腹膜透析导管相关并发症防治进展

王 萍 综述 俞雨生 审校

·腹膜透析·

腹膜透析导管相关并发症防治进展

王 萍 综述 俞雨生 审校

腹膜透析(PD)导管相关并发症是导致PD治疗失败的主要原因，包括机械并发症(导管移位、透析液渗漏、导管阻塞、腹疝、内脏损伤、出血)和感染相关并发症(出口、隧道感染)。临床医师应熟练掌握导管相关各种并发症的临床表现，早发现、早治疗，并对高危患者采取有效的预防措施，这样将会大大减少各种并发症的发生，有助于提高PD患者的远期预后。本文拟对腹膜透析导管相关并发症的病因、临床表现、治疗和预防进行综述。

腹膜透析 透析导管 并发症

腹膜透析(PD)是目前终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方法之一，进入临床已近50余年。与血液透析治疗相比，PD 治疗可保护残余肾功能、提高生活质量、延长患者寿命、降低透析治疗费用[1]。随着置管技术的不断改进，PD导管相关并发症已逐渐降低，但其仍是导致PD治疗失败的主要原因，其中以感染相关并发症发生率最高，其次为机械相关并发症[2]。

PD导管相关机械并发症

PD相关机械并发症包括导管移位、透析液渗漏、导管阻塞、腹疝、内脏损伤和出血。研究表明与卷曲管相比，Tenckhoff直管的移位率、由网膜包裹引起的导管阻塞发生率较低，而透析液渗漏和腹壁疝发生率两者之间无明显差异[3]。与开放式外科手术置管相比，腹腔镜下置管可降低导管移位率，但出血风险较大[4]。

导管阻塞导管阻塞的原因很多，包括非机械因素(如血凝块、纤维蛋白阻塞)和机械因素(如网膜、肠系膜包裹、腹腔黏连、导管扭曲、脏器挤压)等等，以网膜包裹最常见。临床表现为透析液引流不畅。由血凝块或纤维蛋白凝块造成的阻塞，可采用生理盐水加压冲洗导管，肝素、尿激酶溶解血凝块或纤维蛋白凝块。2014年的一项研究表明，介入科医生在X线透视下用金属导丝疏通导管的效果明确，可延长导管使用时间[5];日本的一项个案报道表明使用新生儿纤维支气管镜不仅可以明确导管阻塞原因，还可以在直视下疏通导管，如为血凝块或纤维蛋白造成的阻塞，可以在纤维支气管镜直视下用尿激酶疏通导管，如为网膜、肠系膜包裹或脏器挤压，可以使用润滑剂解除阻塞[6]。皮下隧道导管扭曲，可切开隧道周围皮肤予以纠正；由网膜、肠系膜包裹、腹腔黏连造成的阻塞，可在腹腔镜下行网膜固定术或网膜、肠系膜切除术及黏连松解术[7]。预防可在插管前先在腹腔内灌入 300～500 ml 生理盐水，可防止大网膜黏附透析管；术后应保持大便通畅。

导管移位研究表明卷曲导管较直导管更易发生移位，其发生率在15%～20%[8]。南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心的一项回顾性研究表明鹅颈卷曲管的移位率发生率明显高于其他导管，且不易自行复位，重新置管率高[9]。其原因为，导管置入腹腔时会形成一定的弯曲度，为维持其原有形态，导管自身会产生弹性收缩力，进而使导管末端移位，多发生于术后 2 周内。主要表现为透析液灌入正常而引流障碍。诊断明确后，可试用以下非手术方法使导管复位：(1)服用泻药或灌肠促进肠蠕动；(2)在x线引导下进行腹部按摩或采用福格蒂导管(Fogarty catheter)引导归位；(3)在X线下重新置管。若上述方法无法使导管复位，可以考虑重新置管。有文献报道使用套扎、小切口固定透析导管可治疗难治性导管移位及导管阻塞[10]。导管移位与置管方式关系密切，研究表明腹腔镜下置管时运用腹直肌鞘隧道和选择性网膜固定术[11]或导管末端腹腔内固定[12]可明显降低导管移位的发生率。最新文献报道腹腔镜下使用缝合旁路疝钳固定导管可以降低导管移位发生率，且相比于上述两种置管方式，可缩短置管时间、降低肠疝发生率[13]。2015年Lan等[8]的一项回顾性研究表明新型低位置管法(置管位置选在脐右侧耻骨联合上方6～7 cm)导管移位发生率明显低于传统常规置管法(置管位置位于脐左侧耻骨联合上方12～13 cm)(3.6%vs9.6%)[8]。由于手术费用昂贵，腹腔镜下置管在我国尚未普及。

透析液渗漏透析液渗漏是腹膜透析导管最常见并发症，文献报道其发生率在1.2%～11.2%[13]。其高危因素包括多次腹部手术史、多产妇、肥胖、长期使用激素、腹壁疝、置管后立即进行透析及初始透析时透析液容量过大等，再加上透析过程中腹内压不断增高，会导致透析液渗漏[14]。透析液渗漏的临床表现与渗漏类型(外渗或内渗)和渗漏部位相关，渗漏部位包括腹壁、外阴部、疝部、胸腔和腹膜后间隙[15]。临床表现包括导管周围渗液、腹壁渗液部位橘皮样改变、阴茎、阴囊水肿(女性为大阴唇水肿)、呼吸困难等[16]。早期透析液渗漏(置管术后 30d以内)常见于透析导管出口渗液，与置管方式及初始PD治疗方式密切相关；后期透析液渗漏(置管术后30d以后)常与机械因素相关，如腹膜撕裂及腹膜不完整[15]。透析液渗漏的治疗方法[14]：如为皮下渗液，暂停PD治疗1～2周，如出现外阴部肿胀，需行科修补；对于早期透析液渗漏，建议改血液透析4d～3周，待腹膜愈合后继续透析；如果持续渗漏则可予原位修补或导管更换。大多数患者经过适当治疗可治愈，临床上很少遇到难治性透析液渗漏。预防措施：研究表明置管过程中使用纤维蛋白凝胶可以明显降低透析导管周围透析液渗漏发生率[17]；腹腔镜下置管、初始透析时间延长至插管后2周、透析液从小剂量开始(500～1 500 ml)及插管位置选择在旁正中线可以降低早期透析液渗漏的发生率。

腹疝多为PD治疗过程中腹腔内压力逐渐增大及先天性及后天性腹壁薄弱所致[18]。文献报道其发生率在7%～27.5%，常见于多产妇女、老年人、低体重、多次腹部手术患者[19]。临床表现包括腹部肿块、反复发作的G-杆菌腹膜炎、肠梗阻或肠穿孔(由绞榨性或嵌顿性腹疝引起)。可出现腹股沟疝、脐疝、膈疝、闭孔疝，上世纪80年代文献报道以腹股沟疝最常见(大约23%)，随着插管位置改为旁正中线，临床以脐疝最常见[20]。非嵌顿性、绞榨性疝可手法复位；而嵌顿性和绞榨性疝需手术复位，术后停PD 2周再继续进行，以防止腹膜炎的发生。预防措施：术前评估时怀疑或确定有腹壁疝者，应在术前将疝修补[21]，或选择传统腹腔镜下置管术，在置管的同时行疝修补术，可预防腹疝。

出血出血部位包括手术切口、导管出口处和腹腔内[22]，是 PD 置管术后较为常见的并发症，大出血的发生率较低，在 1%～5%。手术切口和导管出口处出血主要见于凝血因子缺乏性疾病(如血友病)[23]和溶血尿毒症综合征[24]，也可由术中损伤皮下微血管或止血不彻底所致，主要表现为手术切口及出口处渗血和皮下肿块；腹腔内出血与腹腔内黏连松解术而损伤腹腔脏器、术前未停用抗凝药物相关。少量出血表现为引流出血性透析液或透析液中混有血凝块；大量出血时，可出现腹痛、腹胀、血压下降，甚至休克、死亡。治疗方法包括停用抗凝药物；手术切口及出口处出血的患者，可采用换药、加压包扎、结扎缝合等方法止血；对于腹腔内少量出血的患者，通过不断的腹腔冲洗并注入肝素治疗，大部分患者可以达到止血的目的，大量出血时可能需要及时输血并进行腹腔内探查、止血。预防措施:术中彻底止血；术前停用抗凝药物24h；对于凝血功能差、血小板低的患者，通过治疗纠正后方可置管[23]。

内脏损伤PD导管相关内脏损伤并发症并不常见，主要为肠管和膀胱穿孔。

肠管穿孔分为置管相关肠管穿孔及延迟肠管穿孔。置管相关肠管穿孔发生率<1%[7],常见原因为置管时用套管针盲插导管、腹腔黏连、行置管术的同时进行其他操作(如粘连松解术、网膜固定术)；延迟肠管穿孔的高危因素为暂停PD治疗时间超过1月而未定期进行灌液、肠道憩室炎、系统性淀粉样变性累及肠道、腹膜炎等[25-26]。肠管穿孔在置管过程中往往不容易发现，造成延迟肠管穿孔，如置管过程中闻及粪臭味，应考虑肠道穿孔；延迟发生的肠穿孔临床表现包括严重水泻(由导管插入肠腔所致)、腹痛、低血压、腹肌紧张、导管末端从肛门脱出等，有些导管造成的穿孔由于导管周围长出肉芽组织，阻止肠内粪便或细菌进入腹腔，可以长期无症状，称为无症状肠穿孔，较少见。一般情况下，由置管造成的肠管穿孔，大多可自愈；延迟发生的肠管穿孔，导管拔除后可在结肠镜下进行瘘口缝合[27]，但有些瘘口可自行愈合，拔除导管后无需缝合。预防措施：置管医生需熟练掌握置管技术，避免因技术不过硬导致的肠管穿孔；暂停PD治疗时间>1月的患者需定期向腹腔内灌液，防止导管与腹腔组织黏连而导致穿孔[25]。

膀胱穿孔发生率较低，目前国外文献报道的只有13例[28]，主要原因为置管者本身技术不过硬、患者置管术前没有排空膀胱或患者为神经源性膀胱[16]，糖尿病PD患者往往合并神经病变，尿潴留较多见。患者术后出现灌液时有强烈尿意、尿量增多、血尿、灌入腹透液后膀胱膨胀明显、腹膜炎表现时，需考虑膀胱穿孔的可能。诊断明确后，膀胱镜下移除透析管、修补膀胱。置管医师提高置管技术或在超声、X线引导下置管，置管术前排空膀胱可预防膀胱穿孔，如患者为神经源性膀胱或下尿路梗阻导致的尿潴留，则应在术前留置导尿管；对于高危患者，则应在术前常规进行膀胱检查(如泌尿系超声)[28]。

PD导管相关感染并发症

2017年3月国际腹膜透析学会(ISPD)对PD导管相关感染指南(以下简称指南)进行了更新[29]。指南指出PD导管相关并发症包括导管出口处感染及隧道感染。造成感染的主要原因有透析液渗漏、无菌观念差、患者抵抗力低下、长期营养不良、贫血等。

出口处感染的临床表现为出口处有脓性分泌物，伴或不伴皮肤红肿；最常见病原菌为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。皮下隧道感染的临床表现为隧道处红肿或压痛，通常与出口处感染同时发生。指南建议出口处感染在取得细菌培养标本后，经验性抗感染治疗(表1)需选择可覆盖金葡菌的抗生素，如耐青霉素酶的青霉素(如双氯西林、氟氯西林)和一代头孢；如患者既往有铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染史或患者携带MRSA，则经验性抗感染治疗需覆盖这种细菌(如克林霉素或万古霉素，或抗假单胞菌抗生素)；待出口处分泌物细菌培养及药敏结果出来后调整抗生素的使用，出口处感染(非假单胞菌感染)抗感染疗程至少2周，假单胞菌感染抗生素治疗疗程为3周；对于有效的抗生素治疗3周以上仍不能控制的难治性出口、隧道感染，排除腹膜炎后，可考虑拔管同时重新置管；合并腹膜炎时，应考虑拔除导管，导管拔除后至少2周、患者腹膜炎症状完全缓解后方可重新置管。

指南建议置管术前预防性使用抗生素可以降低PD相关导管感染的发生率，2016年中国腹膜透析置管指南建议置管术前0.5～1h需预防性使用抗生素，可选择一代或二代头孢菌素1～2g[30]；研究表明鼻部使用莫匹罗星可以明显降低导管出口和隧道口感染率和鼻部金葡菌携带率[31]，出口处每天外用抗生素软膏(莫匹罗星或庆大霉素)可以预防出口处和隧道感染[32]，出口处每天涂抹庆大霉素软膏可以有效的降低假单胞菌引起的出口处及隧道感染[33]；出口处每天需清洗消毒2次，洗澡后应立即进行消毒；指南建议将持续质量管理(CQI)理念运用于PD导管感染相关并发症的预防中可以降低感染的发生率；另外，良好的术后护理和规范的换液操作(强调无菌术)是预防出口处和隧道感染的关键。

表1 导管相关感染口服抗生素治疗剂量[29]

小结：随着置管技术的不断更新与改进，置管相关并发症逐渐降低，但由于PD患者长期进行PD治疗，往往合并氮质血症、营养不良、贫血、心血管疾病，再加上置管术后导管护理不当、换液时不注重无菌操作原则等，容易造成导管相关并发症，导致PD治疗失败。因此临床工作中，临床医师需熟练掌握腹膜透析导管相关并发症的常见类型及其临床表现，早期诊断并治疗；对于高危患者，需采取有效的预防措施，以降低相关并发症的发生，提高PD治疗成功率。

1 Tullavardhana T,Akranurakkul P,Ungkitphaiboon W,et al.Surgical versus percutaneous techniques for peritoneal dialysis catheter placement: A meta-analysis of the outcomes.Ann Med Surg (Lond),2016,10:11-18.

2 Krezalek MA,Bonamici N,Lapin B,et al.Laparoscopic peritoneal dialysis catheter insertion using rectus sheath tunnel and selective omentopexy significantly reduces catheter dysfunction and increases peritoneal dialysis longevity.Surgery,2016,160(4):924-935.

3 Ouyang CJ,Huang FX,Yang QQ,et al.Comparing the Incidence of Catheter-Related Complications with Straight and Coiled Tenckhoff Catheters in Peritoneal Dialysis Patients—A Single-Center Prospective Randomized Trial.Perit Dial Int,2015,35(4):443-449.

4 Qiao Q,Zhou L,Hu K,et al.Laparoscopic versus traditional peritoneal dialysis catheter insertion: a meta analysis.Renal Failure,2016,38(5):838-848.

5 Kwon YH,Kwon SH,Oh JH,et al.Fluoroscopic guide wire manipulation of malfunctioning peritoneal dialysis catheters initially placed by interventional radiologists.J Vasc Interv Radiol,2014,25(6):904-910.

6 Kawabata C,Kinugasa S,Kamijo Y,et al.Correction of Peritoneal Catheter Obstruction Using a Neonatal Bronchoscope.Perit Dial Int,2015,35(1):101-103.

7 Peppelenbosch A,van Kuijk WH,Bouvy ND,et al.Peritoneal dialysis catheter placement technique and complications.NDT Plus,2008,1(Suppl 4):iv23-iv28.

8 Lan L,Jiang J,Wang P,et al.Peritoneal dialysis catheter placement in the right lower quadrant is associated with a lower risk of catheter tip migration: a retrospective single-center study.Int Urol Nephrol,2015,47(3):557-562.

9 周岩,周玉超，俞雨生等.不同类型腹膜透析导管的临床应用.中国血液净化,2016,15(12):674-677.

10 Zhang WX,Liu BY,Xiao YM,et al.A Novel Technique for Correcting Peritoneal Dialysis Catheter Malposition and Blockage.Intern Med,2016,55(12):1525-1528.

11 Krezalek MA,Bonamici N,Lapin B,et al.Laparoscopic peritoneal dialysis catheter insertion using rectus sheath tunnel and selective omentopexy significantly reduces catheter dysfunction and increases peritoneal dialysis longevity.Surgery,2016,160(4):924-935.

12 Ma JJ,Chen XY,Zang L,et al.Laparoscopic peritoneal dialysis catheter implantation with an intra-abdominal fixation technique: a report of 53 cases.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(6):513-517.

13 Shen Q,Jiang X,Shen X.et al.Modified laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheter with intra-abdominal fxation.Int Urol Nephrol,2017,49(8):1481-1488.

14 Leblanc M,Ouimet D,Pichette V.Dialysate Leaks in Peritoneal Dialysis.Semin Dial,2001,14(1):50-54.

15 Chiang WF,Chen TW,Lin SH.Late peritoneal leakage.Clin Exp Nephrol,2014,18(1):166-167.

16 Ounissi M,Sfaxi M,Fayala H,et al.Bladder perforation in a peritoneal dialysis patient.Saudi J Kidney Dis Transpl,2012,23(3):552-555.

17 Hisamatsu C,Maeda K,Aida Y,et al.A novel technique of catheter placement with fibrin glue to prevent pericatheter leakage and to enable no break-in period in peritoneal dialysis.J Pediatr Urol,2015,11(5):299-300.

18 Banshodani M,Kawanishi H,Moriishi M,et al.Umbilical Hernia in Peritoneal Dialysis Patients: Surgical Treatment and Risk Factors.Ther Apher Dial,2015,19(6):606-610.

19 Yang SF,Liu CJ,Yang WC,et al.The risk factors and the impact of hernia development on technique survival in peritoneal dialysis patients: a population-based cohort study.Perit Dial Int,2015,35(3):351-359.

20 Swarnalatha G,Rapur R,Pai S,et al.Strangulated umbilical hernia in a peritoneal dialysis patient.Indian J Nephrol,2012,22(5):381-384.

21 Bergia R,Caramello E,Falchero F,et al.Abdominal hernias in patients undergoing Continuous ambulatory peritoneal dialysis.Minerva Chir,1984,39(8):645-647.

22 Ratajczak A,Lange-Ratajczak M,Bobkiewicz A,et al.Surgical Management of Complications with Peritoneal Dialysis.Semin Dial,2017,30(1):63-68.

23 Mital S,Fried LF,Piraino B.Bleeding complications associated with peritoneal dialysis catheter insertion.Perit Dial Int,2004,24(5):478-480.

24 Weil BR,Andreoli SP,Billmire DF.Bleeding risk for surgical dialysisprocedures in children with hemolytic uremic syndrome.Pediatr Nephrol,2010,25(9):1693-1698.

25 Wang R,Chen Z,Wang J,et al.Delayed Bowel Perforation in a Peritoneal Dialysis Patient: A Case Report and Literature Review.Perit Dial Int,2014,34(4):460-466.

26 Chu PY,Siu KL.A rare but serious complication of continuous ambulatory peritoneal dialysis: delayed perforation of the colon by the Tenckhoff catheter.Hong Kong Med J,2016,22(3):286-288.

27 Baek SK,Bae OS,Jang BK.Endoscopic management of delayed perforation of the rectum caused by a peritoneal dialysis catheter.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(1):e44-47.

28 Ekart R,Horvat M,Hojs R,et al.An accident with Tenckhoff catheter placement: Urinary bladder perforation.Nephrol Dial Transplant,2006,21(6):1738-1739.

29 Szeto CC,Li PK,Johnson DW,et al.ISPD Catheter-Related Infection Recommendations: 2017 Update.Perit Dial Int,2017,37(2):141-154.

30 中国腹膜透析置管专家组.中国腹膜透析置管指南.中华肾脏病杂志,2016,32(11):867-871.

31 Strippoli GF,Tong A,Johnson D,et al.Antimicrobial agents to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized controlled trials.Am J Kidney Dis,2004,44(4):591-603.

32 Xu G,Tu W,Xu C.Mupirocin for preventing exit-site infection and peritonitis in patients undergoing peritoneal dialysis.Nephrol Dial Transplant,2010,25(2):587-592.

33 Bernardini J,Piraino B,Holley J,et al.A randomized trial of Staphylococcus aureus prophylaxis in peritoneal dialysis patients: mupirocin calcium ointment 2% applied to the exit site versus cyclic oral rifampin.Am J Kidney Dis,1996,27(5):695-700.

Preventionandtreatmentofperitonealdialysiscatheter-relatedcomplications

WANGPing,YUYusheng

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases，JinlingHospitalNanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016，China

Catheter-related complications are among the main reasons for peritoneal dialysis (PD) failure, including PD catheter-related mechanical complications (such as migration, leakage, obstruction, hernia, visceral injury and hemorrhage) and infections which contain exit-site infection (ESI) and tunnel infection. Clinicians should be familiar with the clinical manifestations of catheter-related complications, timely find them and early treat them. In order to decrease the occurrence of catheter-related complications and improve PD patients long-term outcome, for high-risk patients, taking effective preventive measures would be worked. In this paper, we reviewed the etiology, clinical manifestations, treatment and prevention of PD catheter-related complications.

peritoneal dialysis catheter complication

2017-05-18

(本文编辑 逸 沐)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.019

南京大学医学院附属金陵医院(南京总医院)硕士研究生(王 萍) 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)