医院安全文化视角下院内踪近事件管理与探讨

■ 谢丽娜·伊力 潘文娟 何 萍 黄思语 郗晓婧

医院安全文化视角下院内踪近事件管理与探讨

■ 谢丽娜·伊力①潘文娟①何 萍①黄思语①郗晓婧①

医院安全 医院文化 踪近事件 质量管理

目的：通过对踪近事件重点纳入体系管理，加强踪近事件上报率，减少重复不良事件的发生，促进医疗质量持续改进。方法：对样本医院2016年1～12月在不良事件上报平台累计抓取踪近事件1409例进行研究分析。结果：医疗处置治疗事件有872例，占61.89%；检查/检验事件有297例，占21.08%。上报踪近事件最多的科室是儿科系统，有463例，占32.86%；其次是内科系统，有447例，占31.72%，两个系统占到踪近事件上报的64.58%。上报人员主要为工作5年以内，初级职称人员，医务人员多于护理人员。踪近事件中最主要的原因为工作人员因素，有1034例，占73.39%；第2位为沟通因素，有153例，占10.86%；第3位是流程因素，有121例，占8.59%。结论：踪近事件管理将是未来不良事件管理的新趋势，是医疗机构可持续改进服务质量的新要求，也是医院安全文化有效落地的重要体现。

踪近错误(Near miss)又称临界差错或接近失误，是指患者在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理等）出现错误，但错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务[1]。在医疗安全不良事件分类中，警讯事件、不良后果事件、未造成后果的事件3类事件属于均已发生错误事实，但踪近事件由于及时发现错误未形成事实[2]，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。由于没有形成错误事实，踪近事件缺乏管理追踪，成为不良安全事件管理中难度最大的环节。了解踪近事件的发生、发展现状对于提高医院风险预警能力具有重要意义。

通过构建良好的主动上报踪近事件的机制，可以暴露出医院安全系统的不足，使医疗机构和医务人员从他人的过失中吸取经验教训，提高医院对风险预警的能力，从而避免警讯事件、不良后果事件、未造成后果的事件3类事件的发生，成为医院安全的“防火墙”。

本文通过样本医院的内网研发建设医疗安全不良事件上报与管理体系，对踪近事件重点纳入体系管理，旨在加强踪近事件上报率，减少重复不良事件的发生，促进医疗质量持续改进。

1 研究对象

1.1 踪近事件管理体系设计

1.1.1 体系设计。调取既往不良事件发生情况进行梳理，参照国内外的先进模式，组织相关专业医师及管理部门讨论踪近事件发生的根本原因反复讨论修订。

1.1.2 开放上报权限。踪近事件面向对全院人员开放。不论是否有查看病历权限的医、药、护、技人员均可通过不同的界面进行填报。同时，系统对人员使用和查询权限进行分配，仅上报者与管理部门相关人员可见上报信息内容。

1.1.3 闭环管理。以保密性为原则，上报过程到审核过程由系统权限进行封闭，最大程度地保护上报者。同时依据不同事件，指定权限人员分类审查，对事件描述不完整、无法进行事件分类总结的上报表进行系统内回退，提示补充信息，督促继续填报。1.1.4 反馈整改。踪近事件的发生需要识别其原因，并制定出相应的预防措施[3]。通过事件数据和分析、从错误中学习、持续改进，才能及时进行预警，避免错误再次发生，实现踪近事件上报管理的核心价值[4]。质量监管部门对一定时间的全院踪近事件进行分类总结分析，对于大数据反映出来的系统问题，提交院级质量管理委员会进行商议解决，优化流程，实现持续改进。

1.2 资料

根据踪近事件上报体系，2016年1～12月在不良事件上报平台累计抓取踪近事件1409例。

2 结果

2.1 踪近事件类型分布情况

2016年样本医院累计不良安全事件3630例，其中踪近事件1409例，占不良事件总数的38.82%。对1409例踪近事件追踪统计，其中医疗处置治疗事件有872例，占踪近事件的61.89%；其次是检查/检验事件297例，占21.08%，详见表1。

表1 2016年样本医院踪近事件类型分布情况

2.2 踪近事件类型科室分布情况

2016年样本医院上报踪近事件最多的科室是儿科系统（463例），占32.86%；其次是内科系统（447例），占31.72%，两个系统占到踪近事件上报的64.58%，见表2。

表2 2016年样本医院踪近事件科室分布情况

2.3 踪近事件上报人员信息一般情况

研究发现，样本医院踪近事件上报的人员主要为工作5年以内，初级职称人员，医务人员多于护理人员，见表3。

表3 2016年样本医院踪近事件上报人员信息统计

2.4 踪近事件上报原因分析

导致2016年1409例踪近事件的原因中工作人员因素有1034例，占73.39%，是踪近事件中最主要的原因；第2位为沟通因素，有153例，占10.86%；第3位是流程因素，有121例，占8.59%，见表4。其中工作人员因素中，个人疏忽有833例，占80.56%；其次是对患者评估不完整，有106例，占10.25%，见表5。在沟通因素中，与患者沟通不足有65例，占42.48%；其次是医生交接班不清，有46例，占30.07%，见表6。在流程因素中，缺乏标准作业流程有72例，占59.50%，见表7。

表4 2016年样本医院踪近事件原因统计

表5 2016年样本医院踪近事件工作人员因素统计

表6 2016年样本医院踪近事件沟通因素统计

表7 2016年样本医院踪近事件流程因素统计

3 讨论

通过对1409例踪近事件的梳理分析，从数量、上报科室分布以及上报人员来看，在推行的过程中基本得到了全院的重视和配合。从踪近事件产生的原因来看，主要是工作人员因素，其中工作人员因素中个人疏忽占80%以上。沟通因素排在第2位，主要是由与患者沟通不到位造成；在第3位的流程因素中，缺乏标准的作业标准。以上可看出，踪近事件的发生与不良事件发生原因不同。通过文献综述来看，全国不良事件的发生一般是由于未按照标准流程执行或未做复核、技术不熟练、培训缺乏等原因造成，而踪近事件主要是由于工作人员的个人疏忽，其次才是沟通及流程原因，这符合没有造成客观错误事实的实际情况。同时说明，通过对踪近事件的管理，全院人员对医院安全意识提高了预警等级。

3.1 对踪近事件重点管理是医院安全文化有效落地的重要体现

目前国内对医院安全文化的关注度不断加大，尤其在国内越来越多的医院引入JCI国际评审标准体系，使整个行业对患者安全的关注度已经上升到从未有过的新高度，医院安全文化也成为医院医疗活动的主导理念。医疗机构对不良安全事件的关注度已经从既往警讯事件、不良后果事件、未造成后果的事件慢慢转移到踪近事件管理。作为没有产生错误事实的事件，建立有效的质量安全体系对该部分事件进行闭环管理，通过大数据暴露医疗活动中的冰山效应，是医院以患者为中心、以患者安全为中心的医院安全文化的最好管理抓手，也是医院安全文化有效落地的重要体现。

3.2 多举并措，全员主动参与踪近事件管理

踪近事件管理的最大难度在于鼓励全院主动上报，医疗机构应尝试多种举措鼓励全员主动参与。如：对于上报者给予保护措施，坚持“匿名+无惩罚”，对积极上报和整改的科室给予表扬与奖励[5]，与科室年终考核目标挂钩；多渠道进行安全教育与培训，转变医务人员的安全价值观。同时，一定时期开展全院范围内的踪近事件个案分析、总结交流踪近事件的处理方法，增强全员对医院安全文化的意识。踪近事件本身没有意义，只有从错误中学习、持续改进，才能及时进行预警和干预，避免酿成不良事件，形成错误事实。

3.3 “人性化”系统设计促成对踪近事件管理的可及性

踪近事件被研究者认为应该可以通过系统的介入加以预防和避免[6]。踪近事件本身没有造成错误事实，而事件的上报与处理需要时间成本、心理成本和职能部门的管理成本。医务人员工作繁忙，没有时间、害怕责罚或影响同事关系都会影响主动上报。设计人性化的上报系统无疑会提高医务人员的依从性以及管理部门的可及性。如：采用下拉框、多选框等形式方便用户录入这种便捷的上报途径可以提高上报速度；匿名上报与授权审核系统的保密性可以减轻医务人员的心理压力；无缝隙信息采集可以提高管理部门的核查效率；对大数据背后进行深入分析，发掘踪近事件发生的系统性原因是踪近管理的最终目的。

4 小结

了解医疗踪近事件发生的现况，从事件类型、事件发生原因、事件的处理等几个维度，可以明确医疗工作的薄弱环节和高危环节。对踪近事件管理将是未来不良事件管理的新趋势，也是医疗机构可持续改进服务质量的新要求。踪近事件的管理转变了医务人员对医疗安全的传统价值观，将医院安全文化根植于日常诊疗行为。

[1] 周丽媛,李无阴,司春阳,等.在JCI标准下医疗不良事件上报制度的建立[J].中医药管理杂志，2013,21(8):853-854．

[2] 温浩,姚华.JCI学术医学中心评审理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2016:167-170．

[3] Wilson RM,Harrison BT,Gibberd RW,et al．Ananalysis of the causes of adverse events from the quality in Australian health care study[J]．Med Aust,1999,170(9):411-415．

[4] 王弓茹,陈英耀.国外医疗不良事件报告系统研究概述及启示[J].中国卫生质量管理,2016,23(5):113-116.

[5] 刘玉洁,张金凤,罗军萍.构建医疗不良事件管理体系 确保医疗安全——如何构建医疗安全不良事件管理体系[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):5-7.

[6] 史明春.迹近错误管理在手术室安全管理中的应用[J].护理研究,2012,26(11):1038-1039.

Discussion on hospital trace recent events management in hospital safety cultural perspective

/ XIELINA·Yili, PAN Wenjuan, HE Ping, HUANG Siyu, XI Xiaojing

hospital safety, hospital culture, trace recent events, quality management

Objective: To strengthen the trace recent events reported rate, reduce duplication of the occurrence of adverse events, and promote medical quality continuous improvement through the trace near event key into system management.Methods: Total 1409 cases of trace events in January - December 2016 in adverse event reporting platform had been captured and analyzed. Results: Medical treatment to treat events accounted for 872 cases, 61.89% of total trace recent events. The second is to check/test events in 297 cases, accounting for 21.08%. Report to trace is one of the most recent events department of pediatrics system of 463 cases (32.86%), followed by 447 cases of internal system, accounted for 31.72%, the two systems to trace recent events reported 64.58%. The researchers report, mainly work for 5 years, primary title, medical personnel more than the nursing sta ff. Trace recent events is the main reason for sta ff factors in 1034 cases,accounting for 73.39%, the second for communication factors in 153 cases, accounting for 10.86%, the third is the process factors of 121 cases, 8.59%. Conclusion: Trace recent event management will be the new trend of future adverse events management, also the new requirement of medical institutions of sustainable improvement service quality and the important embodiment of hospital safety culture implementation.

Chinese Hospitals.-2017,21(11):49-51

新疆医科大学社科类项目（2016XYFG20）

①新疆医科大学第一附属医院，830054 新疆乌鲁木齐市新市区鲤鱼山南路137号

Author's address：Affiliated 1st Hospital of Xinjiang Medical University, No.137, Liyushan South Road, Urumqi,830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC

何 萍：新疆医科大学第一附属医院医务部副主任、质量管理科主任，卫生事业管理主任医师

E-mail：294909105@qq.com

2017-07-28](责任编辑 张晓辉)