两种不同手术方式治疗早期宫颈癌的手术参数和术后膀胱功能恢复指标的差异

祝 莉 曲丽霞 权丽丽

两种不同手术方式治疗早期宫颈癌的手术参数和术后膀胱功能恢复指标的差异

祝 莉 曲丽霞 权丽丽

目的对比两种不同手术方式治疗早期宫颈癌的手术参数和术后膀胱功能恢复指标差异。方法将124例早期宫颈癌患者分为对照组(行普通腹腔镜下广泛性子宫切除术)和实验组(行腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术)，两组各62例，对比两组手术参数和术后膀胱功能恢复指标的情况。结果两组相关手术参数对比均无明显差异(P均>0.05)；实验组术后导管留置时间、腹压排尿、排尿满意率、膀胱功能障碍、尿失禁与尿潴留发生率均显著优于对照组(P均<0.05)。结论相比普通腹腔镜下广泛性子宫切除术，腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术更能够改善早期宫颈癌患者的膀胱功能，临床疗效更为理想，临床上值得进一步推广和应用。

早期宫颈癌；腹腔镜；广泛性子宫切除术；保留盆腔自主神经

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1688～1691)

宫颈癌作为临床发病率较高的恶性肿瘤之一，采用腹腔镜下广泛性子宫切除术(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)是治疗早期宫颈癌的首选术式[1-3]。然而，此术式不免存在一定弊端，因其术中会引起患者盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve，PAN)受损，进而造成术后直肠、膀胱与性功能障碍等不良事件出现，对患者术后生活质量带来极大影响[4-5]。研究报道指出[6-7]，患者行LRH后膀胱功能障碍发生率为48%～86%。伴随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)因其疗效确切而逐渐应用于宫颈癌等妇科恶性肿瘤的临床治疗中。本次研究就我院124例早期宫颈癌患者进行探讨，对比两种不同手术方式对其手术参数和术后膀胱功能恢复指标的影响，旨在临床治疗选择一种更为有效、理想的术式提供一定的指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

应用随机数字表法随机选取我院2015年1月至2016年12月124例早期宫颈癌患者，分为对照组及实验组各62例。本次研究内容已告知我院医学伦理委员会，且两组患者均自愿签署知情通知书。

1.2 病例入选与排除标准

入选标准：患者术前均通过病理检查证实；年龄不超过60岁；临床分期为ⅠB1～ⅡA期；术前均未采取放疗、化疗等介入治疗；术前未见尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激征。排除标准：年龄超过60岁的患者；临床分期并非ⅠB1～ⅡA期的患者；术前曾进行放化疗等介入治疗；术前发生尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激征；伴有严重糖尿病、高血压的患者；伴有心脑血管疾病；伴有精神性疾病，无法配合治疗的患者。

1.3 治疗方法

对照组：患者均行LRH治疗，采取常规手术操作进行[8]。实验组：患者均行LNSRH术式，根据“间隙解剖法”[9]进行手术操作。其操作方法如下：先对宫骶韧带浅层进行处理，应向外使得宫骶韧带外侧的腹下神经充分分离；于宫骶韧带浅层和深层中存在一层经盆内神经发出的神经纤维，应分离此层纤维，之后将宫骶韧带深层外部的盆腔内脏神经分开，且其根干不做任何处理；格外留意膀胱旁间隙、阴道旁间隙与直肠旁间隙的分离操作；对患者子宫深静脉与其膀胱中、下静脉的分支进行解剖时，应与子宫颈旁距离3 cm的位置进行子宫深静脉的切断处理，且从宫颈旁侧方向进行牵拉，再次进行膀胱宫颈韧带内侧的膀胱中、下静脉的切断操作，此时能够观察到处于盆腔神经丛下腹下神经的膀胱支与子宫颈支；接着，将处于下腹下神经的子宫颈支切断，并由盆壁位置旁开盆腔神经丛与其膀胱支，将处于阴道附近的子宫主韧带与其局部宫骶韧带切断；同时，保留患者膀胱自主神经纤维。

1.4 术后处理

两组患者术后均采用导管留置的形式。对照组术后14 d试拔导管，遇患者残余尿量高于50 ml时，进行导管重置处理，并对其残余尿量进行测定，直至其水平低于50 ml；遇患者残余尿量在50 ml及以下时，则不进行导管重置操作。实验组：术后7 d进行试拔导管，对患者残余尿量进行测定，遇患者残余尿量高于50 ml时，进行导管重置处理，并对其残余尿量进行测定，直至其水平低于50 ml；遇患者残余尿量在50 ml及以下时，则不进行导管重置操作。

1.5 观察指标

①手术参数：手术用时、术中出血量、阴道切除长度、宫旁切除长度及淋巴结切除数；②膀胱功能指标：术后导管留置时间、腹压排尿、排尿满意率、膀胱功能障碍(尿急、尿频及尿痛等膀胱刺激征)、尿失禁与尿潴留发生率。其中，排尿满意率的问卷调查在术后1个月内采用门诊随访的形式进行，将患者主观感受为判定标准，分为满意、一般满意及不满意。满意：患者术后自觉排尿良好，主观感觉良好；一般满意：并发轻度尿急、尿频与尿痛等表现，但对个人日常生活未存在显著影响；不满意：重度尿急、尿频与尿痛等表现，对个人日常生活造成影响。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料对比

两组患者一般资料对比均无明显差异(P均>0.05)，具备比较性，见表1。

表1 两组一般资料情况对比(例，%)

2.2 两组手术参数情况对比

实验组手术用时、术中出血量、阴道切除长度及宫旁切除长度对比均稍低于对照组，但并无明显差异(P均>0.05)，且两组淋巴结切除数对比并无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术参数情况对比

2.3 两组术后膀胱功能恢复指标对比

实验组术后导管留置时间、腹压排尿、膀胱功能障碍、尿失禁及尿潴留发生率均显著低于对照组(P均<0.05)；术后1个月，两组患者均获随访，排尿满意率问卷调查结果显示：实验组排尿满意率明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后膀胱功能恢复指标对比(例，%)

3 讨论

LRH作为治疗早期宫颈癌患者的重要术式，其相比开腹手术，既能够符合手术要求切除范围，又能够减轻手术创伤、减少术中出血量，同时能够促进患者术后恢复[10-11]。但此种术式不免存在一定弊端，因其术中会将患者PAN切断，由此会引起患者术后出现直肠、膀胱与性功能障碍等情况[12-13]，对其术后日常生活造成一定的影响。LNSRH术式则可以弥补上述LRH术式的不足之处，因其能够保留患者PAN，降低术后并发症发生率，从而有助于改善患者术后生活质量，取得更为显著的临床疗效。本次研究结果发现，实验组组手术用时、术中出血量、阴道切除长度及宫旁切除长度对比均稍低于对照组，但并无明显差异，且两组淋巴结切除数对比并无统计学意义。研究报道指出[14-15]，LNSRH术式手术用时为122～276 min，术中出血量为82～325 ml，阴道切除长度为1.9～4.2 cm，宫旁切除长度为2.7～5.1 cm，淋巴结切除数为12～36枚。本研究结果与上述研究报道基本吻合。

相比普通LRH术式，LNSRH术式对术者的技术水平要求较高，术中要求术者细致识别、分离、保留患者PAN，理论上其术式下的手术时间应长于LRH术式[16-17]。但本研究结果发现两组患者的手术用时并无明显差异。分析其原因，可能与我院较早应用LNSRH，且术者技术的成熟与丰富的临床经验存在密切联系。LNSRH对早期宫颈癌患者的治疗上，对其PAN保留旨在不干扰手术安全性的同时能够改善患者膀胱功能，最终有助于改善患者术后生活水平。然而，国内外对膀胱功能的判定尚未形成一致的指标及其标准，主要指标包括患者术后导管留置时间、膀胱功能障碍发生率及残余尿量以作为客观评价指标。本次研究在参照既往文献涉及的指标外，加以排尿满意率的问卷调查，旨在从客观、主观感受两部分对患者术后膀胱功能恢复情况进行评估。本研究发现，实验组术后导管留置时间、腹压排尿、膀胱功能障碍、尿失禁及尿潴留发生率均显著低于对照组；排尿满意率问卷调查结果显示：实验组排尿满意率明显高于对照组。可见，相比LRH，LNSRH有助于促进早期宫颈癌患者的术后膀胱功能恢复，进而提高患者术后生活质量，其近期疗效更优于LRH。

在宫颈癌发病呈现年轻化的情况下，LNSRH是保留生理功能的重要改良术式，有着疗效确切及安全性较高等显著优势，能够达到微创技术的要求，可广泛应用于临床治疗。然而，其术式对术者的技术水平要求较高，术者应在熟练掌握LRH手术的基础上，足够熟悉解剖PAN的构型，能够于腹腔镜下辅助下对患者PAN进行良好辨认、分离与保留处理，这亦是LNSRH术式能否取得成功的重要因素。此外，临床如何有效、准确地对PAN进行辨认、分离与保留，目前尚无确切的说法。并且，即便患者具有完整神经结构，术中的能量器械亦可能损伤患者的神经功能。本研究结果显示，实验组仍有少数患者出现腹压排尿、尿失禁及尿潴留等情况，可能归因于LNSRH术中未能成功保留患者PAN有关。所以，今后仍需探讨与总结有效保留PAN的方法。

综上所述，相比普通LRH术式，LNSRH术式更能够改善早期宫颈癌患者的膀胱功能，临床疗效更为理想，临床上值得进一步推广和应用。但有关其有效保留PAN的方法，今后仍需探讨与总结。

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DifferencesofOperationParametersandIndexesofPostoperativeBladderFunctionRecoverybythe2KindsofSurgicalMethodsintheTreatmentofEarlyCervicalCancer

ZHULi,QULixia,QUANLili.

SanmenxiaCentralHospital,Sanmenxia,472000

ObjectiveTo compare the difference of operation parameters and postoperative indexes of bladder function recovery by the 2 kinds of surgical methods in the treatment of early cervical cancer.Methods124 cases of early cervical cancer were randomly selected,and divided into the control group underwent general laparoscopic radical hysterectomy and the experiment group

laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy,with 62 cases in each group.The operation parameters and index of postoperative bladder function recovery were compared between the 2 groups.ResultsThere were no significant differences on related operation parameters between the two groups (Pall>0.05);the postoperative indwelling catheter time,abdominal pressure urination,satisfaction rate of urination,incidence rate of bladder dysfunction,urinary incontinence and urinary retention in the experiment group were significantly better than those of the control group (Pall<0.05).ConclusionCompared with general laparoscopic radical hysterectomy,laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy can improve the bladder function in patients with early cervical cancer,with better clinical effects,so it is worthy of further promotion and application in clinic.

Early cervical cancer;Laparoscopy;Radical hysterectomy;Pelvic autonomic nerve preservation

472000 河南科技大学附属三门峡市中心医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.10.036

R737.33

A

1001-5930(2017)10-1688-04

2017-04-10

2017-06-12)

(编辑吴小红)