胸腔镜肺叶切除术后程序化间歇单次输注连续胸椎旁阻滞的镇痛效果

金周晟　　夏芳芳　　陈鸿飞　　王权光

[摘要] 目的 回顾胸腔镜肺叶切除术后程序化间歇单次输注连续胸椎旁阻滞的镇痛效果。 方法 回顾性分析2015年1月～2016年12月期间单侧胸腔镜肺叶切除术后程序化间歇单次输注连续胸椎旁阻滞组（PVB组）24例及同期吗啡自控静脉镇痛组（PCIA组）31例的临床病例资料及镇痛效果。 结果 （1）术后48 h PVB组咳嗽时疼痛NRS 评分明显低于PCIA组（P<0.05）。（2）术后PVB组恶心呕吐发生率低于PCIA组（P<0.05）。（3）患者镇痛满意度PVB组明显高于PCIA组（P<0.05）。 结论 程序化间歇单次输注在连续胸椎旁阻滞镇痛模式对胸科手术后的镇痛效果确切，患者满意度高，有一定的临床价值。

[关键词] 程序化间歇单次输注镇痛模式；连续胸椎旁镇痛；自控静脉镇痛；胸腔镜肺叶切除术

[中图分类号] R563 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）27-0117-04

The analgesic effect of programmed intermittent single infusion of continuous thoracic paravertebral analgesia after thoracoscopic lobectomy

JIN Zhousheng XIA Fangfang CHEN Hongfei WANG Quanguang

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To review the analgesic effect of intermittent single infusion of thoracic paravertebral analgesia after thoracoscopic lobectomy. Methods The clinical data and analgesic effect of 24 patients in intermittent single infusion of continuous thoracic paravertebral analgesia after thoracoscopic lobectomy（PVB group） and 31 patients in simultaneous morphine self-controlled intravenous analgesia group（PCIA group） from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results （1）The NRS score of the pain in the PVB group was significantly lower than that in the PCIA group at 48 hours after surgery（P<0.05）. （2）The incidence of nausea and vomiting in PVB group was lower than that in PCIA group（P<0.05）. （3）The analgesic satisfaction rate of patients in PVB group was significantly higher than that of PCIA group（P<0.05）. Conclusion The analgesic effect of intermittent single infusion of the thoracic paravertebral analgesia after thoracic surgery is accurate， with high satisfaction rate of patients， and has certain clinical value.

[Key words] Programmed intermittent single infusion analgesia； Continuous thoracic paravertebral analgesia； Self-controlled intravenous analgesia； Thoracoscopic lobectomy

胸腔镜下肺叶切除手术创伤性小，术后恢复好，但术后疼痛程度与开胸手术相似。术后良好镇痛有助于患者术后深呼吸和咳嗽，降低肺不张、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄积等并发症的发生，有利于患者术后快速康复[1]。有研究比较术中全麻復合单次胸椎旁阻滞或连续胸椎旁阻滞对胸科术后镇痛的影响[2-5]，但采用程序化单次输注联合患者自控镇痛模式在连续胸椎旁阻滞中应用临床上末见报道。本研究对24例应用程序化单次输注联合患者自控镇痛模式的连续胸椎旁阻滞在胸科术后镇痛的病例进行回顾性分析，并与同期静脉吗啡镇痛患者相比较，旨在寻找较佳胸科术后镇痛模式的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年12月在在温州医科大学附属第一医院采用程序化间歇单次输注镇痛模式的连续胸椎旁阻滞进行单侧胸腔镜肺叶切除手术后镇痛24例作为胸椎旁阻滞镇痛组（PVB组），另选取同期采用吗啡静脉镇痛患者31例作为对照组（PCIA组）。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 方法endprint

两组常规采用静吸复合全身麻醉。麻醉诱导：静注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、羅库溴铵1 mg/kg。术中吸入0.8～1 MAC七氟醚维持麻醉，氧流量1 L/min，间断静脉推注罗库溴铵20 mg，瑞芬太尼术中镇痛，术中根据患者血流动力学变化调整瑞芬太尼血浆靶浓度。PVB组术后镇痛方法：PVB组术前采用超声引导，在局麻下于T4～5椎旁间隙成功置管。首次胸椎旁阻滞用药在全麻诱导后、手术开始前15 min，每组给予各自0.375%罗哌卡因15 mL，以利于局部麻醉药在椎旁间隙充分扩散，辅助术中镇痛。手术中间隔60 min椎旁阻滞给予0.375%罗哌卡因10 mL。患者术后接受0.2% 罗哌卡因胸椎旁阻滞自控镇痛，间歇单次8 mL/h，单次负荷量5 mL，两次间隔锁定时间为30 min。如胸椎旁阻滞给药负荷量5 min后患者疼痛程度仍超过中重度（VAS评分≥4分）或患者要求镇痛时，可给予曲马多50～100 mg或吗啡1～2 mg静脉注射，直至患者不再需要镇痛药物为止。

PCIA组术后镇痛方法：PCIA组患者手术结束前30 min均予以吗啡0.1 mg/kg静脉注射；术毕根据患者疼痛程度进行吗啡镇痛滴定。若患者平静呼吸VAS≥4分，则静脉给予吗啡滴定，直至平静呼吸VAS≤3；每隔5 min经静脉注射吗啡3 mg，滴定期间每隔5 min对患者行VAS评分，待平静呼吸VAS评分≤3分时，结束吗啡滴定。滴定结束后两组患者均予以静脉镇痛泵（吗啡100 mg/100 mL，维持量为0，自控锁定时间10 min，自控量3 mL）。

两组患者术后常规给予帕瑞昔布钠40 mg，每日2次。

1.3 观察指标

疼痛程度釆用视觉模拟评分法（VAS）：用0～10分制：0分无痛；10分难以忍受的疼痛；两组患者观察记录患者在出术后复苏室时（T0）VAS评分，以及术后4 h（T1），8 h（T2），12 h（T3），24 h（T4），48 h（T5）的安静、咳嗽时VAS评分；出院时询问患者对此次术后镇痛的满意度，满意度评分用1～5分制，1表示很不满意，2表示不满意，3表示一般，4表示满意，5表示很满意；统计两组患者吗啡及其他镇痛药物应用情况，患者不良反应和（或）并发症及处理等。

1.4 统计学方法

所有数据统计均采用SPSS17.0统计软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组采用成组t检验。偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以%表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者一般情况，除PVB组体重指数显著高于PICA组（P<0.05）外，其他两组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者不同时间点静息时的疼痛评分比较

PVB组在不同时间点静息时的疼痛评分显著低于PICA组（P<0.05）。

2.3 两组患者不同时间点咳嗽时的疼痛评分比较

PVB组在不同时间点咳嗽时的疼痛评分显著低于PICA组（P<0.05）。

2.4 两组患者镇痛满意度比较

PVB组术后满意度显著高于PICA组（P<0.001）。

2.5 两组患者吗啡及其他镇痛药物应用情况及不良反应

PICA组每个患者48 h的吗啡总用量（48.0±4.6）mg，5例患者使用曲马多；PVB组48 h罗哌卡因总量（768.0±110.0）mg，4例使用曲马多。发生呕吐PVB组3例，PICA组13例（P=0.02）。两组术后均无低血压、呼吸抑制和局麻药物中毒等不良反应。

3 讨论

胸腔镜下肺癌手术创伤小，预后好，但术后疼痛程度与开胸手术相似，患者术后同样疼痛刺激强烈，疼痛控制不佳严重影响患者深呼吸和咳嗽排痰，导致肺不张、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄积等并发症的发生，同时诱发交感兴奋增加，并引起高血糖、高血压、高氧耗，并对循环、消化、神经等各个系统产生不良影响，并且术后急性疼痛处理不佳可能会发展为慢性疼痛，对患者身心健康造成不良影响，因此积极有效的疼痛控制可以明显降低各种并发症的发生率，促进术后快速康复[6-9]。

胸椎旁间隙是一个与相应椎体相邻的横截面近似楔形的解剖间隙结构[10-12]。该间隙内侧通过椎间孔与硬膜外间隙相通，外侧与肋间间隙相通。胸椎旁阻滞即注射局部麻醉药到此间隙药物扩散阻滞多节段感觉、运动、交感神经，从而达到目标单侧躯体的镇痛与麻醉的目的。胸椎旁阻滞肋间神经及交感神经，缓解开胸手术及术后出现的胸壁及内脏疼痛，而且由于此法仅阻滞单侧交感神经，因而对血流动力学影响小[13-15]。临床证据表明在硬膜外腔间隔单次给药比持续给药，局麻药扩散的范围更广，对分娩产妇镇痛效果更佳[16，17]，而椎旁间隙作为一个潜在的腔隙，本文推测也可能获得同样的效果。因此临床上最近几年经常采用程序化间歇单次输注镇痛模式的连续椎旁阻滞进行胸科术后镇痛。本研究表明PVB组的患者静息和咳嗽时的镇痛效果佳，镇痛效果的满意度也非常高[18-20]。这是由于程序化间歇单次输注时单次给药时压力高，输注时可经主孔和侧孔扩散，局麻药在椎旁间隙扩散广，阻滞范围大，可以阻滞更加广泛的脊神经和交感神经，从而可以提供更完善的镇痛。但是胸椎旁阻滞置管有一定的技术难度，PVB组的BMI指数明显高于PICA组，因为BMI指数小的患者更容易在超声引导下胸椎旁阻滞置管成功。

目前静脉自控镇痛是胸腔镜下肺癌术后常用的镇痛方式[21-23]。阿片类镇痛药是目前发现镇痛作用最强的药物，且没有天花板效应，大剂量应用不会出现肝肾功能损伤，是疼痛治疗的理想药物，阿片类药物对多种中枢神经系统的阿片受体具有药理作用，可与脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；也可以作用于大脑的疼痛中枢，发挥下行抑制作用。但由于阿片类药物存在个体反应差异，容易出现中枢性呼吸抑制或者镇痛不足，及恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、胃肠道蠕动减慢等副作用，很难实现最佳的镇痛效果和最小的副作用，吗啡是控制疼痛的最重要及最具代表性的药物。本研究中PICA组的呕吐发生率显著高于PVB组。本研究纳入的静脉镇痛病例采用的吗啡滴定法[24]，由患者自身控制，按需给药，但是由于传统习惯的影响，较多患者节制给予吗啡，因此PICA组患者疼痛评分偏高。并且术后镇痛药物为吗啡，作为阿片类药物，它可抑制免疫功能[25]，免疫功能低下时感染的发生机率升高，不利于患者预后。endprint

Rabanal LJM等[26]的研究中術后连续椎旁神经阻滞镇痛都并未出现与之相关的并发症，认为连续椎旁神经阻滞安全可靠，是胸科手术术后镇痛理想的止痛方式。本研究中术后两组患者亦均未出现低血压，呼吸抑制等不良反应，提示程序化间歇单次输注联合患者自控镇痛模式其安全性良好，当然也可能由于本实验的病例少的原因，临床上我们会继续增加病例数，观察它的安全性。

终上所述，采用程序化间歇单次输注连续胸椎旁阻滞对单侧胸腔镜肺叶切除术后的镇痛效果确切，患者满意度高，有一定的临床价值。

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（收稿日期：2017-06-25）endprint