颅内动脉瘤早期破裂出血显微夹闭术的最佳手术时机研究

杨生军，郝文炯，张春满，刘 赟

（延安大学附属医院神经外科，延安 716000）

颅内动脉瘤早期破裂出血显微夹闭术的最佳手术时机研究

杨生军，郝文炯，张春满，刘 赟

（延安大学附属医院神经外科，延安 716000）

目的：探讨颅内动脉瘤早期破裂出血采用显微夹闭手术治疗的最佳时机。方法：选取本院心内科2010年1月～2015年1月收治的90例颅内动脉瘤破裂出血患者进行回顾性分析，其中43例患者于出血后24h内进行显微夹闭手术治疗（24h组）、其余 47例患者于24～72h内进行显微夹闭手术（72h组），统计分析两组患者的围手术期情况及术后远期预后情况。结果：24h组患者术前动脉瘤再次破裂率0%显著低于72h组的12.77%，24h组与72h组患者术中动脉瘤再次破裂、完全夹闭率差异无统计学意义；24h组术后3例患者发生脑梗死、4例患者发生脑积水与72h组的6例脑梗死、8例脑积水比较差异无统计学意义；24h组术后6个月达到预后良好的有36例、72h组预后良好的有31例，24h组患者预后良好率83.72%显著高于72h组的65.96%且差异具有统计学意义。结论：颅内动脉瘤早期破裂出血采用显微夹闭手术应该尽早治疗，24h内治疗患者的预后较好。

颅内动脉瘤；早期破裂；显微；夹闭手术

颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm，IA）是临床常见的血管性疾病，是由颅内动脉内腔局限性异常扩张所致脑血管瘤样突起，早期破裂会诱发85%患者发生蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH），对患者的生命安全造成严重影响［1］。显微外科手术是治疗IA的重要措施，其中动脉瘤夹闭术是其主要术式，能够阻断动脉瘤的血液供应，规避动脉瘤再次破裂出血，维持载瘤动脉、供血动脉通畅，但手术时机即颅内动脉瘤破-裂出血后24h与24h～72h内进行手术治疗的选择存在争议［2］。本研究对我院心内科收治的90例颅内动脉瘤破裂出血患者分别于出血后24h内与24～72h内进行显微夹闭手术，并对比分析其患者的围手术期情况及术后远期预后状况，为临床手术治疗选择最佳的治疗时机。

1 资料与方法

1.1 研究对象及纳入排除标准 选取本院心内科2010年1月～2015年1月收治的90例颅内动脉瘤破裂出血患者进行回顾性分析，其中24h组43例患者、72h组47例患者。

24h组43例患者，男20例、女23例，年龄46～77岁，平均62.7±8.4岁，Hunt-Hess分级：Ⅰ级9例、Ⅱ级14例、Ⅲ级16例、Ⅳ级4例，动脉瘤部位：前交通动脉16例、后脚踏动脉19例、大脑前动脉5例、大脑中动脉3例、椎基底动脉1例。72h组47例患者，男24例、女23例，年龄44～79岁，平均64.0±11.7岁，Hunt-Hess分级：Ⅰ级11例、Ⅱ级16例、Ⅲ级16例、Ⅳ级4例，动脉瘤部位：前交通动脉18例、后脚踏动脉16例、大脑前动脉8例、大脑中动脉3例、椎基底动脉2例。两组患者的上述资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）颅内动脉瘤患者的诊断主要依据CT血管造影（CTA）、数字剪影血管造影（DSA）检查［3］；（2）患者的年龄＜80岁；（3）Hunt-Hess分级：Ⅰ级～Ⅳ级；（4）术前与患者家属签订知情同意书。

排除标准：（1）既往具有偏瘫、脑出血、脑梗死、脑积水病史的患者；（2）合并精神、认知功能障碍的患者；（3）伴有严重的心、肺功能障碍的患者；。

1.2 手术方法 24h组43例患者于出血后24h内进行显微夹闭手术治疗，72h组47例患者于24～72h内进行显微夹闭手术，所有患者全麻成功后均采用经翼点开颅动脉瘤夹闭术，取标准翼点为入路，在显微镜下解剖侧裂池，打开视交叉池，释放脑脊液，降低颅内压，充分暴露动脉瘤，选择相适宜的动脉瘤夹夹闭瘤颈，于分离的动脉瘤上覆盖罂粟碱棉片5min，采用弱电流电凝瘤颈后行夹闭，检查动脉瘤完全夹闭后，关闭常规关闭颅腔，放置引流管。

1.3 观察指标 对比两组患者手术前再破裂的发生率（患者入院时的CT平扫结果与发病时头颅CT平扫结果进行比较，如出血量明显增多，患者症状明显加重则可判断为再次破裂出血）、手术夹闭率、手术中再破裂发生率、术后脑梗死、脑积水（根据影像学表现，双侧侧脑室额角尖端距离＞45mm、两侧尾状核内距离＞25mm、第五脑室宽度＞20mm、第三脑室宽度＞10mm，上述任何一项满足即可诊断）并发症的发生率。

对比两组患者手术后6个月的预后情况，5分：患者恢复良好，可存在轻度缺陷；4分：患者轻度残疾可独立生活，在帮助下可进行工作；3分：重度残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存状态，仅有最小反应；1分：死亡。

1.4 统计学方法 正态分布的计量指标采用均数±标准差（±SD）进行描述，计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义；统计软件采用SAS9.1。

2 结果

2.1 两组患者术前、术中出血风险、手术夹闭率比较24h组术前无患者再次破裂出血、3例患者术中动脉瘤再次破裂出血、采用显微夹闭手术完全夹闭40例，72h组患者术前6例患者再次破裂出血、1例患者术中动脉瘤再次破裂出血、采用显微夹闭手术完全夹闭42例，24h组患者术前动脉瘤再次破裂率0%显著低于72h组的12.77%（P＜0.05），24h组与72h组患者术中动脉瘤再次破裂、完全夹闭率差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者术前、术中出血风险、手术夹闭率比较［n（%）］

2.2 两组患者术后并发脑梗死、脑积水发生率比较24h组术后3例患者发生脑梗死、4例患者发生脑积水与72h组的6例脑梗死、8例脑积水比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发脑梗死、脑积水发生率比较［n（%）］

2.3 两组患者术后6个月的预后情况 24h组术后6个月达到预后良好的有36例、72h组预后良好的有31例，24h组患者预后良好率83.72%显著高于72h组的65.96%且差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后6个月的预后情况［n（%）］

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血是临床神经外科的常见急症，发病率约占0.8%～10%，病情较轻者以头疼、恶心、呕吐、视力模糊为主要临床病症，病情严重者会出现昏迷、偏瘫等病症，对患者的生命安全造成严重影响［4-5］。颅内动脉瘤首次出血者约40%的死亡率，再次破裂出血的死亡率约50%～70%，若不及时治疗，其病死率与致残率极高［6］。因此，临床研究人员认为［7］，颅内动脉瘤早期破裂越早实施手术治疗，对患者预后越有利；但也有学者认为［8］，动脉瘤破裂应等到病情稳定后，发病24h～72h间再实施手术治疗，本研究中，24h组患者术前动脉瘤再次破裂率显著低于72h组患者，24h组与72h组患者术中动脉瘤再次破裂、完全夹闭率差异无统计学意义，这表明颅内动脉瘤破裂出血24h或24～72h行显微夹闭术手术均能够夹闭动脉瘤，充分释放脑脊液，降低脑组织张力所致其塌陷变软，切除动脉瘤体，解除压迫病症，彻底清除蛛网膜下出血，消除动脉瘤的占位效应，但24h内行显微夹闭术能够有效降低动脉瘤再次破裂的危险性，消除脑血管痉挛，降低脑积水发生率。

病理演变上分析［9-10］，颅内动脉瘤破裂24h内处于相对可逆阶段，此时进行显微夹闭术，能够彻底清除脑脊液中的血液与相关分解产物，缓解有害物质对脑组织、血管刺激，抑制炎性因子生成，降低其对脑组织损害，保持脑组织正常血运。24h内行显微夹闭术可以完全夹闭动脉瘤，预防再次出血，且能够在直视下彻底清除颅内血肿、脑池内积血，降低颅内压，缓解脑血管痉挛，降低病死率与致残率［11-12］。颅内动脉瘤早期破裂会诱发85%患者发生蛛网膜下腔出血，分解大量红细胞、血红蛋白等分解产物，对脑膜产生强烈刺激，诱发无菌性炎症，导致蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜与软脑膜粘连，循环障碍，形成脑积水、脑梗死等术后并发症［13-14］。本研究发现24h组术后3例患者发生脑梗死、4例患者发生脑积水与72h组的6例脑梗死、8例脑积水比较差异无统计学意义，这说明颅内动脉瘤早期破裂24h与24～72h行显微夹闭术时均出现在术后并发症，因此术中应充分清除脑脊液中的血液成分，减少血管刺激，避免蛛网膜粘连、蛛网膜颗粒堵塞，预防血管痉挛。本研究还发现，24h组术后6个月达到预后良好的有36例、72h组预后良好的有31例，24h组患者预后良好率显著高于72h组患者，且差异具有统计学意义，这表明颅内动脉瘤早期破裂出血后24h内进行显微夹闭手术治疗的临床疗效优于出血后24～72h内进行显微夹闭手术，尽快开颅清除血肿，避免动脉瘤再次破裂出血，降低脑血管痉挛发生率。但由于颅内动脉瘤破裂24h内脑水肿、积血所致术中暴露困难，手术难度较大，术者在实际操作中应谨慎、小心，避免牵拉过度所致动脉瘤破裂，损伤正常脑组织，留下后遗症［15］。

综上所述，颅内动脉瘤早期破裂出血采用显微夹闭手术应该尽早治疗，24h内治疗患者的预后较好，值得临床应用与发展。

［1］ 林爱龙, 陈映红, 程新富, 等. 经翼点入路早期显微手术夹闭前循环动脉瘤的临床研究［J］. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(5):460-461.

［2］ 张世明, 吴江, 刘建刚, 等. 动脉瘤体穿刺减压术在大型及巨大型颅内动脉瘤夹闭术中的应用［J］. 中华神经外科杂志, 2014, 30(11):1111-1114

［3］ 陈军辉, 王玉海, 杨理坤, 等. 手术治疗高级别颅内动脉瘤合并血肿的预后因素分析［J］. 中华神经外科杂志, 2015, 31(2): 158-160

［4］ Siddiq F, Malik A, Qureshi A I. Response to 'recession of microsurgical clipping in the modern era of intracranial aneurysm treatment' ［J］.Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases the Official Journal of National Stroke Association, 2014, 23(10): 2935-2935.

［5］ Moroi J, Ishikawa T, Yoshioka S, et al. Training of Microsurgical Operators for Aneurysm Clipping:Resultsand Risk Management of Senior Operators in a Surgical Training Course for Aneurysm Clipping［J］. Surgery for Cerebral Stroke, 2014, 42(6): 422-426.

［6］ 马骏, 尹浩, 刘窗溪, 等. 早期手术治疗老年人颅内动脉瘤破裂的疗效［J］. 中国老年学杂志, 2015, 08(20): 5855-5856

［7］ 王飞红, 吴贤群, 陈邱明, 等. 超早期经翼点入路显微手术夹闭颅内前循环动脉瘤［J］. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(1):78-79.

［8］ 冯九庚, 曾春辉, 洪涛, 等.70岁以上颅内动脉瘤患者的显微外科治疗［J］. 中华神经外科杂志, 2014, 30(1): 27-27.

［9］ 杨立军. 血管内介入与显微外科夹闭术治疗颅内动脉瘤的效果比较［J］. 中华肿瘤防治杂志, 2015, 06(22): 55-56.

［10］ 张行泉. 颅内动脉瘤破裂出血早期行显微手术夹闭的临床疗效［J］.浙江创伤外科, 2015, 20(5): 857-858.

［11］ 何巍, 刘荣耀. 不同时机颅内动脉瘤显微夹闭手术治疗病例分析［J］. 实用医学杂志, 2015, 31(15): 2529-2531.

［12］ 简国庆. 颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血不同时机开颅手术及血管内治疗的疗效及预后因素分析［J］. 中国实用神经疾病杂志, 2014,17(2): 23-25.

［13］ 冯家丰, 杨成, 崔伟, 等. 颅内动脉瘤夹闭术后发生脑血管痉挛的危险因素及预防措施分析［J］. 陕西医学杂志, 2014(8): 952-954.

［14］ 张涛. 老年患者颅内动脉瘤破裂显微夹闭术的临床疗效分析［J］.中华老年医学杂志, 2014, 33(4): 359-360.

［15］ 张国忠, 冯文峰, 李伟光, 等. 显微手术治疗Willis环前部颅内动脉瘤585例［J］. 中华神经外科杂志, 2015, 31(1): 15-18

Study on the optimal timing of microsurgical clipping of intracranial aneurysm in early stage

Yang Sheng-jun, Hao Wen-jiong, Zhang Chun-man, Liu Yun
(Department of Neurosurgery Yan'an University Affiliated Hospital, Yan'an 716000, China)

ObjectiveTo investigate the optimal timing of surgical treatment of early rupture and hemorrhage of intracranial aneurysms.MethodsSelect Cardiology hospital in January 2010～January 2015 were treated 90 cases of intracranial aneurysm rupture were retrospectively analyzed 43 patients underwent microsurgical clipping surgery (24h group) within 24h after hemorrhage, the remaining 47 patients underwent microsurgical clipping surgery (72h group) within 24～72h, statistical analysis of perioperative situations and long-term postoperative prognosis of the two groups of patients.Results24h preoperative group again aneurysm rupture rate of 0% was significantly lower than 72h group 12.77%, 24h and 72h group patients intraoperative aneurysm rupture again, complete occlusion rate was not statistically significant; 24h group 3 patients with cerebral infarction patients, 4 patients with cerebral infarction occurred six cases of hydrocephalus and 72h group, eight cases of hydrocephalus brain comparative difference was not statistically significant; 24h group after 6 months to achieve a good outcome of 36 patients,72h group of 31 patients with good prognosis, 24h group of patients with good prognosis rate of 83.72% was significantly higher than 65.96% and the difference was statistically significant 72h group.ConclusionEarly rupture of intracranial aneurysm clipping surgery using microsurgical treatment should be as soon as possible, within 24h treatment prognosis is good.

intracranial aneurysms; early rupture; microsurgery; surgical clipping

R473.6

A

1673-016X（2017）06-0045-03

2017-07-30

刘赟，E-mail：yangshengjun_1981@163．com