超声引导下C4神经根加颈浅丛阻滞在微创甲状旁腺手术中的应用

李 旭，李敏娜，崔旭蕾，唐 帅，胡 亚，廖 泉，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1麻醉科 2基本外科，北京 100730

·论著·

超声引导下C4神经根加颈浅丛阻滞在微创甲状旁腺手术中的应用

李 旭1，李敏娜1，崔旭蕾1，唐 帅1，胡 亚2，廖 泉2，黄宇光1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1麻醉科2基本外科，北京 100730

目的评估超声引导下C4神经根阻滞联合颈浅丛阻滞对微创甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉效果。方法纳入35例甲状旁腺功能亢进、拟行微创甲状旁腺腺瘤切除手术的患者，在超声实时引导下，在C4神经根后给予0.5%罗哌卡因+1%利多卡因混合液3～4 ml，胸锁乳突肌深层给予药液5～6 ml，阻滞颈浅丛，同时复合右美托咪定输注进行镇静，阻滞后进行温度及疼痛感觉评估。结果所有患者均无须改变麻醉方式，未出现局麻药入血，无椎管内注射。6例(17.1%)患者在阻滞后出现声音嘶哑，3例(8.6%)出现Horner综合征。阻滞后10 min中位温感数字评分法评分为1.2 [0，5]分，患者满意度评分平均为9.5分。结论超声引导下C4神经根加颈浅丛阻滞因阻滞目标更明确，可以较少的药量达到较好的阻滞效果，配合适度的术中镇静，可安全、有效地用于微创甲状旁腺腺瘤切除术麻醉。

超声引导；颈神经根阻滞；甲状旁腺腺瘤切除术

近年来，由于术前对甲状旁腺腺瘤定位的精确度增加，对合并甲状旁腺功能亢进的患者实施微创甲状旁腺腺瘤切除术越来越普遍。此术式避免了双侧甲状旁腺探查，所以切口相对较小，且这类患者常合并血钙浓度异常，会影响全麻肌松药物的代谢。因此，基于上述两个原因，单侧颈丛阻滞即可满足手术要求，麻醉效果又不受患者基础疾病的影响，故而受到外科医生的青睐[1]。传统解剖定位行颈丛阻滞在C4定位上存在个体误差，常出现一定程度的阻滞不全和阻滞失败，喉返神经阻滞的发生率也较高，因此本研究尝试在超声引导下行C4神经根阻滞加颈浅丛阻滞，复合右美托咪定辅助镇静，进行微创甲状旁腺腺瘤切除术，以期提高阻滞效果，减少局麻药的用量，降低并发症发生率。

对象和方法

对象2015年1月至2016年6月在北京协和医院就诊、因甲状旁腺腺瘤导致甲状旁腺功能亢进、拟行微创甲状旁腺切除手术(minimally invasive parathyroidectomy，MIP)的患者35例，其中，男6例，女29例，平均年龄(55±13)岁，平均身高(162±7)cm，平均体质量(60±11)kg，平均体质量指数(23±4)kg/m2；美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ级9例，Ⅱ级26例；平均手术时长(49±19)min。所有患者术前均通过超声及99m锝-甲氧基已丁基异腈双时相显像检查对腺瘤进行定位。ASA Ⅲ级及以上、合并有凝血功能障碍、酰胺类局麻药过敏史、局部感染或膈肌功能异常的患者予以排除。本研究经北京协和医院伦理审查委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

方法所有患者进入手术间后常规建立外周静脉，同时监测三导联心电图、无创血压、脉氧饱和度。为使患者获得最大程度的舒适，操作前经静脉给予患者1 mg咪唑安定，并给予面罩吸氧。患者仰卧位、颈下垫枕、头偏向手术对侧。局麻药液为1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液。利用线阵超声探头(Philips CX50，频率3～12 MHz)先定位C7横突(无前结节)，随后移动探头依次向上定位C6、C5和C4横突(均有前结节和后结节)，超声图像均可见“鱼嘴征”(图1)；于C4横突前结节与后结节之间可见低回声C4神经根。定位C4横突后，消毒、铺巾，对超声线阵探头进行无菌处理，在超声引导下行平面内进针法穿刺，穿刺针采用50 mm神经阻滞针(贝朗，BRAUN，Stimuplex® A 22Ga×50 mm)。当穿刺针针尖接触C4横突后结节内侧缘后停止进针并回抽，回抽无血、无脑脊液后给予药液3～4 ml(图2)。给药后再次退针至胸锁乳突肌后缘与肩胛提肌浅层间的封套筋膜与椎前筋膜之间，定位颈神经通路，回抽无血、无脑脊液后给予药液5～6 ml(图3)，阻滞颈浅丛。注药过程中如发现药液朝向颈动脉鞘方向扩散，应及时调整穿刺针位置及针尖斜面；注药后适度按压促进药液浸润。所有操作注药前均须进行回抽，回抽无血、无脑脊液后方可注药。

阻滞结束后给予患者右美托咪定输注镇静，负荷量为0.5 μg/kg，15 min内输注完毕，随后给予0.02 μg/(kg·min)速度予以持续输注。当术者分离至肌层且患者无明显不适主诉后可停止输注或于手术结束前30 min 停止输注，术中确保患者随时可被唤醒。术前指导患者如何进行视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)疼痛评分，术中及时对患者进行疼痛评估，如患者主诉疼痛，且疼痛VAS评分≥4分，给予患者0.5～1 μg/kg芬太尼进行镇痛。术者根据情况可给予1%罗哌卡因局部浸润。芬太尼最大剂量不得超过于2 μg/kg，如超过此量仍不能满足手术，则及时给予1～2 mg/kg 丙泊酚并置入喉罩，改为全麻。

观察指标分别于给药后即刻、5 min、10 min利用冰块接触患者皮肤，通过患者温度感觉变化评估阻滞效果。设定阻滞对侧对冰块的温感为10分，对冰块无任何感觉为0分，用冰块接触患者阻滞区域，嘱患者利用数字评分法(numerical rating scale，NRS)对阻滞侧温度感觉进行评分。观察并记录患者是否出现呼吸困难、声音嘶哑、Horner综合征以及局麻药入血相关症状(如突然出现的口唇发麻、耳鸣、意识丧失、惊厥等)。

图1 C4横突“鱼嘴征”

Fig1 The “fish mouth sign” of transvers process of C4

L：药液扩散

L：local anesthetic

图2 C4横突注射药液

Fig2 Injecting local anesthetics at the level of C4 transvers process

图3 胸锁乳突肌深面注射药液

Fig3 Injecting local anesthetics to the posterior border of the sternocleidomastoid muscle

记录患者血压和心率的基础值、入室值以及手术开始0、10、20、30 min和手术结束时的数值。记录术中芬太尼用药总量及改为全麻的病例数。手术结束后，患者送入麻醉恢复室，待患者完全清醒后送回病房。分别记录术后1、2、4、8、12、24 h疼痛VAS评分。术后24 h利用满意度VAS评分(0=最不满意，10=最满意)对患者麻醉满意度进行评估。

结 果

所有患者均在该方法下完成了微创甲状旁腺腺瘤切除术，未出现因阻滞失败而更改麻醉方式，无局麻药入血，无椎管内注射。35例患者中，14例(40.0%)在手术探查深部组织时略感不适，分次静脉给予芬太尼25～100 μg；6例(17.1%)在阻滞后出现了声音嘶哑；3例(8.6%)出现Horner综合征。患者术中心率血压平稳；阻滞后1、5、10 min的中位温感NRS评分分别为2.9 [0，9]、2.0 [0，7]、1.2 [0，5]分；手术结束时，术后2、8、24 h的中位痛觉VAS评分分别为0.2 [0，1]、2.0 [0，5]、2.0 [0，4]、1.0[0，3]分。术后无患者须补充镇痛药，患者满意度评分平均为9.5分。

讨 论

微创甲状旁腺腺瘤切除术切口小，手术区域的支配神经为C3～C4。甲状旁腺功能亢进患者进行甲状旁腺腺瘤手术时，应用区域麻醉可以缩短手术时间，减少术后止痛药的需要量[2]。也有研究显示，全身麻醉和区域麻醉对微创甲状旁腺手术的成功率、死亡率或住院时间的影响没有差别，但区域麻醉可显著降低术后疼痛、恶心呕吐的发生率[3]。超声引导下选择性颈神经根阻滞是2009年起逐渐成熟起来的技术，最先应用于各种慢性疼痛的治疗[4]。此技术安全有效，有研究证明，超声引导下C3神经根阻滞对膈肌移动度的影响处于机体代偿范围，比传统一针法颈丛阻滞麻醉效果更好，不良反应显著减少[5]。选择性神经根阻滞复合颈浅丛阻滞也已成功应用于某些颈肩部手术，如有报道C5～C7神经根阻滞复合颈浅丛阻滞可成功应用于锁骨手术[6]。同时，右美托咪定已证明可以安全辅助颈丛阻滞[7]。虽然有研究显示单侧颈浅丛阻滞也可完成甲状旁腺腺瘤切除术[8]，但会有一半的患者因手术方式改变、多部位腺体切除、阻滞不全面等原因转为全麻[9]。本研究探讨应用选择性C4颈神经根阻滞+颈浅丛阻滞，复合右美托咪定泵注辅助镇静，完成微创甲状旁腺功能亢进手术，结果显示阻滞后10 min完全起效，麻醉过程平稳、安全，Horner综合征、膈肌麻痹等并发症发生率低，且症状大多在术后数小时内迅速消失，可完全满足微创甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉要求，缩短了手术时间，并且术后镇痛效果可持续至24 h，提高了患者的舒适度。

声音嘶哑是颈丛阻滞主要并发症之一，主要是由于局麻药液扩散至颈动脉鞘内阻滞迷走神经所致；喉返神经为迷走神经远端分支，迷走神经阻滞则会引起声音嘶哑[10]。郑浩等[5]曾报道，传统盲法行颈深丛及颈浅丛阻滞，两处分别给予局麻药5～6 ml和10 ml，其声音嘶哑发生率为30%。本研究通过超声引导将局麻药注射于胸锁乳突肌深层、颈神经通路所在部位达到阻滞颈浅丛的目的，通过降低给药容量(5～6 ml)和控制药液扩散方向，减少局麻药对迷走神经的阻滞，结果声音嘶哑发生率为16%，低于既往文献报道的传统阻滞方法。郑浩等[5]也在研究中提出进一步的改良措施，将局麻药注射在颈筋膜浅层上方以最大限度减少局麻药向颈动脉鞘的扩散，从而避免声音嘶哑的发生。该方法用于微创甲状旁腺手术麻醉的有效性尚待进一步研究。

综上，超声引导下单侧C4神经根加颈浅丛阻滞因阻滞目标明确，阻滞效果满意，配合适度的术中镇静，可安全、有效地应用于微创甲状旁腺手术麻醉。

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Ultrasound-guidedSelectiveCervicalNerveRootBlockPlusSuperficialCervicalPlexusBlockforMinimallyInvasiveParathyroidectomy

LI Xu1，LI Minna1，CUI Xulei1，TANG Shuai1，HU Ya2，LIAO Quan2，HUANG Yuguang1

1Department of Anesthesiology，2Department of General Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

CUI Xulei Tel：010- 69152020，E-mail：cui.xulei@aliyun.com

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of ultrasound-guided cervical root block (CRB) in patients undergoing minimally invasive parathyroidectomy (MIP).MethodsWe enrolled 35 patients with hyperparathyroidism undergoing MIP in Peking Union Medical College Hospital.C4- 7 nerve roots were identified in ultrasound imaging by the shape of the transverse process.A 50 mm insulated needle was gently introduced by an in-plane approach toward the posterior edge of the nerve root located at the inside of the posterior tubercle.After careful aspiration，a total of 3- 4 ml of a mixture of 0.5% ropivacaine and 1% lidocaine was slowly injected.The superficial block was administered at the midpoint of the posterior border of the sternocleidomastoid by injecting 5- 6 ml of the same mixture.The patients were administrated with dexmedetomidine during the surgery.All patients were assessed for sensory following the procedure and for pain after the surgery.ResultsTotally 35 patients successfully

MIP under ultrasound-guided CRB plus superficial block.There was no conversion to general anesthesia，no toxic reaction of local anesthetics，and no intravertebral injection.Hoarseness occurred in 6 patients (17.1%) and Horner syndrome occurred in 3 patients (8.6%).The median cold sensory visual analogue scale score was 1.2 [0，5] points at 10 minutes after the procedure.Patient’s satisfaction score was 9.5 points.ConclusionUltrasound-guided CRB plus superficial block can achieve accurate and safe anesthesia，and it provides lasting analgesic effect during and after MIP.

ultrasound-guided；cervical nerve root block；parathyroidectomy

北京协和医学院创新团队发展计划Supported by the Peking Union Medical College Innovative Team Development Program

崔旭蕾 电话：010- 69152020，电子邮件：cui.xulei@aliyun.com

R614.4

A

1000- 503X(2017)05- 0688- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.015

ActaAcadMedSin，2017,39(5)：688-692

2017- 03- 07)