脑桥及脑桥外中央髓鞘溶解症1例报告及文献复习

尹江美， 秦 伟， 杨 磊， 杨淑娜， 胡文立

脑桥及脑桥外中央髓鞘溶解症1例报告及文献复习

尹江美， 秦 伟， 杨 磊， 杨淑娜， 胡文立

渗透性脱髓鞘综合征(也称渗透性髓鞘溶解综合征),是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病。其包括脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)及脑桥外中央髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis，EPM),两者一起发生比较少见,这里我们报道1例脑桥及脑桥外中央髓鞘溶解症的临床病例并复习相关文献,以加强临床医生对该病的认识。

1 临床资料

患者,女性，52岁，主因“呕吐3 d，言语不利4 h余”入院，头部CT检查未见异常。血常规：WBC：18.2×109/L；N：0.857。生化：钠：99.0 mg/dl；钾：2.2 mg/dl；氯：61.0 mg/dl； 渗透压：204 mosm。给予抗炎、补钠、补钾等治疗。1 d后复查钠：127.0 mg/dl；钾：2.3 mg/dl；氯：92.0 mg/dl。继续治疗电解质恢复正常，病情好转回家。2 w后出现神志恍惚，言语不利加重再次入院，生化：钠、钾、氯正常。MRI示双侧尾状核、壳核及桥脑中心等/长T1、长T2信号，Flair及DWI均呈高信号改变(见图1)。查体： Bp 200/110 mmHg神志淡漠，构音障碍，眼球各方向运动充分，双瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射灵敏，双视乳头界清，色正常。双眼睑闭合力弱，鼓腮力弱，示齿力弱，伸舌居中，余颅神经未见异常。颈软，双上肢肌张力略高，右上、下肢肌力5级；左上、下肢肌力4级，双侧腱反射正常，双Babinski征阳性。深、浅感觉正常。脑脊液压力148 mmHg，生化及常规正常。结合患者病史体征及辅助检查诊断为CPM合并EPM，予弥可保等大量B族维生素治疗及营养支持治疗后，患者病情逐渐好转。

图1 双侧尾状核、壳核呈等T1、稍长T2信号，桥脑中心亦可见一类椭圆形等T1、稍长T2信号，边界可见，病灶于DWI呈高信号改变

2 讨 论

1950年Adams和Victor[1]首次报道了脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)。CPM是脑桥基底部的急性髓鞘溶解性病变，病理特征为脑桥基底部对称分布的神经纤维脱髓鞘，神经细胞和轴索相对完好，可见吞噬细胞和星形细胞反应,并且与多发性硬化等脱髓鞘疾病不同，该病在病理学上髓鞘的脱失不伴有炎性反应[2]。1962年Mathieson等人发现丘脑内囊、小脑、新纹状体、杏仁核、屏状核、外侧膝状体、中脑也可受累，称其脑桥外中央髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis，EPM)。

目前CPM、EPM的病因及发病机制还未明确，存在很多不同的看法。Lampl C[3]等对1986年-2002年的442例CPM病因进行分析，结果显示慢性酒精中毒(39.8%)、低钠血症纠正后(21.5%)、肝移植术后(17.4%)、肝硬化(4.8%)、烧伤后(2.5%)等。我国郭筱华[4]等对国内1999年-2005年文献报道的72例CPM进行分析发现首位病因是各种原因导致的水、电解质平衡紊乱(特别是低钠血症)及快速纠正史39例(54.0%)，其次是酒精中毒19例(26.3%)，其他的病因包括垂体危象(9.7%)、放疗后(4.1%)、糖尿病(4.1%)、白血病(2.8%)、垂体瘤术后(2.8%)，另外肝移植术后、产后出血伴垂体机能不全、席汉综合征伴低钾、肾透析后、脑外伤后、神经性厌食、急性卟啉病、锂中毒等均有个案报道。本患者病因考虑为低钠血症的快速纠正。因低钠血症快速纠正导致的CPM/EPM的发病机制已得到动物实验证实，Laureno[5]等动物实验结果显示脑桥容最易发生髓鞘溶解的可能原因是由于少突胶质细胞位于含有较多血管的灰质附近，所以脑桥对血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放特别的敏感[6]。有些CPM/EPM患者并未有快速低钠血症纠正史或者电解质紊乱,这些患者的发病机制还需进一步的探讨。

通常CPM的临床表现呈双向性，初期为原发病(例如低钠血症)引起的全脑症状或癫痫发作，随着原发病(低钠血症)的治疗患者的症状逐渐的好转，数日后患者病情恶化(症状明显期)，表现为构音障碍、吞咽困难(皮质延髓束受累)和四肢瘫(皮质脊髓束受累)，有时也可以出现闭锁综合征[7]。当患者出现上述临床表现时,我们应当警惕CPM发生的可能。EPM的临床表现多种多样，主要与其受累部位相关，缄默症、帕金森症、肌张力障碍、紧张症等都有被描述过。本例患者临床表现双向性明显，病情恶化后出现了双侧皮质延髓束及皮质脊髓束受累的表现，虽然患者影像学上有双侧尾状核、壳核受累，但除肌张力稍高外，并未发现相应的临床表现。

最初CPM诊断十分困难，主要是靠尸检来诊断，随诊技术的发展，MRI逐渐代替了尸检， MRI是目前诊断CPM、EPM的主要检查方法，当然也要结合患者的病史及临床表现。CPM头部MRI显影桥脑基底部呈对称性长/等T1、长T2信号，DWI高信号影，横断面上呈圆形或蝴蝶形、冠状面上呈蝙蝠翅膀样，无明显的占位效应，增强无明显强化。EPM头部MRI显影部位一般在丘脑内囊、小脑、新纹状体、杏仁核、屏状核、外侧膝状体等非桥脑部位，性质与CPM相同。CPM/EPM症状发生1～2 w后MRI可现实病变，所以临床考虑诊断为CPM/EPM的患者应该在发病10～14 d复查头部MRI,过早可能病变脱髓鞘还未完成，过晚可能通过自身修复功能病变已修复。CPM的脑脊液检查常伴有碱性蛋白的升高，但敏感性高，特异性不强；脑电图检查无特异性；脑干诱发电位典型表现为I-V波或III-V波间潜伏期的异常延长；18FDG-PET成像显示脑桥病灶区早期高代谢，晚期低代谢[8]。

CPM/EPM诊断时应注意与脑部肿瘤、脑梗死、多发性硬化等相鉴别。与CPM/EPM相比，脑部肿瘤病灶多不对称，头部核磁有明显的占位效应，对比增强多明显；脑梗死患者多有脑血管病危险因素，病灶符合血管走形分布，多不对称。但当基底动脉狭窄或闭塞时偶可引起桥脑两侧对称性脑梗死，两侧病灶融合为一类圆形区域。尽管其形态与CPM 相似,但 T2WI有助于鉴别诊断。CPM表现为环形稍高信号影,脑干梗死则为片状高信号影[9]；多发性硬化常有空间多发性，脑部病变广泛且易发于脑室周围的白质，病理检查为炎性脱髓鞘。

CPM/EPM特异性的治疗方法还需进一步探讨，目前营养支持疗法是治疗CPM/EPM的基础治疗。免疫球蛋白、血浆置换、环磷酰胺、皮质类固醇可能是CPM/EPM有效的治疗方法，其可能机制是清除了髓鞘毒性物质,已有个例证实有效[10],但仍需大量临床研究证实。还有病例报道苯哌啶醋酸甲酯可以有效治疗CPM患者的精神症状[11]。另外研究表明EPM的锥体外系症状对左旋多巴的治疗相对敏感[11],也有病例报道使用促甲状腺激素释放激素成功治疗EPM，其可能促甲状腺素释放激素可以增强左旋多巴的作用和增加局部血液供应[12]。对于电解质紊乱(尤其是严重的低钠血症)而导致的CPM/EPM,重点还是在于预防CPM/EPM的发生。当出现慢性严重低钠血症时，纠正低钠血症最好使血钠浓度升高不超过8 mmol/L·d，控制血钠水平的过快升高不仅可以降低髓鞘溶解发生的概率，也可以减轻髓鞘溶解症患者的病情[13]。另外，对于重度低钠血症的患者，在第一个24 h内使血钠浓度升高4～6 mmol/L就足以缓解低钠血症所致的脑部症状，过度纠正低钠血症不仅不能获得临床益处，而且还容易出现髓鞘溶解的可能[19]。以上所诉的治疗方法的确切疗效都需进一步的临床研究。

本患者有低钠血症快速纠正史，病程呈双向性，临床表现为神志恍惚、构音障碍、双下肢肌力减退、双眼睑闭合力弱、鼓腮力弱等。头核磁可见双侧尾状核、壳核及桥脑中心等/长T1、长T2信号，Flsir及DWI均呈高信号改变，脑脊液未见明显异常。营养神经及支持治疗有效，符合文献报道。CPM/EPM是一种严重的神经系统疾病，随时可以危及患者生命，生存者也多遗留永久性的神经系统损害。所以我们在临床实践中应积极预防及尽早诊治CPM/EPM。需要强调的是CPM/EPM是一种自限性疾病，不管患者病情如何，我们都应积极救治。

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1003-2754(2017)10-0941-02

R744.5

2017-08-19；

2017-10-03

(首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科，北京 100020)

胡文立，E-mail：huwenli@sina.com