不同途径医用三氧联合负压封闭引流修复糖尿病足创面的临床研究

王鸿彬，程杰

（1.内蒙古乌海市人民医院内分泌科，内蒙古 乌海 016000；2.内蒙古医科大学第二附属医院手足显微Ⅱ科，内蒙古 呼和浩特 010030）

不同途径医用三氧联合负压封闭引流修复糖尿病足创面的临床研究

王鸿彬1，程杰2

（1.内蒙古乌海市人民医院内分泌科，内蒙古 乌海 016000；2.内蒙古医科大学第二附属医院手足显微Ⅱ科，内蒙古 呼和浩特 010030）

目的 评估不同途径医用三氧联合VSD治疗糖尿病足创面的效果。方法 将符合纳入标准的53例糖尿病足患者，随机分为对照组（25例）和观察组（28例），对照组给予VSD+医用三氧基本自血疗法+生理盐水冲洗，观察组给予VSD+医用三氧水冲洗。治疗前行创面大体观察、检测创面细菌菌属数，记录VSD应用第1个疗程中引流管堵塞率，治疗7天后拆除VSD装置，观察创面肉芽生长情况、检测肉芽组织覆盖率、创面局部组织液氧分压、创面细菌菌属数，后期行Ⅱ期手术，计算Ⅱ期创面修复的成活率。对数据进行统计学分析。结果 ①创面大体观察示：两组患者的创面在清创前均有坏死组织存在，无或少量肉芽组织，创缘炎症反应明显。治疗7天后，两组患者创面均出现新生肉芽组织，但观察组较对照组坏死组织及脓胎少，肉芽组织红润、生长好，创缘炎症反应轻。②对照组和观察组引流管堵塞率差异无统计学意义（χ2=1.43，P＞0.05），肉芽组织覆盖率、创面局部组织液氧分压、创面细菌清除率和Ⅱ期创面修复的成活率差异有统计学意义（P＜0．05）。结论将医用三氧直接作用于创面要比经血液循环作用于创面更加有效并最大程度的减少医用三氧的不良反应。

糖尿病足；负压封闭引流；溃疡；医用三氧

糖尿病足的治疗是世界性的难题，而糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）是糖尿病足发展恶化的重要因素，负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）能促进糖尿病足创面的愈合[1]。医用三氧的强氧化性不但能快速的杀灭病原菌，还能促进创面的愈合[2]，VSD联合医用三氧治疗的协同作用可用于糖尿病足的治疗，为临床上治疗糖尿病足提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集内蒙古乌海市人民医院内分泌科2014年7月～2016年7月住院糖尿病足患者53例。依住院号按照随机数字表法分为两组，对照组给予VSD+医用三氧基本自血疗法（Major autohaemotherapy，MAH）+生理盐水冲洗，观察组给予VSD+医用三氧水冲洗。收集的一般资料具体指标见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合糖尿病伴糖尿病足的诊断标准者（参考1999年WHO的标准）；②糖尿病足Wagner分类在Ⅱ级～Ⅳ级者；③糖尿病足溃疡形成的时间超过1月者。排除标准：①对臭氧过敏者；②近3月内做过臭氧或VSD治疗者；③甲状腺亢进患者及葡糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者；④经治疗不能纠正基础疾病者；⑤非糖尿病足创面者。

1.3 方法 所有患者在治疗前给予调节血糖、调节基础疾病等常规治疗。

创面的处理：在内分泌科处置室于局麻下，将创面进行清创、冲洗干净后，修剪VSD后固定于创面，用生物半透膜覆盖VSD，VSD引流管出口接床头负压系统，调节负压恒定在125 mmHg，VSD敷料的填充物多采用聚氨酯或聚乙烯醇多孔泡沫[3]，在负压吸引下VSD收缩，呈现内在管型，无漏气声音。若术中出现VSD引流管堵塞，给予生理盐水冲洗，必要时更换VSD。VSD负压吸引7天为1个周期。

对照组：给予医用三氧基本自血疗法，即抽取自身血液100 mL，用本院医用三氧治疗系统（德国Ozomed Basic型医用臭氧治疗仪制备，设备编号：8230114）给予100 mL医用三氧（35μg/mL）后，20 min内回输，治疗为1个疗程（1个疗程为7次，每天1次）；并用生理盐水给予冲洗VSD，冲洗的量为：500 mL，每次100 mL，冲洗的间隔约5 h，冲洗时间为20 min。

观察组：给予医用三氧水（将100 mL生理盐水与本院医用三氧治疗系统制备的医用三氧（35μg/mL）100 mL混合后制成）冲洗，将医用三氧水注入到VSD的冲洗管中，冲洗的量及频率同观察组。

1.4 观测指标

1.4.1 创面大体观察 在应用VSD的前后观察创面的大体状况。

1.4.2 引流管堵塞率 在创面应用VSD时，每隔2 h观察引流管堵塞的情况。引流管的堵塞率为堵塞次数与观察总次数的比值。Baharestani M等[4]认为，引流管堵塞是指引流管堵塞超过1 h。

1.4.3 肉芽组织覆盖率 在VSD治疗糖尿病足1个周期后拆除VSD，用网格法测量VSD覆盖下肉芽组织面积与糖尿病足创面面积的比值即为肉芽组织覆盖率[5]。

1.4.4 创面局部组织液氧分压 对照组在给予医用三氧基本自血疗法治疗后5 min，观察组在医用三氧水冲洗结束后5 min，取创面新鲜渗出液约2～3 mL，用血气分析仪分析渗出液的氧分压。

1.4.5 创面细菌清除率 在清创前及VSD治疗7天撤除VSD装置后，在创面多点取标本，给予细胞培养，记录细菌菌属数[6]。VSD治疗1个疗程的创面细菌清除率为治疗前与VSD治疗后细菌菌属数的差值与治疗前细菌菌属数的比值。

1.4.6 Ⅱ期创面修复的成活率 待患者创面肉芽组织生长良好后，根据创面情况及患者的意愿给予植皮及皮瓣移植，计算移植皮片或皮瓣成活面积与创面总面积的比值[5]。

1.5 统计学方法 本研究数据均用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 依住院号按照随机数字表法分为对照组和观察组一般资料中的Wagner分级比较差异无统计学意义（χ2=3.82，P=0.68），一般资料中的年龄、糖尿病病程比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组的临床资料的比较（x±s）Table 1 Comparison of general chinical data between the two groups(x±s)

2.2 创面大体观察 观察组拆除VSD后创面肉芽组织生长较对照组好，若创面面积小可直接手术治疗覆盖，若创面较大需要2～3个疗程，才能行手术治疗。而对照组需要3～4个疗程才能行手术覆盖创面。

2.3 引流管堵塞率 以第1个治疗周期为限，每2小时观察1次引流管，共观察84次。实验中因给予生理盐水冲洗，引流管堵塞明显减少，或有堵塞也可以用快速生理盐水冲开，根据实验结果可知两组之间的差异无统计学意义（χ2=1.43，P＞0.05）。见表2。

2.4 肉芽组织覆盖率 7天后拆除VSD，创面肉芽组织的覆盖率，从实验中可知两组之间的差异有统计学意义（χ2=15.72，P＜0.01）（见表2），从实验中可知经过1个疗程的VSD治疗，创面的肉芽生长的覆盖面较好，医用三氧能促进肉芽组织的生长。

2.5 创面局部组织液氧分压 VSD使用7天后拆除，两组之间的创面新鲜渗出液的氧分压差异有统计学意义（χ2=80.72，P＜0.01）（见表2）。从实验中可知医用三氧直接作用于创面，在创面分解成氧气，可提高创面组织间的氧含量，促进创面的愈合。

2.6 创面细菌清除率 在给予创面分泌物进行菌培养检查时，应在创面多处取标本，将标本及时送检，两组之间创面细菌清除率比较差异有统计学意义（χ2=20.61，P＜0.01）（见表2）。

2.7 Ⅱ期创面修复的成活率 经过VSD治疗后，待肉芽生长饱满红润后给予手术治疗，两组Ⅱ期创面修复的成活率差别有统计学意义（χ2=13.48，P＜0.01）（见表2）。两组在植皮或皮瓣移植后，无明显的坏死，或有少部分坏死，不需要再次手术治疗，经过换药即可愈合。经研究发现对照组要比观察组的治疗时间长。

表2 两组糖尿病足患者VSD治疗7天相关指标比较（x±s）Table 2 Comparison of VSD treatment of 7 days related indicators between the two groups of diabetic foot patients(x±s)

3 讨论

为了解决糖尿病足保守治疗的弊端，VSD技术能针对如糖尿病足等难愈性创面修复有非常好的效果[7-8]。单纯应用VSD可堵塞引流管，本研究中出现的堵塞经过快速的生理盐水冲洗，可将阻塞物冲走，完全堵塞率不到2%。进一步论证了在应用VSD时给予生理盐水冲洗的必要性。

糖尿病足创面是混合性感染，微生物的性质各有不同，Lalliss等[9]通过用VSD技术治疗开放性骨折合并软组织感染的动物实验发现：VSD技术对创面的金黄色葡萄球菌无清除作用。VSD技术的抗炎机制尚无统一定论[10]。因此在对糖尿病足进行VSD技术治疗的同时应给予抗炎治疗，若给予抗生素治疗，会给患者带来较多的不良反应并且还会产生耐药性，医用三氧因其强氧化性产生的抗炎作用在临床上已广泛应用。

医用三氧治疗糖尿病及其并发症不但是因为其抗炎作用，而且还有其它方面的机制：增加其免疫功能、促进红细胞氧气的释放[11]、通过促进创面修复的细胞因子生而改善微循环[12]，不产生细菌耐药性问题等。

临床上应用医用三氧治疗疾病的形式有医用三氧基本自血疗法（Major autohaemotherapy，MAH）和制成医用三氧水。医用三氧基本自血疗法涉及多个操作流程，会产生较多的不良反应，如：制备过程繁琐、晕血症、低血糖表现、血液污染、晕厥、甚至休克等。对照组在采血时的不良反应有3例（12%），其中1例发生晕血症，2例出现全身的乏力；在回输过程中发生的不良反应有4例（12%），其中1例在第1个治疗周期中出现短暂的意识障碍，2例在第2～3个周期中出现头晕、出冷汗表现，有1例在第3个周期中出现休克表现，出现休克时创面肉芽生长尚可，为防止再次发生休克，停用MAH治疗后给予植皮治疗。在出现不良反应时，给予对症治疗并减慢液体滴速，症状明显缓解。观察组在医用三氧水冲洗过程中未见明显的不良反应，其中有2例出现轻度头晕现象后自行缓解，未更换治疗方案。由此可见，医用三氧入血因气体直接进入血液循环，易产生不良反应，而将医用三氧与水混合制备成医用三氧水，即可保留医用三氧的作用，又能减少医用三氧入血的不良反应。本研究发现将医用三氧直接作用于创面，要比经血液循环作用于创面的促进愈合和抗炎的效果明显。

医用三氧水是一种治疗糖尿病足较为满意的冲洗液，其作用既能快速杀菌，又能防止引流管堵塞，同时还具有促进创面愈合和极少的不良反应，可以广泛应用于急慢性创面。

[1] Greene AK,Puder M,Roy R,et al.Microdeformational woundtherapy:effectsonangiogenesisandmatrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilitated patients[J].Ann Plast Surg,2006,56(4):418-422.

[2] 黄显凯，王韬，朱渝军.氧、臭氧及负压封闭引流联合应用对创面的治疗作用[J].创伤外科杂志，2011，13（3）：228-231.

[3] A N,Khan WS,J P．The evidence-based principles of negative pressure wound therapy in trauma＆orthopedics[J]．Open Orthop J,2014,27(8):168-177．

[4] Baharestani M,Amjad I,Bookout K,et al.Therapy in themanagementofpaediatricwounds:clinicalre-viewandexperience[J]．IntWoundJ,2009,6(Suppl 1):1-26．

[5] 洪庆山，薛耀明，高方，等.计算机图像技术在糖尿病创面定量研究的应用[J／CD].中华损伤与修复杂志（电子版），2009，4（1）：18-20．

[6] 陈楚芬，谢肖霞，李爱利，等.负压创面疗法联合冲洗在糖尿病足溃疡治疗中的疗效研究[J/CD].中华损伤与修复杂志（电子版），2012，7（6）：70-72.

[7] Yang SL,Han R,Liu Y,et al．Negative pressure wound therapy is associated with up-regulation of bFGF and ERK1/2 in human diabetic foot wounds[J]．Wound Repair Regen,2014,22(4):548-554．

[8] 吴枢武，姜玲.合并严重感染的糖尿病足采用持续负压吸引保肢技术治疗的临床效果[J].当代医学，2015，21（30）：58-59.

[9]Lalliss SJ,Stinner DJ,Waterman SM,et al.Negative pressure wound therapy reduces pseudomonas wound contamination more than Staphylococcus aureus［J］.J Orthop Trauma,2010,24(9):598-602.

[10]BlumML,EsserM,RichardsonM,etal.Negative pressure wound therapy reduces deep infection rate in open tibial fractures［J］.J Orthop Trauma,2012,26(9):499-505.

[11]Schreml S,Szeimies RM,Prantl L,et al.Oxygen in Acute and Chronic Wound Healing[J].Br J Dermatol,2010,163(2):257-268.

[12]Gordillo GM,Roy S,Khanna S,et al.Topical oxygen therapy induces vascular endothelial growth factor expression and improves closure of clinically presented chronic wounds[J].Clin Exp Pharmacol Physiol,2008,35(8):957-964.

Clinical research on repairing the wound surface of diabetic foot by combined application of medical ozone and VSD in different ways

Wang Hong-bin1,Cheng Jie2
(1.Department of Endocrinology,Wuhai People's Hospital,Wuhai,Inner Mongolia,016000,China;2.The Second Department of Hand and Foot Microsurgery,the SecondAffiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot,Inner Mongolia,010030,China)

Objective To evaluate the effect of treating the wound surface of diabetic foot with medical ozone together with VSD in different ways.Methods 53 diabetic foot patients who met the inclusion criteria were randomly divided into the control group(25 patients)and observation group(28 patients).VSD+major autohemotherapy for medical ozone+saline flush were conducted for the control group;VSD+medical ozone flush were conducted for the observation group.Before treatment,their wound surfaces were generally observed to check the number of bacterial genus on wound surfaces and measure the ankle brachial pressure index of affected extremity.Then,the blocking rate of drainage tube after application of VSD for 1 course of treatment was recorded.After treatment for 7 days,the VSD devices were dismantled to observe the granulation growth on wound surfaces and detect the granulation tissue coverage rate,local tissue oxygen partial pressure on the wound surfaces,number of bacterial genus on wound surfaces.Later,Phase-Ⅱ surgeries were conducted and the rate of survival of Phase-Ⅱ wound repair was calculated.Then,a statistical analysis on data was made.Results①As is shown in the general observation of wound surfaces:there were necrotic tissues,no or a few of granulation tissues on the wound surfaces of patients in both groups before debridement,and there were significant inflammatory responses in their woundedges.After treatment for 7 days,there were new granulation tissues on the wound surfaces of patients in both groups.However,compared with the control group,the observation group had fewer necrotic tissues and pus,ruddy well-growing granulation tissues and milder inflammatory responses in wound edges.②The difference in the blocking rates of drainage tube between control group and observation group is of no statistical significance(χ2=1.43,P＞0.05).However,the differences in their granulation tissue coverage rates,local tissue oxygen partial pressures on wound surfaces,bacterial clearance rates on wound surfaces and the survival rates of Phase-Ⅱ wound repair are of statistical significance(P＜0.05).Conclusion Direct application of medical ozone to a wound surface is more effective than the application through cyclic action on a wound surface and can minimize the adverse effect of medical ozone.

Diabetic foot;Vacuum sealing drainage;Ulcer;Medical ozone

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.011通讯作者：程杰，E-mail：48212903@qq.com