基于护理信息化平台的疼痛规范化护理管理模式

■ 汪 晖 尹世玉 杨纯子 刘 双

基于护理信息化平台的疼痛规范化护理管理模式

■ 汪 晖①尹世玉①杨纯子①刘 双①

疼痛管理 护理管理 医院护理

疼痛管理是衡量医疗护理质量水平的新标准，已成为医院及护理管理者关注的核心问题。以流程管理为中心，应用PDCA模式，从疼痛评估、镇痛措施、过程监测、效果评价4个阶段构建规范化疼痛护理管理模式。通过强化临床护理工作者的疼痛管理意识，提高其疼痛评估、预防与治疗能力，实现疼痛管理集束化措施的高效落实，提高护理质量管理水平，改善患者就医体验。

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤[1]。国内外研究报道，住院患者疼痛发病率35%～45%，老年人发病率较高，为75%～90%[2]。疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题，它严重影响到患者的生活质量和生存质量。1995年美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征；2001年亚太地区疼痛论坛提出消除疼痛是患者的基本权利。华中科技大学同济医学院附属同济医院于2014年成立疼痛小组，构建规范化疼痛护理管理模式，有效缓解了患者的疼痛，改善了患者的就医体验，取得较好效果。

1 基本情况

华中科技大学同济医学院附属同济医院是一所集医疗、教学和科研为一体的三级甲等医院，设置53个专科护理单元，106个护理病区，开放床位4000张，实际每日住院患者4000～4400例，其中疼痛患者约占26%。

2 疼痛规范化护理管理模式建立

2.1 建立规范化疼痛护理管理框架

由护理质量与安全管理委员会负责全院疼痛护理管理工作。充分运用信息化平台，借助护理质量管理系统、护理风险评估系统、护理质量指标系统，遵照PDCA循环，从疼痛评估、镇痛措施、过程监测、效果评价4个阶段构建规范化疼痛护理管理模式（图1）。通过持续监测质量指标及疼痛护理管理过程发现薄弱环节，通过持续地循证、实践，促进质量改善工作稳步推进。

图1 规范化疼痛护理管理模式构架

2.2 建立疼痛评估平台，筛查疼痛人群

2.2.1 明确评估内容。美国医师协会（AMDA）和安大略注册护士协会（RNAO）指出医务人员应使用可信的标准化工具定期评估患者的疼痛情况；针对不同人群选择合适的工具，对于语言沟通能力较弱的患者，采用行为指标来判断是否存在疼痛；疼痛评估内容包括疼痛程度、疼痛性质、

表1 疼痛评估工具选择表

将5种疼痛评估表导入护理信息管理系统及PDA终端，系统根据病人所在病区及病人年龄自动筛选合适量表。入院当日，责任护士采用PDA在床边对病人实施评估，进入系统后，在病人列表中找到相应病人，进入该病人的疼痛评估界面，根据相应条目一一填写。详见图2～4。

图2 疼痛量表评估界面

图3 疼痛部位评估界面

图4 疼痛性质评估界面

2.2.2 设置评估频次。对所有新入院患者进行初次疼痛评估和筛查；无疼痛主诉者，不做进一步疼痛评估记录；患者报告疼痛加重、出现新的疼痛、或发生病情变化时，再次评估并记录；进行新的操作前后进行疼痛评估；对于慢性疼痛患者需要根据疼痛情况规律进行评估；在镇痛治疗方案更改后，如静脉给药15～30分钟后、皮下给药30分钟、口服给药1h后再次评估；当患者睡着时、无需进行疼痛需重新评估患者疼痛情况。疼痛评估频率由是否存在疼痛、疼痛程度、病情变化、是否存在医疗操作等因素决定：疼痛评分＜4分者，责任护士负责进行健康教育、心理疏导，每天评估1次；疼痛评分4～6分的中度疼痛者，护士应及时报告医师，配合处理，责任护士每天评估2次，直至疼痛评分＜4分，并记录评分结果及处理措施。疼痛评分≥7分的重症疼痛者，护士应及时报告医师并进行必要的处置，观察用药效果，每班至少评估1次，直至疼痛评分＜4分，并记录评分结果及处理措施。

2.3 制定镇痛集束化管理策略，监测措施落实情况

以循证为基础，开展多学科合作，融合多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛理念，制定疼痛管理集束化措施，联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，从而降低不良反应，达到最优治疗效果。规范麻醉药品管理，并对护士进行相关培训，每年不少于2次。采用多样化疼痛健康宣教方式，如个体指导、集体广播宣教、发放宣教单等，告知病人及家属疼痛管理计划，指导镇痛技术。各专科根据各自特色，不断完善专科个性化镇痛措施。如外科规范临床手术病人疼痛管理流程：术前由责任护士对病人进行个体化疼痛宣教、使用合适的疼痛测量工具进行评估；术中融合超前镇痛护理理念，手术划皮前30分钟静脉使用镇痛药，手术平稳镇痛；术后定时评估疼痛强度，对于预见性疼痛给予预见性评估和给药；康复阶段，测量疼痛、评估慢性疼痛的发生率，出院后责任护士进行疼痛知识指导。新生儿科创新性地在PICU实施以患儿-家庭为中心（PFCC）的护理模式，规范疼痛管理，最大化减轻患儿疼痛。实施发展性照顾护理，预防疼痛，如通过优化住院环境，采用遮盖暖箱、减少声光刺激、播放轻柔音乐、给患儿安置襁褓体位，用奶嘴沾糖水安抚患儿；针对一些必要的侵入性操作前，采用各种护理干预措施。如一般致痛操作时给予抚触，侵入性致痛操作前给予利多卡因软膏涂局部皮肤，口服葡萄糖水，听儿歌，陪清醒机械通气患儿玩游戏等。同时，将疼痛管理情况作为出院病人随访、指导内容之一，保证病人在出院后依然能规范镇痛。

2.4 建立疼痛管理质量指标平台，评价质量管理效果

根据“结构-过程-结果”3个维度设立疼痛管理质量指标。过程指标包括点查率、疼痛评估准确率、镇痛措施准确执行率等；结果指标包括疼痛管理患者满意度等。运用敏感指标，抓住疼痛管理中的关键环节，通过观察指标的异动，实现疼痛有效管理。在结束治疗时，通过患者对疼痛管理满意度反馈疼痛管理效果。

2.5 建立疼痛质控平台，加强疼痛管理三级质量监控

将疼痛评价结果与护理信息管理系统进行联动，实时更新数据，从“护理部-总护士长-病区”三层级进行疼痛管理质量进行过程控制。计算机中心对不同层级护理管理者进行授权，病区护士长可通过系统对本病区进行质量管理、数据查看与统计、追踪反馈；总护士长可对所管辖范围病区的质量管理进行宏观了解，也可进入单一病区查看质控结果；护理部可对全院进行大数据分析、质量督查、抽查。各层级通过护理信息管理系统，实时监测患者的疼痛程度、改善情况、疼痛伴随症状、镇痛措施落实情况、镇痛措施（药物）的副作用等。尤其是护士长层面，通过现场查看患者后，在系统中点查护士疼痛评估的准确性、拟定镇痛措施的针对性，审核镇痛措施的落实程度及效果，充分、动态的评估，了解治疗方案的效果，减少镇痛药物不良反应，以达到最佳镇痛效果。通过三层级质控，发现病房疼痛管理中存在的问题，并进行分析及持续改进。

3 取得成效

由护理管理信息化平台，可以调取、查看自规范化疼痛护理管理模式应用以后，点查率、疼痛评估准确率、镇痛措施准确执行率及疼痛管理患者满意度等指标的具体结果。见表2。

表2 规范化疼痛护理管理模式应用效果

4 讨论

4.1 建立规范化疼痛护理管理模式

医院护理质量与安全委员会制定并完善了疼痛护理管理的制度与流程，制作疼痛规范化管理工作手册，并开展全院护士疼痛管理培训，定期检查并根据检查结果进行持续改进。随着规范化疼痛护理管理工作的深入与不断推进，护理管理者指导每位临床护理人员进行观察、评估和记录患者疼痛，采取干预措施缓解患者疼痛，向疼痛患者及家属提供健康教育；并与其他疼痛管理专业人员合作。使点查率、疼痛评估准确率、镇痛措施准确执行率及疼痛管理患者满意度等指标稳步上升，说明规范化疼痛护理管理模式在我院应用是可行、有效的。

4.2 认清护士在疼痛管理中的定位

国外疼痛研究先后发生了两大转变，疼痛管理理念已经从疼痛控制转为疼痛管理[8]；疼痛管理组成人员以麻醉师为主体逐渐转为以护士为主体，这也预示着今后疼痛的研究方向更多的是疼痛管理体系的建立，护士在疼痛管理中也将发挥越来越重要的作用。护士是患者疼痛状态的评估和记录者；护士是止痛措施的具体落实者；护士是其他专业人员的协作者；护士是患者及家属的教育者和指导者。加强护士疼痛管理培训，帮助护士进行角色转变。培训内容包含疼痛的含义、疼痛评估和分级、评估工具的使用、镇痛药的作用、副作用及使用方法、镇痛泵的使用、疼痛导致的并发症、疼痛研究现状及发展前沿、超前镇痛理念、急性疼痛服务组织等，认清自己在疼痛管理中的定位。

4.3 信息系统优化护士工作流程

我院对疼痛管理的评估-审核-质控-监管全过程都实现了信息化管理。责任护士运用信息化系统对病人疼痛进行评估。为便捷工作，系统根据病人年龄自动筛选适应量表，免去护士选择量表的工作量。通过查看趋势图，可以了解病人住院期间整个疼痛变化趋势。病区护士长层面，可实时查看并审核本病区病人疼痛评估及护理措施落实情况，给责任护士提出指导意见。护理部疼痛护理质量控制小组在进行疼痛管理专项督导质控中发现的问题可以实时通过系统下发病区，由病区在线上完成质量分析及持续改进及追踪。疼痛管理监管方面，护理部可通过系统随时获得全院内各科室病人疼痛的程度与分布情况等数据，随时可为质量控制、科研提供数据资料；通过护理专科质量指标系统实时监控疼痛规范管理指标的异动，实现疼痛管理。

疼痛管理是一个持续质量改进的过程，规范疼痛护理管理，对临床护理工作者进行系统的疼痛知识培训，运用科学、有效的疼痛管理策略，可有效缓解患者疼痛症状及体验，提高患者生活质量。

[1] Cleve L, Bossert EA, Savedra MC, et al. Cancer pain in children: the selection of a model to guide research[J]. J Spec Pediatr Nurs, 2002, 7(4):163-165.

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[4] Registered Nurses’Association of Ontario.Assessment and management of pain[EB/OL].（2013-12-01）[2017-05-26]. https://www.guideline.gov/summaries/summary/47796/assessment-and-management-of-pain.

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[8] 刘秀明,陈洁.案例:国外医院入院过程及其新的改革动向——以澳大利亚Epworth Freemasons医院、美国Emory大学医院和缅因州医院为例[J].中国医院,2012,16(2):79-80.

Standardized pain nursing management mode based on nursing information platform

/WANG Hui, YIN Shiyu, YANG Chunzi, LIU Shuang

pain management, nursing management, hospital nursing

Pain management is a new standard to measure the quality of medical care, which has become the focus of hospital and nursing administrators. Based on process management, PDCA model was used to construct a standardized nursing management mode of pain which consisted of four stages, pain assessment, analgesic measures, process monitoring and e ff ect evaluation. By strengthening the awareness of pain management of clinical care workers, improving their pain assessment, prevention and treatment capacity and achieving e ff ective implementation of pain management bundles, the quality of nursing management and patient's medical experience were greatly improved.

华中科技大学自主创新研究基金青年培育项目（2014QN137）疼痛部位和风险因素；同一病人再次评估时选用相同的工具[3-4]。通过查阅国内外文献，以循证依据为基础，根据病人的年龄及意识情况，针对性地选用了5类疼痛评估量表供临床使用，具体使用情况见表1。在选择评估工具时，遵照凡能够自评的患者（能够语言描述或填写内容）首推自评量表；对于不能自我描述疼痛，但是疼痛可以从病人的运动中观察出来的，就用他评量表原则。针对能正常表达的成人、7～14岁儿童分别选用数字评分法、面部表情评分法进行自评；而对于2个月～6岁儿童、新生儿及早产儿、特殊机械通气患者分别选用：婴幼儿行为观察法（FLACC）[5]、新生儿疼痛评估量表（NIPS）[6]、重症监护疼痛观察工具（CPOT）[7]工具由护士通过面部表情、肢体活动、肌肉紧张度、呼吸形态、哭闹、机械通气依从性等行为指标进行疼痛评估。疼痛评估内容包括疼痛部位、性质及程度，明确疼痛人群，并动态评估镇痛措施（或药物）的效果及不良反应。

// Chinese Hospitals. -2017,21(11):60-63

①华中科技大学同济医学院附属同济医院,430030 湖北省武汉市解放大道1095号

Author's address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Avenue, Wuhan,430030, Hubei Province, PRC

汪 晖：华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部主任，主任护师

E-mail：tjwhhlb@126.com

2017-07-07](责任编辑 王远美)