全腹腔镜下三角吻合术进行胃癌远端胃切除术消化道重建的安全性和可行性

杨海涛 匡荣康

全腹腔镜下三角吻合术进行胃癌远端胃切除术消化道重建的安全性和可行性

杨海涛 匡荣康

远端胃癌根治术；消化道重建；全腹腔镜；腹腔镜辅助；三角吻合；毕Ⅰ式吻合术

胃癌在全世界的发病率位居恶性肿瘤的第4位，每年增加93.4万例患者，而每年死亡人数达到70万，在癌症死因中排第2位[1]。目前，全腹腔镜远端胃癌根治术(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)已在临床上得到一定程度的开展，有几种主要的消化道重建方式[2]。三角吻合术是一种新兴的TLDG后消化道重建手术方式，具有手术创伤小、操作简便、吻合时间短等特点，被许多外科医师青睐[3]。本文回顾性分析了全腹腔镜下三角吻合术进行胃癌远端胃切除术消化道重建的安全性和可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，研究对象选自2011年2月至2016年2月期间我院收治的胃癌患者，共62例，作为研究组。纳入标准：①经影像学检查、胃镜、病理学诊断等确诊为远端胃癌；②肿瘤分期为T1至T4aM0，无肝脏、肺等远处转移或融合淋巴结肿大；③肿瘤位于远端胃，距幽门环1.5 cm以上，肿瘤直径<6 cm且上下径小于胃腔上下径的1/3；④无腹腔镜下远端胃癌根治术禁忌证，术前未接受过放化疗。排除标准：①胃癌浆膜受侵面积超过10 cm2；②血常规检验、心电图、肺功能等检查各项器官功能异常；③合并血液系统疾病、严重肝肾功能不全、心脑病变等。另外选取同时期由同一手术团队负责的行腹腔镜辅助下毕Ⅰ式吻合术的患者，共60例，作为对照组。比较研究组与对照组患者的基本临床资料，差异无统计学意义(P>0.05)，表明2组研究对象的可比性高，见表1。

表1 2组患者的临床资料对比

1.2 治疗方法

手术均遵循肿瘤根治原则，采用超声刀完成D2淋巴结清扫。患者取仰卧位，双腿分开，全身麻醉，气管插管。脐下0.5 cm处切开皮肤，建立气腹，CO2压力12 mmHg。切口处插入12 mm Trocar置入腔镜作为观察孔，在左侧腋前线肋缘下1 cm置入10 mm Trocar作为主操作孔，在左锁骨中线、右侧锁骨中线与脐水平的交点处分别置入10 mm Trocar和5 mm Trocar，以及在肋缘下1 cm与右侧腋前线交点处置入5 mm Trocar作为3个辅助操作孔。按照第14版《胃癌处理规约》清扫各组淋巴结。

三角吻合术：十二指肠充分游离，并预留足够长的残端，将十二指肠沿顺时针方向旋转90°。使用Tri-Staple直线切割闭合器与十二指肠长轴垂直，由后壁向前壁方向，在预定位置切断十二指肠。在预定位置切断远端胃大部残胃大小适宜，满足肿瘤切除原则，保证吻合口张力。注意保留胃后血管及2～3支胃短血管。在胃后壁打开1个小孔，在十二指肠后壁打开1个小孔，使用直线切割闭合器对合残胃与十二指肠壁，将十二指肠于残胃闭合，吻合口距离胃的切缘要2 cm左右，将十二指肠切缘逆时针旋转90°。直视下观察吻合口情况，闭合残胃与十二指肠的共同开口。

毕Ⅰ式吻合术：于上腹部正中取切口7～8 cm，用直线切割闭合器在幽门3 cm处切断十二指肠，置入吻合器，在预定位置夹起胃组织并切断，用切割闭合器将剩余胃壁关闭并切断，在胃大弯侧切口处吻合。留置胃管、营养管后闭合残胃。

1.3 评价指标

1.3.1 术中指标 包括手术时间、消化道重建时间(从离断标本到切口关闭的时间)、切口长度、术中出血量、淋巴结清扫数目、肿瘤距切缘长度。

1.3.2 术后指标 包括排气时间、进流食时间、下地活动时间、住院时间、术后疼痛评分(VAS评分)。

1.3.3 手术并发症发生情况 并发症主要为切口感染、吻合口瘘、吻合口狭窄、倾倒综合征等。

1.3.4 炎症指标 手术前、手术后第1天及术后1周的血清白细胞(WBC)和C反应蛋白(CRP)水平。

1.3.5 营养状况 手术前及术后3个月时患者的血清白蛋白及体重。

1.4 统计学分析

整理所有数据录入SPSS 19.0软件，计数资料的显著性检验采用χ2检验和Mann-Whitney U检验，计量资料的显著性检验采用独立样本t检验；检验水准取0.05。

2 结果

2.1 术中指标

研究组的手术时间、切口长度及术中出血量均显著小于或少于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术中指标比较

2.2 术后指标

研究组的排气时间、进流食时间、下地活动时间及术后第1天VAS评分均显著小于或少于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后指标比较

2.3 手术并发症发生情况

研究组的并发症发生率(6.45%)低于对照组(11.62%)，但差异无统计学意义(χ2=2.198，P>0.05)。所有患者经保守治疗后，症状都缓解。见表4。

表4 2组患者手术并发症发生情况比较/例

2.4 炎症指标

2组患者术前的WBC与CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天，2组的WBC与CRP水平均显著升高，且研究组均显著低于对照组(P<0.05)。术后1周，2组的WBC与CRP水平均较术后第1天显著下降，且研究组均显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.5 营养状况

2组患者术前血清白蛋白与体重比较无统计学意义(P>0.05)。术后第1天，2组的血清白蛋白均显著下降，但研究组显著高于对照组(P<0.05)。术后1周，2组的血清白蛋白均较术后第1天显著回升，但仍低于术前水平(P<0.05)。术后3个月，2组体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表5 2组患者炎症指标比较

注：①为与同组术前相比，P<0.05；②为术后1周与同组术后第1天相比，P<0.05。

表6 2组患者营养状况指标比较

注：血清白蛋白：①为与同组术前相比，P<0.05；②为术后1周与同组术后第1天相比，P<0.05。体重：*为与同组术后3个月相比，P<0.05。

3 讨论

我国多数胃癌患者为进展期胃癌[4]。腹腔镜D2根治术已在临床上得到广泛应用，腹腔镜下胃肠道重建技术也因此成为了胃肠外科医师研究的热点[5]。然而，对于进展期胃癌是否应该实施腹腔镜手术还有争论，主要争议点在于其安全性、肿瘤切除效果和淋巴结清扫效果[6]。腹腔镜辅助下远端胃癌根治术(LADG)是较为常用的腹腔镜根治术，采取毕Ⅰ式吻合方法，只需经上腹部小切口即可完成消化道重建，但往往在进行手术时，视野和操作空间均会受到限制，也受到患者体型的影响，特别是对于腹壁肥厚的患者，操作难，易出血，吻合口相关并发症较多[7]。

对胃癌患者行TLDG合并D2淋巴结清除术并在术后吻合胃十二指肠，已获得了国际胃癌专家的关注和青睐，此种术式能够取得更大的吻合口和更好的血运[8]。三角吻合术是完全腹腔镜下应用直线切割吻合器完成残胃和十二指肠后壁功能性的端端吻合，由于吻合口呈现为三角形，故称为三角吻合，也称Delta吻合。本研究分析比较了全腹腔镜下三角吻合术和腹腔镜辅助下毕Ⅰ式吻合术进行胃癌远端胃切除术消化道重建的效果，结果显示，研究组的手术时间、切口长度及术中出血量均显著小于或少于对照组(P<0.05)，而淋巴结清扫数目和肿瘤距切缘长度无显著差异，说明三角吻合术能获得同等的肿瘤切除效果和淋巴结清扫效果，手术创伤却较小，但这同时也要求术者拥有较高的镜下技巧。研究组的排气时间、进流食时间、下地活动时间及术后第1天VAS评分均显著小于或少于对照组(P<0.05)，说明三角吻合术更促进患者消化道功能恢复和早期康复。术后第1天，2组的WBC与CRP水平均显著升高，且研究组均显著低于对照组，术后1周，2组的WBC与CRP水平均较术后第1天显著下降，且研究组均显著低于对照组(P<0.05)，反映了三角吻合术对患者的短期创伤更小，炎症反应更轻。术后第1天，2组的血清白蛋白均显著下降，但研究组显著高于对照组，术后1周，2组的血清白蛋白均较术后第1天显著回升(P<0.05)，术后3个月时2组患者体重无显著差异，都提示行三角吻合术的患者营养状况良好。研究组的并发症发生率低于对照组，虽然差异无统计学意义，但可以发现，研究组患者未发生吻合口出血、吻合口狭窄和倾倒综合征，反映了三角吻合术的吻合口血供较好，安全性较好，这可能与手术中建立共同开口时将胃顺时针旋转、十二指肠逆时针旋转切割闭合有关[9]。

但是，三角吻合术也存在一些局限性，第一是患者残胃及十二指肠残端均不能过小，十二指肠第一段活动度不能太差，再就是手术操作要求更高[10]。腹腔镜远端胃癌根治术的消化道重建术式尚无统一或最佳的方式，在进行选择时，都必须遵守消化道重建原则，然后再以患者实际情况及术者手术经验来决定[11]。

综上所述，全腹腔镜下三角吻合术进行胃癌远端胃切除术消化道重建安全可行，相比于腹腔镜辅助下毕Ⅰ式吻合术，手术创伤更小，患者术后恢复更佳，营养状况良好，吻合口相关并发症更少。

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210048 南通大学附属南京江北人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.10.053

R735.2

B

1001-5930(2017)10-1738-03

2017-05-05

2017-06-19)

(编辑甘艳)