深圳市罗湖区医疗卫生服务体系改革实践与研究

■ 孙喜琢 宫芳芳

深圳市罗湖区医疗卫生服务体系改革实践与研究

■ 孙喜琢①宫芳芳①

医保支付改革 现代医院管理制度 医疗服务体系

随着医改的不断深入，各地区纷纷开展了公立医院综合改革，但是医疗供给侧的结构性错位、基层医疗机构“缺医、少药、缺检查”、大医院“虹吸效应”以及分级诊疗制度落地难等问题依然尚未得到解决。2015年，深圳市罗湖区从组建医院集团、进行医保支付方式改革、建立现代医院管理制度、做实做强社康中心等方面推动医疗卫生服务体系改革，力求破解医改难题。

深圳市罗湖区自2015年开始以公立医院综合改革为切入点，全面推进区域医疗卫生服务体系改革，经过2年实践，取得了阶段性成效。

1 改革历程

2015年，罗湖区将公立医院改革列入区委、区政府的工作报告，明确提出要“争当医疗卫生改革发展排头兵，推进区人民医院法人治理试点改革，探索公立医院集团化，整合医疗资源，规划建设消毒供应中心、医学检验中心、医学影像中心等”。同年，罗湖区委全面深化改革领导小组印发《关于罗湖区2015年五项重点改革专项小组设置方案的通知》，明确由区委书记担任公立医院改革专项小组组长，确保政府成为改革强大的后盾[1]。为保障改革方案的科学性和可行性，同年4月，区政府组织了首轮公立医院改革论证会，邀请国内同行业的专家和院长共同对改革方案进行论证，之后区卫生计生局又组织了10余次论证，不断完善改革方案。同年6月，区政府正式印发了《深圳市罗湖区公立医院综合改革实施方案》，确定了改革目标是让居民少生病、少住院、少负担、看好病，全面推进罗湖区公立医院改革。2015年8月20日，罗湖医院集团正式成立，罗湖医院集团第一届理事会和监事会同时成立，由区长担任理事长。自此，罗湖区医疗卫生服务体系改革稳步推进。

2 改革主要举措

2.1 医保支付方式突破性改革，打造医疗、医保、居民“利益共同体”

2016年，深圳市以罗湖区为试点，进行“总额管理、结余奖励”的医保支付方式改革。力图通过医保的联动改革，为医疗改革提供一个正确的导向：医院集团主动做好预防保健和分级诊疗工作，降低签约参保人发病风险，让其少得病、少得大病，医院集团才可能获得结余奖励[2]；同时，医院集团要加强医疗质量管理，提高医疗技术能力和优质服务水平，吸引更多的签约参保人留在集团医院诊疗，降低外出就诊带来的医疗服务成本增加，才能实现医保基金支出结余最大化。最终形成医疗、医保、居民目标一致的“利益共同体”。

2.2 建立现代医院管理制度，构建政府、医院、社会、患者责权利清晰的“责任共同体”

2.2.1 纵向整合医疗资源，建立医院集团。将区属5所公立医院和23所社康中心整合成一个法人单位，成立罗湖医院集团。改革后，按照“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”的原则，全面整合区属医疗卫生机构的资源，以加强基层基础能力建设、推进分级诊疗、打造健康罗湖为目标，错位配置集团内各医疗卫生机构的功能，为辖区居民提供院前预防（主要由社康中心负责）、院中诊疗（主要由医院负责）、院后康复（主要由社康中心负责）的全程医疗健康服务。

2.2.2 优化配置医疗卫生资源，成立12个中心。合并集团内部运营支持体系的“同类项”，成立医学检验、放射影像、消毒供应、信息、健康管理和物流配送6个资源共享中心。这些资源中心除为集团内医疗机构服务外，还面向社会提供第三方服务。对各公立医院行政后勤“合并同类项”，成立人力资源、财务、质控、社康管理、科教管理和综合管理6个管理中心，降低了医疗服务体系运营成本。

2.2.3 建立法人治理结构，落实医院集团自主权。医院集团实行理事会领导下的院长负责制，区政府履行出资人职责，委托理事会履行决策权和管理权，监事会负责监督，区卫生计生局专注行业监管[3]。理顺医院和政府的关系，推进医院管理模式和运行方式转变。政府重在加强宏观管理，以及加强对医疗行为、医疗费用等方面的监管。

2.2.4 落实政府主体责任，凸显办医公益性。一是落实政府领导责任。成立以区委书记任组长的公立医院综合改革专项领导小组，统筹推进全区医改工作，同时由区长兼任医院集团理事长，构建高效的政府办医决策机制。二是落实政府保障责任。改革政府对医疗机构的财政补助方式，实行“以事定费、专项补助、购买服务”，加大对医疗卫生事业的财政投入和对基层医疗卫生机构的政策倾斜力度（社康中心每诊疗人次政府补贴37.02元，三级医院每诊疗人次政府补贴30.85元），落实政府保障基本医疗卫生服务的责任。三是落实政府监督责任。设立监事会，由人大代表、政协委员、法律人士组成，对集团日常运营进行外部监督。同时，区政府派驻财务总监负责集团财务运行的审计。

2.3 下沉优质医疗卫生资源，做实做强社康中心，建设“健康共同体”

罗湖区医疗卫生服务体系改革的目标是让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”，组建医院集团的初衷不是打造“航空母舰”，而是集全集团之力做实做强社康中心。医院集团成立后，以基层医疗机构普遍存在的“缺医、少药、缺检查”问题为突破口，从制度设计、政策支持和人财物投入等方面加大对社康中心的支持，切实提升社康中心的服务能力。与此同时，集团设立社康管理中心，负责统筹集团内社康中心的资源配置和业务管理，协调基层医疗集团内外的双向转诊工作，以及推进家庭医生签约服务，不断完善医院-社区上下联动机制，打造“健康共同体”。

3 罗湖区医疗卫生服务体系改革阶段性成效

1年多来，罗湖区医疗卫生服务体系改革的实践取得了“三提升、二下降”的阶段性成效。

3.1 “三提升”

3.1.1 居民满意度显著提升。区人民医院成功入选中国县（区）级公立医院医疗质量持续改进与评估体系试点之一（全国共4所）。医院集团医疗质量和服务水平稳步提升，在2016年度深圳市医疗质量整体评估中，区人民医院、区中医院、区妇保院均取得A级表彰；在2016年深圳市医疗行业服务公众满意度调查评选中，区人民医院在区属三级综合医院中排名第2，区中医院在区属综合二级医院中排名第1；连续2年社康中心服务居民满意度全市第1。

3.1.2 综合服务能力提升。医疗技术水平提升。2016年，罗湖医院集团门诊量、住院量、三四级手术开展量、危重患者抢救人次等指标较2015年均有显著增长（表1）。

表1 2015、2016年罗湖医院集团运营指标对比

服务辐射能力增强。截至2016年底，委托集团消毒供应中心进行消毒灭菌工作的合约单位达到101家(较2015年同比增长18.8%)，其中，门诊69家、诊所15家、医院17所；全年清洗医疗器械262万件。

科研教学能力显著增强。在各级领导大力支持和团队的共同努力下，2016年医院集团共取得4项国家自然基金，被评为深圳市科教管理先进单位。在教学方面，医院集团创新与专业院校合作共同办学模式，与黑龙江护理高等专科学校合作共建“罗湖助产班”，采取双主体办学，以订单式、1.5+1.5的培养模式，为罗湖、为深圳量身打造理论知识优秀、临床经验丰富的助产士队伍；2017年1月结业，30名学员已奔赴深圳市各大医疗机构就业，新一届学员也被预订一空。除此之外，医院集团还与高校合作开办了“罗湖临床本科班”“罗湖精准医学班”和“老年合理用药大学”等。

3.1.3 运营效率提升，医务人员收入提升。在没有增加医技人员的情况下，医院集团的放射影像中心和医学检验中心工作量分别为1.88万人次/月和98.66万人次/月，同比分别增长63.48%、85.79%。与此同时，罗湖医院集团员工待遇也明显改善，较2015年同比增长约20%。

3.2 “两下降”

3.2.1 医院成本下降。一是运营成本下降。以医学检验中心为例，中心率先探索医用试剂集团化采购改革，实现了检验试剂集中采购和统一配送，有效降低了采购成本。自2016年10月运行以来，每月检验试剂采购节约30万～40万元，降低试剂成本约30%。二是人力成本下降。集团尤其是各中心资源整合后，行政管理人员减少20%。三是硬件成本下降。以罗湖区中医院莲塘新院为例，由于12个中心为集团内所有医疗机构服务，新规划建设的莲塘新院不必再建设医学检验、消毒供应等科室，由此释放出医疗业务用房10000m2，有效避免各医院重复建设，大大降低了成本。

3.2.2 居民就医成本下降。改革后，社康中心综合服务能力提升，居民在家门口就可以解决常见病、多发病的治疗问题，不必到大医院排队，降低了居民就医的时间成本。居民在社康中心就医可以享受多项优惠政策，如一档参保人开药7折优惠、60岁以上老人免费疫苗接种和体检、安装防跌倒扶手、签约居民免费三伏贴、家庭病床等服务，降低了居民就医的经济成本。

4 罗湖区医疗卫生服务体系改革体会

4.1 检验标准只能是人民是否健康

无论是公立医院综合改革，抑或是医疗卫生服务体系改革，检验其方向是否正确的唯一标准只能是人民是否健康。虽然我们现在面临着经济增长放缓、医保基金支出压力加大、慢性病群体增多和老龄化趋势严重等问题，但坚决不能模糊了追求人民健康的方向。

4.2 医疗保险必须转向健康保险

通过医疗、医保联动，充分发挥医保经济杠杆的作用，促进医疗机构利益导向转变，建立正向激励，真正实现“预防为主、防治结合、联防联控、群防群控”的局面，助力分级诊疗水到渠成。

4.3 纵向整合医疗资源，重点做实做强社康中心

医联体模式被认为是推动建立合理有序分级诊疗模式的有效手段之一。但是时至今日，虽然我国已有60.8%地级以上城市探索推进医联体建设工作，但对推进分级诊疗工作的助益却鲜少。根据罗湖医改的经验，首先医联体应该是纵向整合医疗资源，并且一定要将基层医疗机构整合进来；其次，紧密型医联体更有利于人财物的自由流动，更容易落实分级诊疗工作；最后，医联体的运营和发展目标必须是保居民健康，而不是追求医疗服务数量，也就是说，一定要绑定健康，而不是绑定保险费和医疗费[4]。

4.4 推动医疗供给侧改革，调整医疗服务供给方向

要以基层为基础，以预防为重点，将更多的医疗卫生投入放到基层医疗卫生机构，投到疾病预防和初级卫生保健[5]。

4.5 医生待遇一定要提高

不大幅度提升医生薪酬的医改肯定走不长，如果医生的薪酬在降，必要的费用在降，这种改革短时间内也许可以看到效果，但长远看是不可持续的。在不过多增加财政医疗投入的情况下，我们应该将资源投向医生，而非不停扩建大医院、增加住院床位。

[1] 孙喜琢,宫芳芳.构建以居民健康为核心的卫生服务体系[J].现代医院管理,2016,14(6):2-4.

[2] 宫芳芳,孙喜琢,王承馨.以居民健康管理为核心 实现医保支付方式突破性改革[J].中国医院,2016,20(11):59-61.

[3] 宫芳芳,孙喜琢,张天峰.创新罗湖医院集团运营管理模式[J].现代医院管理,2016,14(6):5-7.

[4] 孙喜琢.建设大医院不等同于提升国民健康[EB/OL].(2017-03-06)[2017-07-03].http://www.nhfpc.gov.cn/xcs/2017mtbd/201703/0 b8549583fbd4a40b10c69442f35971c.shtml.

[5] 虞国良,姚昉,蒋春新,等.以基层卫生工作为重点,加快推进健康常州建设[J].中国农村卫生事业管理,2016,36(10):1255-1256.

Practice and research on healthcare reform in Luohu

/ SUN Xizhuo, GONG Fangfang

medical insurance payment reform, modern hospital management institution, healthcare system

As the healthcare reform deep-going, all regions carried out public hospital reform. The structural dislocation of medical supply-side reform, lack of qualified healthcare, drug and lab test in primary healthcare institution, siphonic e ff ect in large hospital and unsatis fi ed implementation of hierarchical medical system were the common problems in healthcare reform. In 2015, with a series of countermeasures which can be described as establishing hospital group, carrying out medical insurance payment reform, constructing modern hospital management institution and making community health center stronger and solider were carried to improve healthcare reform and crack these problems.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):1-3

①深圳市罗湖医院集团，518001 深圳市罗湖区友谊路47号

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, GuangdongProvince, PRC

孙喜琢：深圳市罗湖医院集团院长、主任医师

E-mail：xizhuomd@163.com

2017-07-24](责任编辑 鲍文琦)