罗湖医保支付方式改革阶段性成效

■ 宫芳芳 孙喜琢 刘 侃

罗湖医保支付方式改革阶段性成效

■ 宫芳芳①孙喜琢①刘 侃①

医保支付方式 罗湖医改 医疗改革 总额预付

目的：统计分析罗湖医改支付方式改革试点1年来的相关数据，讨论运行成效。方法：从医疗保险基金支出、签约参保人就诊去向及就诊量、排名前20疾病谱等多方面收集数据，进行系统整理和统计分析。结果：改革后，预防保健和分级诊疗工作取得显著成效。结论：医保支付方式改革实现了居民（患者）、医院（医生）、社保、政府的利益一致。从长远来看，有利于和谐医患关系，放缓卫生总费用增速，降低财政、医保基金压力，是应该继续坚持和努力的方向。

目前，我国现行的医保支付方式主要包括按项目付费、按人头付费、按病种付费和疾病诊断相关分组（DRGs）等。在现阶段，这些支付方式都具备在特定作用范围和相对条件下的优势：按人头付费方式比较适用于基层服务和慢性病管理服务的支付；按单病种付费方式比较适用于部分住院疾病治疗的支付[1]；即便是经常被人诟病的按项目付费方式，在现有的条件下比较适合于复杂病历和门诊药品的支付。新医改后，国内进一步推进医保支付方式改革，在总结地方经验的基础上，2011年和2012年，人社部相继印发了《关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的意见》和《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，明确提出要在总额控制基础上探索医保支付方式改革。目前，全国85%的统筹地区开展了付费总额控制，并且将其纳入到基本医疗保险的定点协议里进行管理[2]。

2016年，深圳市以罗湖区为试点进行“总额管理、结余奖励”的医保支付方式改革，至今已试点1年。本研究通过对试点期间相关数据收集、整理和统计，分析罗湖医保支付方式改革的成效和意义，供决策者和同行业借鉴和参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2016年，与罗湖医院集团签约的居民共46万人，其中参保人员约33.10万人，符合试点方案要求（在罗湖区居住或工作、连续参保满2年及以上的本市社会医疗保险参保人）的约22万人。本研究以此22万人为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集和分析。从不同角度和层面收集、分析数据，从市级和区级医保部门获取医疗保险相关数据，从疾控中心获取辖区预防保健成效的相关数据，从医院集团按病种提取相关数据。

1.2.2 总额计算方法。2016年医疗费用总额额度=签约参保人群2015年度基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额×（1+2016年度全市医保基金支出增长率）[3]。

2 结果

2.1 签约参保人选择在集团内住院的比例提高

与2015年相比，2016年罗湖区签约参保人住院总人次增加14.00%，集团内住院人次增加29.39%，占比增加2.61%，集团外住院人次增加10.65%，占比减少2.26%。居民选择在集团内住院的比例提高（表1）。

表1 2015年与2016年罗湖区签约参保人群集团内外住院人次比较

2.2 签约参保人员在集团社康中心的就诊比例提高，推动分级诊疗成效初现

签约参保人在集团内门诊就诊量的分布情况：2015年签约参保人在社康中心的诊疗量占比为51.47%，在医院的诊疗量占比为48.53%；2016签约参保人在社康中心的诊疗量占比上升至60.30%，较2015年提高8.83%，在医院的诊疗量占比下降为39.70%，较2015年下降8.96%。可以看出，在签约参保人选择在集团内就诊比例增加的同时，更多患者分流至社康中心，选择在集团内社康中心就诊的患者比例增加。

2.3 社康中心提供的医疗服务量显著增加

社康中心服务量方面，2015年，罗湖区48所社康中心诊疗量226.5万人次，其中集团院办院管23所社康中心诊疗量79.5万人次。2016年，罗湖区48所社康中心诊疗量295.8万人次，较2015年同比增长30.6%（深圳市社康中心同比增长3.4%），其中集团院办院管23所社康中心诊疗量154.7万人次，较2015年同比增长94.6%。可以看出，社康中心服务量显著提高，尤其是集团院办院管的社康中心。

2.4 预防保健工作初见成效

2016年，集团为辖区居民免费接种流感疫苗12036人次、肺炎疫苗11243人次。经签约参保人排名前20住院病种分析统计（表2），呼吸道感染住院人次由2015年的734人次降至620人次(减少114人次)，其中肺部感染住院从2015年第5位下降为2016年的第13位，住院病例从372例降至284例（减少88例）；支气管肺炎从2015年第6位下降为2016年第11位，住院病例从原来362例下降为336例（减少26例）。这些数据说明流感、肺炎疫苗等预防措施收到良好效果。除此之外，罗湖医院集团坚持“医卫结合、责任共担、资源共用、利益共享”的预防为主、防治结合的模式，在13项公共卫生服务包的基础上，提供免费天灸、健康教育、健康促进、健康体检、24小时家庭医生热线等服务，居民健康意识不断提高。2016年，集团社康中心传染病报告较同期上升41.9%，关口前移效果明显。

表2 2015年与2016年签约参保人排名前20住院病种变化

2.5 疾病早诊断早治疗，阶段性释放医疗需求

2.5.1 医保费用支出增加。医保支出方面，经过1年运行，医保基金支出并没有减少。2016年，签约参保人住

院医保统筹基金总支出3.25亿元，较2015年的2.60亿元同比增长25%。

2.5.2 白内障手术治疗数量增加。2016年，社康中心通过义诊、健康体检、讲座、宣传栏、上门宣教、遵医教育等多种形式，深入社区及工厂区开展健教活动，共开展各类健康活动356场次、更换宣传栏268期、开展健康讲座307场，逐步提高社区居民的健康预防保健知识水平。从签约参保人排名前20住院病种分析统计中观察到，老年白内障手术住院从2015年第12位上升到2016年的第3位，病例数量从原来313例增加到492例（增加179例），说明社康中心针对老年人体检、健康宣教到位。老年人及早发现白内障疾病，并愿意及早接受白内障手术治疗、提高生活质量，从而释放了医疗需求。

2.5.3 恶性肿瘤早期发现例数增加。医疗需求的释放同样在恶性肿瘤患者群体上得到体现。2016年，医院集团开展了全区乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、胃肠癌等病种的筛查工作，其中乳腺癌筛查13450人、宫颈癌筛查13050人、胃肠癌筛查12333人等。集团所属区人民医院胃镜室工作量显著增加：2016年，完成胃镜10893例，较2015年的9033例同比增长20.59%；完成肠镜6804例，较2015年的4950例同比增长37.45%。随着居民健康教育深入推进与筛查手段的普及，恶性肿瘤患者住院人次与医疗费用在2016年均出现较大幅度上升，签约参保人中新发现恶性肿瘤患者889例，较2015年（631例）增加了258例。与此同时，签约参保人的恶性肿瘤医疗费用支出大幅增加，2016年签约参保人恶性肿瘤住院医疗费用总支出2588.71万元，较2015年的1661.12万元同比增长55.84%。但是，短期内此类需求释放完后，将逐渐下降并保持在相对低的水平。这对提高癌症患者5年生存率具有重要意义，医院集团也将密切跟踪相关关键指标，以评价恶性肿瘤的治疗效果。

2.6 政策对医疗服务需求的影响

受二孩政策影响，稽留流产和先兆流产例数增加：稽留流产住院从2015年第16位上升至2016年的第12位，住院病例从215例增加至295例（增加80例）；先兆流产从2015年20位以后上升至第17位，住院病例从原来144例增加至238例（增加94例）。相对应，相关治疗费用支出也有增加。说明医疗需求的变化受多方面因素影响，国家政策变化也是其中之一。

3 讨论

首先，在医保控费方面，2016年试点工作没有出现医保基金支出下降或增速放缓，但这是多因素共同作用的结果，不能单纯以该结果否定改革成效。正如上述分析，原因包括预防保健工作到位带来的阶段性医疗需求释放、国家政策变化带来的特定医疗需求增加以及医疗服务价格和物价水平上涨等。而且，本研究认为，预防保健工作到位带来的医疗需求释放是阶段性的，这种需求的释放在3～5年内达到峰值，之后便会不断降低。其次，我们更应该看到，通过医保支付方式改革成功地改变了医疗机构的办医导向，实现了居民（患者）、医院（医生）、社保、政府的利益一致。最后，通过数据统计分析结果看到了预防保健工作的成效，重塑了医疗机构以预防为主的工作理念和思路，主动关注居民健康，注重疾病预防、干预。从长远来看，这将有利于和谐医患关系，放缓卫生总费用增速，降低财政、医保基金压力。本研究认为，这是应该继续坚持和努力的方向。

[1] 刘畅.基于病例分型的基层公立医院医疗保险支付方式研究[D].广州:南方医科大学,2015.

[2] 韩璐.85%统筹地区开展医保付费总额控制[N].健康报,2016-04-29(1).

[3] 宫芳芳,孙喜琢,林汉群.实现医保支付方式改革,助力医疗医保联动发展[J].现代医院管理,2016,14(6):8-9.

The phased results on the reform of medical insurance payments reform in Luohu

/GONG Fangfang, SUN Xizhuo, LIU Kan

medical insurance payments, healthcare reform of Luohu, healthcare reform, global budget

Objectives: To analyze data of the healthcare pilot reform in Luohu hospital in the past year and assess its e ff ectiveness. Methods: Data includes medical insurance fund, the distribution of the contracted and the top 20 spectrum of diseases were collected to have a statistic analysis. Results: After the reform, prevention and hierarchical medical system policy have got dramatically e ff ect. Conclusions: The reform of medical insurance payments realized interests aligned with residents (patients),hospital (doctors),social security and the government. In long term, it can help constructing harmonious doctor-patient relationship, decreasing total health expenditure growth, reducing the pressure of fi nancial and medical insurance funds. It is considered to further development.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):10-12

①深圳市罗湖医院集团，518001 深圳市罗湖区友谊路47号

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

宫芳芳：深圳市罗湖医院集团办公室主任兼理事会秘书

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](责任编辑 鲍文琦)