荷包套入式胰肠端侧吻合术在胰十二指肠切除术中的应用

柴伟 张执全 李凤山 雷豹 孔德帅 袁俊建 刘汝海

·论著·

荷包套入式胰肠端侧吻合术在胰十二指肠切除术中的应用

柴伟 张执全 李凤山 雷豹 孔德帅 袁俊建 刘汝海

目的探讨胰十二指肠切除术(PD)中荷包套入式胰肠端侧吻合术的应用价值。方法回顾性分析2012年12月至2016年12月期间沧州市中心医院收治的175例因恶性肿瘤实施PD患者的临床资料，根据胰腺质地不同分为2组，研究组采用荷包套入式胰肠端侧吻合，对照组采用胰管空肠黏膜端侧胰肠吻合。对比分析两组手术时间、胰肠吻合时间、术中出血量、术后胰瘘发生率、术后胃肠功能恢复时间以及平均住院时间等情况。结果两组患者的性别、年龄、主要疾病诊断及术前血总胆红素、谷丙转氨酶及血白蛋白水平的差异均无统计学意义，具有可比性。研究组胰腺质地较对照组软，胰管直径明显小于对照组[(2.0±0.9)mm比(3.4±1.3)mm]，胰肠吻合时间显著短于对照组[(13±4)min比(17±7)min]，术后胰瘘发生率显著低于对照组(5.88%比15.56%)，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。而两组患者平均手术时间、平均出血量、术后胃肠道恢复时间以及平均住院天数的差异均无统计学意义。研究组发生术后腹腔出血1例，经再次手术成功止血。结论荷包套入式胰肠端侧吻合术操作简单、安全高效，在缩短胰肠吻合时间及降低术后胰瘘发生率方面具有一定优势。

胰管空肠吻合术； 胰十二指肠切除术； 胰腺瘘

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是目前治疗胰腺肿瘤的标准手术方式，近年来随着外科手术技术的进步，术后病死率显著下降，但术后并发症的发生率仍然居高不下，其中胰肠吻合口瘘为术后最严重并发症之一。相关文献报道，近20年来PD术后胰瘘的发生率为5%～30%[1-2]，是目前PD病死率较高的重要因素之一[3-4]。发生胰瘘的相关性因素复杂多样，但胰肠吻合方式的选择却是术中的可控因素。本研究回顾性分析175例行PD的患者临床资料，对比分析荷包套入式胰肠端侧吻合术及胰管空肠黏膜端侧吻合术对术后胰瘘发生率的影响，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2012年12月至2016年12月期间沧州市中心医院共收治175例行PD的患者。纳入标准：(1)患者因恶性肿瘤行PD，无手术及麻醉禁忌证；(2)既往无其他肿瘤病史及消化道重建病史；(3)病例资料完整。排除标准：(1)伴有严重的心、肺、肾、脑等重要脏器基础疾病；(2)原发病灶未完全切除；(3)合并其他脏器肿瘤；(4)病例资料缺失。

根据术中探查胰腺质地不同分为2组，胰腺质地较软者采用荷包套入式胰肠端侧吻合，为研究组，共85例；胰腺质地较硬者采用胰管空肠黏膜端侧胰肠吻合，为对照组，共90例。两组患者均由同一术者带领的医疗小组完成手术。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署手术知情同意书。

二、手术方法

患者均采用气管插管全身麻醉，行常规Whipple手术方法切除胰十二指肠，淋巴结清扫。其中27例行扩大PD，术中清扫下腔静脉和腹主动脉前方自腹腔动脉干至肠系膜下动脉根部淋巴组织，骨骼化肝总动脉、肝固有动脉、门静脉-肠系膜上静脉根部及肠系膜上动脉右侧；19例联合门静脉或肠系膜上静脉切除、重建(13例静脉侧壁切除，6例受侵段静脉切除后端端吻合)。胰十二指肠切除后按照Child顺序进行消化道重建，胰肠吻合采用荷包套入式胰肠端侧吻合或经典胰管空肠黏膜端侧吻合，具体操作方法如下。

1．荷包套入式胰肠端侧吻合：手术刀片横断胰颈后缝扎胰腺断面出血点止血，缝扎时注意避开主胰管。根据主胰管直径放置不同型号的胰管支撑引流管并固定于胰管壁，插入胰管内至少>3 cm，外露8～10 cm。游离胰腺后缘及两侧2～3 cm，距离胰腺断面0.5～1.0 cm处应用3-0 Prolene缝线行2～3针U形绞锁缝合止血，打结后保留中间缝针备胰腺套入荷包时牵引使用。距离空肠断端约3 cm处起向空肠远端切开肠管对系膜侧肠壁全层，切口周径略小于胰腺残端周径，距离空肠切口边缘约0.5 cm处应用3-0 Prolene缝线做空肠浆肌层荷包缝合，针距3 mm左右。将胰腺U形缝合针由空肠切口送入，经空肠切口对侧肠壁穿出，牵拉胰腺残端并将其套入空肠腔内。收紧空肠荷包缝线并打结，使空肠黏膜与胰腺背膜紧密相贴，结扎的松紧度以结扎线圈内刚好能伸入小号血管钳尖部为准，同时可见结扎处空肠凹陷1.0～2.0 mm[5]。最后于肠壁外剪断胰腺牵引线，使其断端缩入肠腔内(图1～3)。

2．胰管空肠黏膜端侧吻合：距离胰腺断面0.5～1.0 cm处应用4-0 Prolene缝线将胰腺残端后缘组织与空肠对系膜缘浆肌层行连续水平褥式缝合，随后在对应胰腺残端部位切开与胰腺残端大小相当的空肠浆肌层，将空肠浆肌层向两侧游离，显露与胰腺残端大小相当的空肠黏膜层，在空肠黏膜打开一与胰管直径相当的小孔。根据胰管直径大小不同放置不同型号的胰管支撑引流管并缝合固定于胰管，胰管与空肠黏膜后壁连续缝合3～4针后将胰管支撑管插入空肠内，支撑管远端同样越过胆肠吻合口。胰管与空肠黏膜前壁连续缝合3～4针，再将胰腺残端前缘距离胰腺断面0.5～1.0 cm处与空肠浆肌层连续缝合。

图1 胰管支撑引流管(↓)，U形绞锁缝合线及打结后保留中间缝针(↑)，备胰腺套入荷包时牵引使用

图2 空肠对系膜侧切口(↓)，胰腺牵引线(←)，距离空肠切口边缘约0.5 cm处应用3-0 Prolene缝线做空肠浆肌层荷包缝合(→)

图3 胰腺(↓)，收紧并打结固定的空肠荷包线(←)及胰腺牵引线(↑)

三、观察指标

记录患者年龄、性别及术前血清胆红素、谷丙转氨酶(ALT)水平，观察并记录胰腺质地及胰管直径、总手术时间、胰肠吻合时间、术中出血量、术后胰瘘发生率、术后胃肠功能恢复时间及平均住院时间。

胰瘘及分级参考2005年国际胰瘘组织(ISGPF)制定的标准[6]。术后胰瘘定义为术后3 d或3 d后胰周引流管引流液淀粉酶含量大于正常血清淀粉酶值的3倍。A级胰瘘：患者一般情况良好，无需特殊治疗，引流管留置一般<3周；B级胰瘘：患者一般状况尚可，影像学可能发现胰瘘迹象，引流管留置一般>3周，可能需要特殊治疗，且有感染迹象；C级胰瘘：患者一般情况较差，有影像学发现，引流管留置一般>3周，往往需要转入ICU治疗或再次手术治疗，有腹腔感染或脓毒血症。术后出血及诊断亦参考ISGPF制定的标准，术后出血为腹腔引流管或胃管有血液引流；呕血或黑便；无法解释的低血压或心动过速；血常规提示有血红蛋白下降；患者术后一般情况由于不明原因变差。最终诊断需有内镜或影像学证据、介入造影或手术发现。

四、术后随访

采用门诊及电话相结合的方式进行随访，门诊随访为术后每3个月返院复查肝功能、肿瘤标志物、腹部彩色多普勒超声检查，每6个月腹部增强CT复查。电话随访为了解患者是否有腹泻等胰腺外分泌功能异常的表现。随访截止日期为2017年2月。

五、统计学处理

结 果

一、两组患者基本情况比较

两组患者的性别、年龄，术前血总胆红素、ALT、血白蛋白水平，肿瘤部位的差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

二、两组术中情况比较

研究组患者的胰腺质地较对照组患者软。研究组、对照组患者的胰管直径分别为(2.0±0.9)、(3.4±1.3)mm，研究组显著小于对照组，差异有统计学意义(t=4,219，P<0.05)。

研究组的平均手术时间、胰肠吻合时间、术中出血量分别为(284±5)min、(13±4)min、(252±37)ml，对照组分别为(288±27)min、(17±7)min、(236±45)ml，研究组的胰肠吻合时间显著短于对照组，差异有统计学意义(t=1,987，P<0.05)，但手术时间及术中出血量的差异无统计学意义。

表1 两组患者术前一般情况比较

三、术后胰瘘发生率、胃肠道恢复时间以及平均住院天数比较

研究组术后发生胰瘘5例(5.88%)，其中A级胰瘘3例(3.53%)，B或C级胰瘘2例(2.35%)；对照组术后发生胰瘘14例(15.56%)，其中A级胰瘘6例(6.67%)，B或C级胰瘘8例(8.89%)。研究组的A级、B或C级胰瘘发生率均较对照组显著下降，差异有统计学意义(t值分别为1.184、2.776，P值均<0.05)。A级胰瘘患者均无特殊处理，B或C级胰瘘患者术后通过腹腔引流、彩超引导下穿刺引流以及再次手术治疗得以治愈，其中2例C级胰瘘患者再次手术均行全胰腺切除。无胰瘘相关性出血及病死病例。

研究组术后胃肠道恢复时间、平均住院天数分别为(7.0±0.5)、(22±5)d，对照组为(7.2±1.0)、(20±4)d，两组差异均无统计学意义。

研究组有1例于术后2 h发现胃肠减压引流出血性胃液，术后6 h行胃镜检查，发现胃腔内积血，清除积血后见胃肠吻合口输入袢有凝血块涌入，但胃肠吻合口未见出血，考虑胰肠吻合口出血，故再次剖腹探查。术中拆除胰肠吻合口发现肠管切口处肠黏膜小动脉出血，妥善止血后再次行荷包套入式胰肠端侧吻合，术后未再出血，未发生胰瘘。

讨 论

PD是目前治疗胰头癌、胆管下段癌、壶腹癌及十二指肠癌的首选手术方式。随着手术技术的不断进步，PD的安全性较前有了进一步提高。但多年来，术后胰肠吻合口瘘仍是该手术最常见也是最严重的并发症之一[7-9]。为了降低术后胰瘘的发生率，广大外科医师对胰肠吻合方式做了大量而深入的研究，王刚成等[10]通过改进胰肠吻合方式已将B、C级胰瘘发生率降至2.33%。

理想的胰肠吻合方式应具备以下几个特点：(1)操作简单易行，易于学习；(2)术式具有良好的适应性，并可形成规范化操作，即术式基本可应用于各种不同质地、不同胰管直径的胰腺，同时能将手术过程分割成规范化的几个操作步骤；(3)能够将术后胰瘘的发生率降低到理想且趋于稳定的水平，并可在不同的医疗中心得以复制；(4)能够最大限度地保留胰腺功能。因此胰肠端侧套入式吻合更加合理。但正如焦猛等[11]、渠时学等[12]报道所述，本团队也在实践中发现，这种吻合方式仍需要空肠全层或浆肌层对胰腺或胰腺被膜的多针缝合固定，操作繁琐；同时因未对胰腺残端进行特殊处理，无法有效避免胰腺残端完全暴露于消化液中而造成的断面出血问题。故本团队在此基础上加以改进，提出荷包套入式胰肠端侧吻合法，即以空肠浆肌层荷包缝合代替传统方式中空肠全层或浆肌层对胰腺或胰腺被膜的多针缝合，既简化了操作又有效地避免了针孔胰瘘；收紧荷包缝线后使空肠管壁与胰腺表面紧密贴合，完美地消除了吻合口肠壁与胰腺之间的间隙，防止胰液及肠液由上述间隙渗出；胰腺断端的U形绞锁缝合可有效避免胰腺残端出血的发生。本研究结果显示，荷包套入式胰肠端侧吻合组患者的胰肠吻合时间及术后胰瘘发生率均显著短于或低于胰管空肠黏膜端侧吻合组患者，且尤为适用于胰腺质地偏软、胰管直径偏细的患者。

荷包套入式胰肠端侧吻合法具有如下优势：(1)操作简单，易于理解及掌握。仅需一针一线行空肠壁浆肌层荷包缝合，避免了胰管对空肠黏膜及肠壁对胰腺组织的繁琐吻合，有效地缩短了胰肠吻合时间。(2)具有良好的适应性。因其由空肠对侧系膜侧切开肠壁，故切口的大小可根据胰腺断端的直径进行选择，避免了传统端端套入式吻合中因胰腺断端粗大而无法套入空肠腔的尴尬局面出现。因其不必行胰腺组织与空肠壁的缝合，从而避免缝线对胰腺的切割损伤，对“软胰”同样具有良好的适应性，最大程度地避免了术后胰腺针孔处发生胰瘘的可能。因其无需过多缝合胰管，仅需找到胰管并置入相应直径的胰管支撑引流管并将其固定于胰管壁即可，更适合直径<3 mm的胰管。(3)操作可规范化。本团队将吻合方式分成5个规范化操作步骤：①游离胰腺残端2～3 cm备吻合。②寻找胰管并置入相应直径的支撑引流管。③距离胰腺断面约0.5～1.0 cm处应用3-0 Prolene缝线行2～3针U形绞锁缝合。④根据胰腺断端直径切开空肠对系膜侧肠壁，并于肠壁切口周围预置荷包。⑤将胰腺插入空肠腔内，收紧荷包打结。

荷包套入式胰肠端侧吻合法能有效降低胰瘘发生率的主要原因在于：(1)胰腺断面完全插入空肠肠腔内，避免了胰管空肠黏膜端侧吻合中因胰腺断面分支胰管闭合不全导致的胰瘘。(2)吻合结束后在吻合口外胰腺表面不会留有任何针孔及缝线，从而避免了针孔及缝线处的胰瘘发生。(3)无需过多缝合胰管，避免了因胰管缝合不全或撕裂而导致的胰瘘。(4)空肠切开口径不受限制，可保证空肠套入端及胰腺断面均具有良好的血运，且可充分降低吻合口张力，避免术后胰瘘发生。

本研究结果显示，85例行荷包套入式胰肠端侧吻合术患者术后无1例发生胰腺残端脱出，表明如此简单、看似并不牢靠的吻合方式是安全的。这是因为充足的空肠袢可保证胰肠无张力吻合，胆肠吻合口起到了固定及限制空肠袢的运动，术后腹腔粘连也同样起到了良好的固定作用。为避免肠管吻合口出血，本团队改用超声刀慢档切开肠壁，行肠壁荷包缝合时仔细把握进针深度，保证浆肌层缝合避免穿透肠壁全层。除此之外，为避免术后胰腺断面出血，本团队术中采用手术刀片直接切断胰腺并确切缝扎胰腺断面出血点，避免电刀止血术后焦痂脱落导致的再出血。为避免误扎主胰管，胰腺断面U型绞锁缝合线需等胰管支撑管置入后再打结。

总之，荷包套入式胰肠端侧吻合法操作简单、安全性高，具有较高的实用性及可操作性，同时能有效降低胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率，具有一定的临床推广价值。

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(本文编辑：屠振兴)

Theapplicationofpursestringsutureandtheend-to-sideinvaginationpancreaticojejunostomyinpancreaticoduodenectomy

ChaiWei,ZhangZhiquan,LiFengshan,LeiBao,KongDeshuai,YuanJunjian,LiuRuhai.

DepartmentofGeneralSurgery,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,China

Correspondingauthor:LiuRuhai,Email:chaiwei007686@163.com

ObjectiveTo investigate the application of purse string suture and the end-to-side invagination pancreaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy (PD).MethodsClinical data of 175 cases who were admitted in Cangzhou Central Hospital and underwent pancreaticoduodenectomy because of malignant tumor from December 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed. According to the texture of pancreas in the operation, the patients were divided into 2 groups. Purse string suture and the end-to-side invagination pancreaticojejunostomy was performed in study group. Duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy was conducted in control group. The operation time, the time of pancreaticojejunostomy, the amount of intraoperative bleeding, the incidence of postoperative pancreatic fistula, postoperative recovery time of gastrointestinal function, the average length of hospital stay and the like were comparative analyzed between the two groups.ResultsThere was no significant difference on gender, age, primary diagnosis, preoperative total serum bilirubin, alanine aminotransferase and serum albumin levels between the two groups. The pancreatic texture of the study group was softer than that of the control group，the pancreatic duct diameter in the study group was significantly smaller than that in the control group [(2.0±0.9)mmvs(3.4±1.3)mm], the time of pancreaticojejunostomy in the study group was significantly shorter than that in the control group [(13±4)minvs(17±7)min], the incidence of postoperative pancreatic fistula in the study group was significantly lower than that in the control group(5.88%vs15.56%), and the differences were statistically significant (allP<0.05). There was no significant difference on mean operative time, mean blood loss, postoperative gastrointestinal recovery time and average hospital stay between the two groups. 1 cases with postoperative abdominal bleeding occurred in the study group, and the bleeding was successfully stopped by secondary surgery.ConclusionsPurse string suture and the end-to-side invagination pancreaticojejunostomy was simple, safe and effective, which had a advantage of reducing the time of pancreaticojejunostomy and the incidence of postoperative pancreatic fistula.

Pancreaticojejunostomy； Pancreaticoduodenectomy； Pancreatic fistula

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.007

061000 河北沧州，沧州市中心医院普通外一科

刘汝海，Email: chaiwei007686@163.com

2017-02-26)