肉芽肿性皮肤松弛症六例临床及病理研究

王光平 王小坡 陈浩 张韡 姜祎群 曾学思 徐秀莲 孙建方

210042南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所病理科

·论著·

肉芽肿性皮肤松弛症六例临床及病理研究

王光平 王小坡 陈浩 张韡 姜祎群 曾学思 徐秀莲 孙建方

210042南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所病理科

目的 探讨6例肉芽肿性皮肤松弛症（GSS）的临床和病理特点。方法 收集6例GSS患者的临床和病理学资料。结果 6例均为男性，皮损为松弛斑块甚至垂悬状肿块，5例发生于皱褶部位（或为主），1例仅发生于右胸部。1例合并蕈样肉芽肿。组织病理均可见真皮内非干酪性肉芽肿，伴中等大小的淋巴样细胞、多核巨细胞浸润。1例见淋巴样细胞异形改变，余5例异形不明显。1例伴有亲表皮现象。免疫组化均见CD4+T细胞为主的单克隆增生。4例行弹性纤维染色见弹性纤维卷曲、断裂甚至消失，2例见多核巨细胞吞噬弹性纤维现象。2例行T细胞受体（TCR）基因重排，均为γ单克隆增生。2例患者采用浅层X线照射或电子束照射，皮损变小后手术切除，未再复发。其余4例患者采用干扰素α⁃2b肌内注射、0.02%氮芥外用等，症状有改善。结论 GSS进展缓慢，不推荐过度治疗。局限于皱褶部位的GSS推荐手术治疗。

淋巴瘤，T细胞，皮肤；皮肤松弛症；蕈样肉芽肿；皮肤表现；病理学；治疗结果

蕈样肉芽肿（mycosis fungoides，MF）有3种变异型：亲毛囊性MF、佩吉特样网状细胞增生症、肉芽肿性皮肤松弛症（granulomatous slack skin，GSS）［1］。GSS临床罕见，易误诊。为提高对本病的认识，现对近年来诊断的6例GSS患者的临床特征、组织病理、免疫表型等分析总结。

临床资料

中国医学科学院皮肤病医院近7年明确诊断GSS 6例，均为男性，发病年龄2～57岁，平均发病年龄31.7岁。发病至确诊时间1～8年，平均3.5年。1例曾被误诊皮炎、弹性纤维溶解症；1例误诊为特应性皮炎，1例误诊为肉芽肿性MF，余3例长期诊断不明。6例患者均见皮肤松弛性肿块或斑块。3例仅局限于皱褶部位；2例除皱褶部位，还累及躯干、四肢；另1例仅累及右前胸（图1）。5例皮损边界清楚。4例皮损不对称，2例皮损基本对称。除1例合并瘙痒外，其他均无明显自觉症状。1例合并MF的其他表现（图2），1例合并过敏性哮喘、斑秃、原发性骨髓纤维化、隐睾，4例无合并症。体检：1例患者贫血貌，触及颈部、腋窝淋巴结肿大及肝脾肿大，5例一般情况尚可，全身浅表淋巴结和肝脾未触及明显肿大。

图1 仅右胸部受累患者的皮损表现 图2 合并蕈样肉芽肿患者全身呈异色病样表现（2A），左腋下见松弛下垂性斑块（2B），小腿见鱼鳞病样改变（2C）

实验室检查：1例示白细胞、嗜酸性粒细胞比例、淋巴细胞比例升高，贫血，腹部B超示肝脾大，骨髓穿刺及活检符合原发性骨髓纤维化。1例肝肾功能示γ谷氨酰转肽酶53 IU∕L（参考值0～50 IU∕L），磷酸肌酸激酶232 IU∕L（26～218 IU∕L）；4例血常规、肝肾功能、腹部B超、X线胸片未见明显异常。

组织病理检查

6例患者均取皮肤松弛处皮损行组织病理及免疫组化检查。6例共同特点是真皮内非干酪性肉芽肿结构，伴淋巴细胞浸润及散在多核巨细胞。4例见表皮角化过度。1例有单个核细胞亲表皮现象，5例未见明显亲表皮现象。2例见真皮浅层淋巴细胞大致带状分布。1例淋巴样细胞存在明显异形性，5例细胞异形性不明显。多核巨细胞胞核数个至数十个不等，其中多者＞60个。3例见真皮间质局灶性疏松、水肿。1例累及脂肪间隔，5例均局限在真皮层。4例行弹性纤维染色，可见弹性纤维卷曲、断裂、减少甚至消失，其中2例可见到多核巨细胞吞噬弹性纤维现象（图3）。

免疫组化提示CD4+T细胞为主的浸润。LCA、CD3、CD4、CD5、CD45Ro多为（+），CD8少数（+）或（-），CD20、CD79a多为（-）。多核巨细胞CD68均（+）（图4）。

TCR基因重排：2例行TCR基因重排，均见TCR γ基因单克隆增生。

治疗及转归

仅局限于皱褶部位的2例患者，先行浅层X线或电子束照射，皮损缩小后行手术切除治疗，5年后随访均未见复发（图5）。1例予干扰素α⁃2b肌内注射、0.02%氮芥外用治疗1年余，皮损好转，后停药观察，未发展。合并MF的1例患者，先行干扰素α⁃2b肌内注射、0.02%氮芥外用治疗1年余，后行左腋下松弛皮损部分切除术，伤口处瘙痒、渗出、脱屑，迁延不愈，但皮损较前未明显变大。局限于右前胸的1例患者外用0.02%氮芥治疗3年，皮损较前变平、颜色变淡。1例采用硼替佐米、泼尼松、甲氨蝶呤等联合治疗后好转，1个月后复发，后失访。

图3 合并蕈样肉芽肿患者左腋下皮损组织病理及弹力纤维染色 3A：角化过度，真皮见大量组织细胞和淋巴样细胞为主的浸润，部分细胞核大深染，伴多量多核巨细胞（HE×100）；3B：弹力纤维基本消失（弹力纤维染色×200） 图4 合并蕈样肉芽肿患者左腋下皮损组织免疫组化（4A～4D：×100；4E：×200） 淋巴样细胞CD3（4A）、CD4（4B）、CD5（4C）、CD45Ro（4D）均阳性，多核巨细胞CD68（4E）阳性 图5 肉芽肿性皮肤松弛症患者皱褶部位皮损手术治疗前后对比图 腋窝（5A）、腹股沟（5C）均见松弛下垂性肿块。松弛皮损行局部切除术后5年腋窝（5B）、腹股沟（5D）皮损均未复发

讨论

GSS是一种罕见的MF变异型。好发于30～40岁［2］，男∶女为2.9∶1。本文6例患者均为男性，支持GSS多发于男性。发病年龄平均31.7岁，与报道类似。GSS好发于皱褶部位，尤其腋窝、腹股沟。临床进展缓慢，早期皮损不特异，表现为硬斑、结节或斑丘疹等。后期因弹性纤维破坏或消失表现为皮肤松弛，甚至呈垂悬状，具有特征性。本文6例患者中，确诊时病史长达1～8年，支持该病惰性发展的特性。5例表现为皱褶部位为主的皮肤松弛性肿块或斑块，均为典型的垂悬状，另1例表现为前胸部巨大松弛性斑块。GSS易伴随其他淋巴系统肿瘤，如霍奇金淋巴瘤、经典MF、非霍奇金淋巴瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等［1，3］。本文1例患者发生经典MF 17年后左腋下出现GSS。另1例2岁发病患儿合并原发性骨髓纤维化、斑秃、隐睾、过敏性哮喘，目前未检索到类似合并症的文献报道，两者之间的关系尚待进一步证实；本组病例中仅该患儿合并瘙痒症状，可能与本身过敏性体质有关，余5例均无自觉症状。

GSS病理特点［1］：①真皮内非干酪性肉芽肿性结节，也有伴坏死的个案报道；②肉芽肿性结节由淋巴样细胞、组织细胞、多核巨细胞组成，淋巴样细胞可出现轻度异形性及亲表皮性。多核巨细胞较多，胞核可多达数十个，并可见吞噬弹性纤维及淋巴样细胞现象［3］；③弹性纤维破碎或缺失；④免疫组化示浸润细胞多表达CD3、CD4，不表达CD8，多核巨细胞表达CD14和CD68［4］。此外，TCR基因重排对该病的诊断特异性高［5］，多为γ基因单克隆增生。本文6例GSS患者发病至确诊平均需3.5年，提示对该病的认识不足，也可能与早期皮损不典型有关。GSS后期的临床特点具有特征性，再结合组织病理、弹性纤维染色、免疫组化、TCR基因重排即可诊断。鉴别诊断［6］主要与肉芽肿性MF、先天性皮肤松弛症、获得性皮肤松弛症、真皮中层弹性纤维溶解症鉴别，这4种疾病组织病理均无淋巴样细胞浸润及肉芽肿形成。该病治疗同MF，过度治疗往往加重患者的死亡［7］，尽管也有联合化疗改善病情的个案报道［8］。本文报道的2例局限于皱褶部位的患者，经浅层X线照射或电子束照射，皮损缩小后手术切除，5年后随访均未复发，建议可作为局限于皱褶部位GSS治疗的首选方案，但切除后仍有复发的可能［9］。

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近年，电子期刊和以电子版优先发表的文献逐渐增多，对此类文献的注录格式如下。电子期刊著录格式：主要责任者。题名［文献类型标志∕文献载体标志］。刊名，年，卷（期）：起页-止页［引用日期］。获取和访问路径。例：

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以电子版优先发表的文献，也要注明引用日期和访问路径，最后注上电子版发表日期，格式如下：

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Clinicopathological analysis of six patients with granulomatous slack skin

Wang Guangping,Wang Xiaopo,Chen Hao,Zhang Wei,Jiang Yiqun,Zeng Xuesi,Xu Xiulian,Sun Jianfang
Department of Pathology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Sun Jianfang,Email:fangmin5758@aliyun.com

Objective To investigate clinicopathological features of granulomatous slack skin（GSS）.Methods Clinical and pathological data were obtained from 6 cases of GSS,and analyzed retrospectively.Results All the 6 patients were males,and presented with slack plaques and even pendulous skin folds.These skin lesions mainly affected flexural areas in 5 patients,and only occurred in the right chest in 1 patient.One patient was diagnosed with GSS complicated by mycosis fungoides（MF）. Histopathological examination showed non⁃caseating granulomas with infiltration of medium⁃sized lymphoid cells and multinucleated giant cells in the dermis in all the patients,atypical lymphoid cells in 1 patient, and epidermotropism in another patient.Immunohistochemical study revealed monoclonal CD4+lympho⁃cytosis.Elastic fiber staining was performed in 4 patients,and showed crimp,fracture and disappearance of elastic fibers,and elastic fiber phagocytized by multinuclear giant cells in 2 patients.There were monoclonal rearrangements of T⁃cell receptor（TCR）γ gene in 2 patients.After radiotherapy with electron beam or superficial X⁃ray,lesions of 2 patients became smaller,and then were excised completely without recurrence.The other 4 patients

intramuscular injection of interferon α⁃2b and topical application of 0.02%mechlore⁃thamine solution,and their condition was improved.Conclusions GSS has a slowly progressive course,and overtreatment is not recommended.Surgical excision may be the first choice for GSS localized in flexural areas.

Lymphoma,T⁃cell,cutaneous;Cutis laxa;Mycosis fungoides;Skin manifestations; Pathology;Treatment outcome

孙建方，Email：fangmin5758@aliyun.com

10.3760∕cma.j.issn.0412⁃4030.2017.02.006

国家自然科学基金（81272992）；江苏省自然科学基金（BK2012505）；国家教育部高等学校博士学科点专项科研基金（20121106110040）；北京协和医学院创新基金（2014⁃10023⁃1002⁃3010）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81272992）;Natural Science Foundation of Jiangsu Province of China（BK2012505）;Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education from Ministry of Education of China（20121106110040）;Innovation Fund of Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College（2014⁃10023⁃1002⁃3010）

2016⁃05⁃18）

（本文编辑：吴晓初）

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