以进行性言语障碍为首发症状的克雅氏病1例报告

张文霞， 王 雪， 马 芮， 孟红梅， 王 旭

以进行性言语障碍为首发症状的克雅氏病1例报告

张文霞， 王 雪， 马 芮， 孟红梅， 王 旭

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)又称皮质-纹状体-脊髓变性、亚急性海绵状脑病，由异常朊蛋白感染引起，具有神经元丢失、星型胶质细胞增生、海绵状变性的慢性进展性疾病。CJD最早在1929年由Creutzfeldt和Jakob先后报道，认为该病具有传染性和目前的不可治愈性、致死性，是快速进展性痴呆的常见病因之一。由于CJD的早期表现缺乏特异性，发病率低，致死率高，早期临床诊断较难。为提高对本病的认识，现将我院收治的1例以进行性言语障碍为首发症状的CJD病例报道如下。

1 病例报告

患者，女，53岁，因进行性言语不清半年，加重伴走路不稳3 m，记忆力下降2 m于2017年2月15日收入院。患者缘于半年前无明显诱因出现言语不清，在当地医院就诊考虑脑梗死，给予改善循环、营养神经及对症治疗，未见明显好转。3 m前出现走路不稳，言语不清加重，2个月前上述症状进一步加重，且出现记忆力明显下降，为求进一步治疗，就诊于我院。病程中患者无头晕、视物模糊、饮水呛咳、意识障碍及抽搐发作。自发病以来，饮食、睡眠尚可，大小便正常，近期体重未见明显增减。否认手术、外伤史；否认吸烟、饮酒史；否认家族史。入院查体：血压：142/92 mmHg，心率：78次/分，神清，构音障碍，记忆力、计算力下降，计算力93-7=？脑神经查体未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出,双侧指鼻试验稳准，右侧跟-膝-胫试验欠稳准。左侧Babinski征可疑阳性，无项强，Kernig征阴性。辅助检查：血常规、生化、肝功、血脂、叶酸、维生素B12、尿常规、甲功、外科综合、毒物筛查未见明显异常。腰穿：脑脊液无色透明，常规生化检查无异常，未见异常细胞。脑脊液免疫球蛋白IgG 39.6 mg/L。脑脊液14-3-3蛋白Western blot检测阳性，血清PRNP基因序列分析：(1)与标准序列比对序列未出现突变(标准序列号NCBI:NM-183079.1)；(2)129位氨基酸多态性为M/M型；(3)219位氨基酸多态型为E/E型(中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所)。头部DWI示双侧枕叶、顶叶见条片状高信号(见图1～图4)。磁共振脑血管成象(MRA)：右侧大脑前动脉A1段较对侧纤细，考虑先天发育所致；左侧胚胎型大脑后动脉。4 h脑电图显示背景脑电调节调幅欠佳；未检测到完整睡眠分期。未检测到典型痫样放电及局灶性慢活动。肌电图未见明显异常。认知评定报告：简易智能状态检查量表总分13；记忆与执行筛查量表(MES)46分；蒙特利尔认知评估量表8分；日常生活活动能力量表27分。临床诊断很可能CJD。出院后3 m后随访，患者记忆力明显减退，走路不稳明显加重，并伴有精神症状，生活不能自理。

图1～图4 双侧枕叶、顶叶DWI呈条片状高信号；DWI左侧顶叶高信号类似“飘带征”

2 讨 论

CJD是由一种特殊的具有感染性质的蛋白质-朊蛋白所引起，常起病于老年或老年前期，大部分为散发性，15%为家族遗传性，少数为医源性，潜伏期可达5～20 y[1]。临床表现为皮质功能损害、小脑功能障碍、脊髓前角损害和锥体束损害等症状及体征。以急性发展的进行痴呆和肌阵挛最具特征性。大多数CJD患者以快速进展性痴呆为首发症状，而本例患者以言语障碍为首发症状，进行性加重，早期表现为说话费力，但能听清其说话内容，理解力、计算力及记忆力好，就诊当地医院，按照脑梗死治疗未见好转。后期出现说话语速快，发音不清晰,只能听清单独几个词语，理解力正常，同时出现记忆力、计算力减退，走路不稳。头部DWI示双侧枕叶、顶叶皮质见条片状高信号，类似“飘带征”(见图2)，脑脊液14-3-3蛋白Western blot检测阳性，参考2009年欧洲磁共振-克雅病联盟推荐标准[3]：(1)临床症状：进行性痴呆、视力障碍或小脑症状、锥体或锥体外系症状、无动缄默；(2)辅助检查：脑电图尖慢复合波(PSWC)、脑脊液14-3-3蛋白阳性(病程在2 y以内)、典型的头部MRI表现[壳核和尾核或至少两个脑皮质(颞、顶、枕叶)在Flair或DWI上呈现高信号]。符合(1)中2项和(2)中至少1项诊断很可能CJD，符合(1)中2项并且病程少于2 y者诊断可能CJD，若脑活检发现海绵状变和PrPSC者可确诊CJD。本例患者未进行活检证实，根据上述标准，诊断为很可能CJD。

近几年研究表明，弥散加权成像(DWI)对CJD早期诊断非常有帮助(即使普通MRI显示正常时),有很高的敏感性(92.3%)和特异性(93.8%)[4]。DWI可清楚显示大脑皮质和(或)纹状体信号增高，早期高信号改变可不对称，且皮质异常信号出现较早，随着病程进展逐渐对称；另外DWI对发现散发性CJD早期改变较T1WI、T2WI、Flair显像敏感，且异常DWI发现早于典型EEG改变[5]。可见，对于可疑的CJD患者，DWI检查可以作为早期、无创性、准确诊断CJD的重要手段。

脑电图作为无创性检查，患者易接受，在疾病中晚期出现周期性同步放电(periodic synchronous discharge，PSD)是诊断CJD的重要依据，且与肌阵挛有密切联系，但对早期诊断不敏感。CJD发病早期，脑电图的基本节律解体，背景脑电波不断慢化，之后，在慢波背景上出现周期性发作波，不久周期性发作波逐渐消失，慢波背景更加严重，这个阶段存在的时间因病程长短而异[6]。EEG的周期性同步放电对CJD 的诊断有着较高的特异性，这种特异性脑波的出现是阶段性的，本例患者脑电图未见异常，PSD的出现与否，可能与病程、临床类型有关，需进行EEG动态观察。

本例患者以进行性言语障碍为首发症状，需与原发性进行性失语(primary progressive aphasia,PPA)相鉴别，PPA在临床上以言语功能进行性下降为特征，主要表现为找词困难、命名障碍或词语理解障碍，由于其记忆功能相对保存完好，不同于其它类型的痴呆[7]。该患者能够理解他人言语，能够发音，听力正常，对他人提问或言语指令可做出正确的反应。故判断该患的言语障碍不属于失语症，而是一种特殊的构音障碍。CJD临床上多以智力改变为突出症状，进行性言语障碍为首发症状者罕见，头部MRI弥散加权像对此病的诊断有提示作用。脑电图及脑脊液14-3-3蛋白检测结果更能支持该诊断。

报道本例患者可为临床诊断提供思路，避免漏诊、误诊，虽目前本病尚无有效的治疗方法，临床上主要是对症治疗。但可及时预见到了患者未来可能出现的各种情况，积极预防和管理并发症，加强护理，提高患者生活质量。目前的研究热点主要有药物疗法、免疫疗法、RNA干扰等。正常细胞型朊蛋白(PrPC)转变为致病型(PrPSC)朊蛋白是致病的关键环节，因此可作为治疗的主要靶点。随着医学发展与进步，相信我们能找到治疗此病的有效方法。

[1]林世和．Creutzfeldt-Jakob病.梁秀龄.神经系统遗传性疾病[M].北京：人民军医出版社，2001.327-332.

[2]吴 江．神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2011.212-215.

[3]Zerr I，Kallenberg K，Summers DM,et al.Updated clinical diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J].Brain,2009,132(10):2659-2668.

[4]Shiga Y，Miyazwa K，Sato S，et al.Diffusion-weighted MRI abnormalites as an early diagnostic marker for Creutzfeldt-Jakob disease[J].Neurology，2004，63(3)：443-449．

[5]戴晓蓉，邬剑军，宣 强.Creutfeldt-Jakob病11例临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2008，25(2)：208-210.

[6]逯恒东，陈芷若，李乐加.Creutfeldt-Jakob病的脑电图改变[J].临床神经病学杂志，2001，14(6)：359-360.

[7]Mesulam MM.Current concepts:primary progressive aphasia:a language-based dementia[J].Eng J Med，2003，349(16):1535-1542.

1003-2754(2017)10-0945-02

R742

2017-08-12；

2017-10-04

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

孟红梅,E-mail：hongmeiyp@126.com；王 旭，E-mail:sunny.uu@163.com