为平面平板，激光定位为移动式的LEP，固定装置为负压真空气垫。扫描参数：管电压、管电流分别为120kV、250mA，层厚为1.5 mm，扫描视野(FOV)包括患者整个四周区域及固定装置。头足侧扫描范围为整个胰腺及病灶上下各10 cm。增强时采用高压注射器经肘静脉以2.5 ml/s的速率注入浓度为370 mgI/ml的碘海醇(按1.5 ml/kg计算，用量约80～120 ml)。胰头癌和胰体尾癌均根据扫描延迟时间随机分为3组，其中A组(25 s组)胰头癌18例，胰体尾癌21例，延迟时间为25、45、65 s；B组(30 s组)胰头癌17例，胰体尾癌19例，延迟时间为30、50、70 s；C组(35 s组)胰头癌18例，胰体尾癌20例，延迟时间为35、55、75 s。

三、图像分析

用光盘拷录患者的CT影像资料，图像质量评估主要依据边缘清晰程度的显示及对靶区勾画把握度等。由3位副高以上的放疗科医师在双盲情况下采用5分法根据评分表进行评分。评分项目包括肿瘤边界、腹膜后淋巴结、十二指肠、胰周动静脉(如腹腔动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、脾动脉、肠系膜上静脉及脾静脉等) 的显示情况，靶区勾画把握度大小及是否有必要参考影像学检查。因靶区勾画与肿瘤边界、十二指肠及腹膜后淋巴结的显示情况等均呈一定的相关性，而与胰周动静脉关系不大[3]，因此本研究重点观察肿瘤边界、十二指肠、腹膜后淋巴结、靶区勾画把握度大小及是否有必要参考影像学检查。具体评分标准：5分，非常好，显示非常清晰，可以不依赖其他影像学检查直接进行靶区勾画；4分，好，显示清晰，有较大把握进行靶区勾画但结合其他影像学检查则更好；3分，较好，显示较清晰，但需要结合其他影像学检查进行靶区勾画；2分，不好，显示不清晰，强烈建议结合其他影像学检查进行靶区勾画；1分，差，未明确显示，必须结合或依赖其他影像学检查进行靶区勾画。靶区勾画把握度分值越大，指导靶区勾画的价值越高，需要结合治疗前的其他影像学检查的必要性越低。评分完成后，取3位医师评分的平均值进行分析。

四、统计学处理

结 果

一、胰头癌和胰体尾癌25 s组

延迟25 s与延迟45、65 s时肿瘤边界、十二指肠、腹膜后淋巴结、靶区勾画把握度大小及是否有必要参考影像学检查的差异均有统计学意义(P值均<0.01)，而45 s与65 s上述各项指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。但胰头癌在45 s时的各项评分(除腹膜后淋巴结)均值均高于65 s，而胰体尾癌则在65 s均值高于45 s(表1)。因此，胰头癌行CT定位增强扫描延迟45 s获得的CT图像最有利于指导靶区勾画，而胰体尾癌则需延迟65 s(图1)。

图1 胰体癌平扫(1A)及延迟25(1B)、45(1C)、65 s(1D)时病灶局部CT图

二、胰头癌和胰体尾癌30 s组

延迟30 s与延迟50、70 s时肿瘤边界、十二指肠、腹膜后淋巴结、靶区勾画把握度大小及是否有必

要参考影像学检查的差异均有统计学意义(P值均<0.01)，而50 s与70 s之间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。但胰头癌和胰体尾癌均在50 s时以上各评分均值高于70 s(表2)。因此，胰头癌和胰体尾癌在此组行CT定位增强扫描时均在延迟50 s获得的CT图像最有利于指导靶区勾画(图2)。

图2 胰头癌平扫(2A)及延迟30(2B)、50(2C)、70 s(2D)时病灶局部CT图

三、胰头癌和胰体尾癌35 s组

延迟35 s与延迟55、75 s时肿瘤边界、十二指肠、腹膜后淋巴结、靶区勾画把握度大小及是否有必要参考影像学检查的差异均有统计学意义(P值均<0.01)，而55 s与75 s以上各项指标的差异无统计学意义(P值均>0.05)。但胰头癌在55 s时的各项评分均值均高于75s时，而胰体尾癌则在75s均值高于55s(表3)。因此，胰头癌行CT定位增强扫描时延迟55 s获得的CT图像最有利于指导靶区勾画(图3)，而胰体尾癌则需延迟75s扫描。

表1 胰头癌与胰体尾癌延迟扫描25、45、65 s时各指标评分的比较

注：a：依次为25 s与45 s、25 s与65 s、45 s与65 s比较

表2 胰头癌胰体尾癌延迟扫描30、50、70 s时各指标评分的比较

注：a：依次为30 s与50 s比较、30 s与70 s比较、50 s与70 s比较

表3 胰头癌与胰体尾癌延迟扫描35、55、75 s时各指标评分的比较

注：a：依次为35 s与55 s、35 s与75 s、55 s与75 s比较

图3 胰头癌平扫(3A)及延迟35(3B)、55(3C)、75 s(3D)时局部放大图

四、胰头及胰体尾癌定位增强扫描最优时间

胰头癌各组最优时间分别为45、50、55 s。采用单因素方差分析方法进行组间比较，各评分项目中仅靶区勾画把握度大小在50 s与55 s时差异有统计学意义(P<0.05)，且55s时均值较大(4.02±0.49比3.49±0.69)，但是其在45 s与55 s时差异无统计学意义(P>0.05)。因此胰头癌患者进行CT定位增强扫描延迟时间建议为45～55 s。

胰体尾癌各组最优时间分别为65、50、75 s。采用单因素方差分析方法进行组间比较，不同时间点肿瘤边界、腹膜后淋巴结、十二指肠及靶区勾画把握度大小等差异均无统计学意义(P>0.05)。因此胰体尾癌患者进行CT定位增强扫描延迟时间建议为50～75 s。

讨 论

胰腺癌患者确诊时仅有不到20%能进行手术切除，即使手术切除的患者术后局部复发率仍为60%～80%[5-7]，因此术后复发及局部进展期的胰腺癌患者需进行包括放疗在内的多学科综合治疗[8-9]。在临床实践工作中对拟行射波刀治疗的患者首要工作即是对肿瘤进行精确定位，而合适的扫描时相是在定位扫描时获得高质量CT图像的关键，在注射造影剂后扫描时间太早或太晚获得的CT图像均不理想，其结果均不利于靶区勾画。

胰腺为一富血供脏器，而胰腺癌为一相对乏血供肿瘤，在进行增强扫描时产生一定的密度差才能更好地显示病灶[10]。胰腺的动脉血供主要来自胰头动脉弓及脾动脉的多条胰支，胰头前、后动脉弓主要为胰头部供血，而胰体尾部的主要动脉血液供应60%～85%来自脾动脉及其发出的多条胰支，其中胰体部最大供血动脉为胰背动脉[11-12]。鉴于以上不同，胰头及胰体尾肿瘤可能需要不同的扫描参数，本研究侧重于探讨胰头癌与胰体尾癌行CT定位增强扫描延迟最优时间的差异。

Stuber等[13]对40例患者应用多层螺旋CT行胰腺对比增强检查，以4 ml/s的速率注射浓度为400 mg I/ml、剂量为1.2 ml/kg的造影剂，在自动监测CT值达150HU后触发扫描至15 s时动脉期扫描胰头部强化CT值为111.2HU，胰体尾部则为99.9HU；门脉期(60s)扫描时胰头部及胰体尾部分别为84.0 HU、77.2 HU。本研究对胰头及胰体尾癌患者根据扫描时相的不同均随机分为25、45、65 s组，30、50、70 s组和35、55、75 s组。结果表明，胰头癌患者进行CT定位增强扫描延迟时间45～55 s最优，而胰体尾癌则延迟时间50～75 s最优。胰体尾癌的最优延迟增强扫描时间略晚于胰头癌，推测可能与胰腺不同部位的血供不同有关[14-15]。该研究结果对胰腺癌射波刀治疗或其他精确放疗前CT模拟定位扫描参数选择有较好的参考作用。本研究的不足之处在于不同时间点、不同部位的病例资料样本量有限，有待于大样本资料统计进一步分析证实。

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(本文编辑：吕芳萍)

TheoptimizationofCTlocalizationenhancedscantimeofpancreaticcancerindifferentpositionsbeforecyberknifetreatment

MengHongyu,JiangLingong,FuShaohua,ChenYing,JuXiaoping,ZhangXiaoqing,ZhangHuojun.

DepartmentofRadiationOncology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor：ZhangHuojun，Email：chyyzhj@163.com

ObjectiveTo explore the optimal delay time of enhanced scanning with CT based simulation before cyberknife treatment of carcinoma in different positions of the pancreas.MethodsPhilips 16 large aperture spiral CT scan was applied. Fifty-three patients with carcinoma in the head of the pancreas and 60 pancreatic cancer patients in the body or tail were randomly assigned to three groups with scan delays of 25, 45, and 65 seconds in group A (25s group, pancreatic headn=18, pancreatic body or tailn=21); 30, 50, and 70 seconds in group B (3 0s, pancreatic headn=17, pancreatic body or tailn=19); and 35,55, and 70 seconds in group C (35s, pancreatic headn=18, pancreatic body or tailn=20), respectively. Images were evaluated by three associate professors of radiation oncology based on image quality score scale. The items rating in different time points were compared using a random intercept model of mathematical mean in three groups. Then the items rating of different time points were compared in pairs using the Sidak method. One-way ANOVA was used to compare the optimal time point of each group, so the optimal delay time of enhanced scanning with CT based simulation before cyberknife treatment of pancreatic cancer was obtained.ResultsThe delayed time points with the highest scores for target delineation of the tumor in the pancreatic head and the pancreatic body or tail by CT enhanced scanning in three groups were 45 s/65 s, 50 s/50 s, 55 s/75 s,respectively. There was no significant difference in the scan time of 45 s, 50 s and 55 s for the tumor in the pancreatic head. Similarly, no significant difference could be found in the scan time of 65 s, 50 s and 75 s for the tumor in the pancreatic body and tail.ConclusionsThe recommended delay time interval for localizing the tumor in pancreatic head by CT enhanced scanning was 45～55 s, and for the tumor in the pancreatic body or tail was 50～75 s.

Pancreatic neoplasms; Radiotherapy, conformal; Tomography, spiral computed

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.008

200433 上海，第二军医大学长海医院放射治疗科(孟鸿宇、江林宫、伏少华、陈樱、居小萍、张晓青、张火俊)，影像医学科(孟鸿宇、江林宫)

张火俊，Email：chyyzhj@163.com

2016-12-16)