西藏地区腹膜透析患者现状调查

党宗辉 徐大民，2 许 戎，2 阿 勇 罗 磊 次仁罗布 贺 艳 李国梁 张 蕾

西藏地区腹膜透析患者现状调查

党宗辉1徐大民1，2许 戎1，2阿 勇1罗 磊1次仁罗布1贺 艳1李国梁1张 蕾1

目的：分析西藏地区腹膜透析患者现状，为提高腹膜透析质量提供依据。 方法：回顾性分析2011年5月至2016年6月在西藏自治区人民医院接受腹膜透析治疗的患者的临床及实验室资料,用单因素COX回归分析腹膜炎及死亡事件的相关因素。 结果：56例腹膜透析患者， 导致终末期肾病的首要病因是肾小球肾炎(43例，76.8%)、其次为糖尿病肾病(4例，7.1%)。腹膜炎的发病率为1/35.8患者月，是导致技术失败的首要原因。第1、2、3年的患者生存率分别为95.8%、83.5%、79.9%，主要死亡原因是肺部感染和心功能不全。C反应蛋白与死亡风险增加显著相关(HR 1.03，95%CI 1.01～1.05，P=0.004)。 结论：西藏地区腹膜透析患者进入终末期肾病的首要病因是肾小球肾炎。本组患者腹膜炎发生率偏高，导致死亡的主要原因是肺部感染和心功能不全。C反应蛋白升高是死亡的危险因素。

腹膜透析 慢性肾脏病 腹膜炎 转归

流行病学调查显示，西藏地区居民慢性肾脏病(CKD)患病率为19.1%[1]，显著高于全国水平，略高于西南地区水平[2]。患者对CKD的低知晓率使得肾脏病进展加快，CKD 5期的患病率达0.3%[1]，亦高于全国水平[2]。西藏地区地域辽阔、交通不便，腹膜透析作为一种居家透析方式，尤其适合在本区开展。然而，关于西藏地区腹膜透析患者现状的报道甚少，我科自2000年起逐步开展该技术，近5年开始对患者进行规律随访。本研究旨在对我科腹膜透析患者资料进行回顾性分析，为提高和改善我区腹膜透析质量提供依据。

对象和方法

研究对象选取2011年5月至2016年6月在西藏自治区人民医院肾脏内科行腹膜透析治疗且随访时间大于3个月的患者。置管手术由我科医生在门诊手术室进行。术后1周内接受腹膜透析操作培训，之后行持续不卧床腹膜透析。所有患者均使用Tenckhoff双涤纶套导管，使用成都青山利康药业有限公司生产的乳酸盐腹膜透析液及双联连接系统。开始腹膜透析后根据患者情况每 1～3个月随访，第3个月时评价透析充分性。

观察指标通过检索西藏自治区人民医院电子病历系统，收集患者人口学资料、临床及实验室资料，包括腹膜透析置管时的年龄、性别、居住地海拔、血压、血红蛋白、血清肌酐、估算的肾小球滤过率(eGFR)、血清白蛋白、C反应蛋白(CRP)、全段甲状旁腺激素(iPTH)，及随访期间的透析充分性和残余肾功能(透析第3个月时评价)、腹膜透析相关腹膜炎事件、心血管事件以及转归情况。eGFR应用CKD-EPI公式计算[3]。腹膜透析相关腹膜炎的诊断参照2016年国际腹膜透析学会相关指南[4]，腹膜炎发病率用1/患者月表示，(腹膜炎发病率=腹膜炎次数/患者月)。随访截止时间为2016-09-30。

结 果

一般资料共入组56例患者，其中男性36例、女性20例，平均年龄43.0±14.6岁。随访时间20.0±15.2月。1例患者为汉族，其余患者均为藏族。本组患者导致终末期肾病的病因为慢性肾小球肾炎43例(76.8%)，糖尿病肾病4例(7.1%)、狼疮性肾炎2例(3.6%)，高血压肾病、小管间质病变、梗阻性肾病、ANCA相关性血管炎肾损害、痛风肾、溶血尿毒综合征肾损害、过敏性紫癜性肾炎各1例(1.8%)。患者基线资料及随访情况见表1。

表1 腹膜透析患者的基线情况和随访情况

eGF：估算的肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素；CRP：C反应蛋白；Kt/V：尿素清除指数；Ccr:肌酐清除率

腹膜透析相关腹膜炎随访期间共23例患者发生33次腹膜炎，腹膜炎的发生率为1/35.8患者月。其中13例发生一次腹膜炎，经治疗后11例继续腹膜透析，2例转血液透析；10例发生两次腹膜炎，经治疗后7例继续腹膜透析，2例转血液透析，死亡1例(死因为肺部感染)。其中15次(45.5%)细菌培养阳性。最常见的致病菌为表皮葡萄球菌(6例)，其他依次为金黄色葡萄球菌(5例)、大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌(各2例)。比较发生腹膜炎和未发生腹膜炎患者的临床及实验室指标发现，两组间未见统计学差异。单因素COX回归分析未发现与发生腹膜炎相关的因素。

转归截至2016-09-30，56例患者中转血液透析8例(14.3%)，死亡13例(23.2%)，肾移植3例(5.4%)，失访9例(16.1%)，其余23例(41.1%)继续腹膜透析并随访中。第1、2、3年技术生存率分别为96.2%、80.8%、76.1%，第1、2、3年的患者生存率分别为95.8%、83.5%、79.9%。

8例患者转为血液透析，其原因包括腹膜透析相关腹膜炎4例、心功能不全3例、导管功能不良1例。在死亡的13例患者中，死因分别为肺部感染7例(53.9%)和心功能不全6例(46.2%)。对生存和死亡组患者的临床及实验室指标的比较显示，死亡组患者基线血清肌酐低于生存组(623.7±263.2 μmol/Lvs887.5±390.0 μmol/L，P=0.06)，CRP高于生存组[54.0(7.4，156.5) mg/Lvs8.1(0.9，48.2)mg/L，P=0.06]。其余各指标未见统计学差异(表1)。单因素COX回归显示CRP升高与死亡风险增加相关(HR 1.03，95%CI 1.01～1.05，P=0.004)(表2)。

表2 与死亡相关因素的单因素COX回归分析

eGFR：估算的肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素；Ccr:肌酐清除率;Kt/V：尿素清除指数

讨 论

全球有超过1.4亿人长期生活在海拔2 400m以上的高原地区,由于特殊的地理气候条件，高原地区居民CKD的危险因素较平原地区更为复杂，缺氧、红细胞增多症、高血压等可直接或间接地引起肾脏损伤[5-12]。此外，西藏地区经济欠发达，CKD知晓率低，加速了肾脏病的进展。我区地域辽阔、居民居住分散、交通不便，且很多偏远地区尚无血液透析条件，因此，作为一种居家透析方式，腹膜透析对于本地区终末期肾病患者尤为重要。我科于2000年起开展腹膜透析，是全区唯一开展该技术并对患者进行规律随访的单位。本组患者绝大多数为藏族患者，遍及西藏自治区五个市和两个地区，海拔分布在2 294～4 541米。因此，我科的腹膜透析患者，代表了西藏地区腹膜透析患者的现状。

有研究报道，慢性肾小球肾炎是引起我国终末期肾病的首要病因[13]，但新近的研究发现，随着生活水平提高，在住院人群特别是城镇人口中，糖尿病肾病正在取代慢性肾小球肾炎，成为引起CKD首要病因。然而在同期农村地区住院患者中，慢性肾小球肾炎仍是CKD的主要病因[14]，表明了经济发展和生活水平对于疾病谱的影响。本研究显示导致我区腹膜透析患者进入终末期肾病的首要病因仍是慢性肾小球肾炎，可能与我区经济欠发达有一定关系。但在临床工作中已见到越来越多的糖尿病肾病患者，随着经济水平的逐步提高，导致我区患者CKD的病因构成很可能发生变化。

通过不懈的努力，我国腹膜透析相关腹膜炎发生率已经显著下降[15]，大型腹膜透析中心报道其发生率为1/60～68患者月[16]。本组患者腹膜透析相关腹膜炎的发生率为1/35.8患者月，是导致技术失败的首要原因。我区腹膜炎发生率显著高于内地，分析其原因：(1)我区患者多来自农牧区，卫生条件差；(2)多数患者文化程度低、对医嘱的理解度低、依从性差、无菌观念淡薄、操作欠规范，本研究中腹膜炎致病菌以表皮葡萄球菌为主，提示感染很可能由于操作不规范所致；(3)由于人力的限制，医护人员对患者教育不充分、随访不及时；(4)患者营养状况差、透析相对不充分。上述因素均不同程度地增加了腹膜炎的发生概率。此外，本组腹膜炎患者腹透液培养阳性率低，可能与使用抗生素后留取标本、留取标本后送检时间偏长等因素有关。

尽管本组患者腹膜炎发生率较高，但患者生存率及技术生存率与内地水平相当[16]。可能的原因：(1)腹膜炎导致的技术失败比例较低，88%的腹膜炎被治愈；(2)患者相对年轻；(3)本研究样本量少，失访比例较高，有部分死亡或退出病例未被追踪到。因此仍需要扩大样本量并长期的随访以进一步证实。本组患者的死因主要是肺部感染和心力衰竭，与既往国内报道类似[17-19]。但在本研究中观察到的心血管事件均为心力衰竭，未见因冠状动脉病变导致的心血管事件，这可能与不同地区心血管疾病患病情况不同有关，也可能与无临床症状的缺血性心脏病患者未行冠状动脉CT或造影等检查被漏诊有关。在全部的56例患者中，置管前CRP>40 mg/L的共有11例，其中8例为肺部感染(5例痰培养阴性，1例血培养阴性，1例胸水培养阴性，1例未做培养)，1例伴急性药物性肝坏死，2例CRP升高原因不明。经抗感染治疗后感染症状好转、CRP恢复正常。单因素分析仅显示CRP与死亡风险增加显著相关。CRP是反映微炎症状态的重要指标，后者与营养不良、感染密切相关[20]，结合本组患者感染事件多发，积极排查腹膜透析患者有无感染并及时控制，改善患者的营养状态将有助于提高生存率。

本研究的不足之处在于样本量少，随访时间短。这与我区的人口特征、经济、文化、环境等多种因素相关。样本量少使得统计学效力有限，因此本研究只进行了单因素分析而未进行多因素分析。患者的随访时间短则无法观察到患者的远期预后。

综上所述，相比内地数据，西藏地区腹膜透析患者腹膜炎发生率偏高。导致患者死亡的主要原因是感染和心力衰竭，高CRP可能与死亡相关。

1 Chen W,Liu Q,Wang H,et al.Prevalence and risk factors of chronic kidney disease:a population study in the Tibetan population.Nephrol Dial Transplant,2011,26(5):1592-1599.

2 Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey.Lancet,2012,379(9818):815-822.

3 Levey AS,Stevens LA,Schmid CH,et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate.Ann Intern Med,2009,150(9):604-612.

4 Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.ISPD Peritonitis Recommendations:2016 Update Prevention and Treatment.Perit Dial Int,2016,36(5):481-508.

5 Arestegui AH,Fuquay R,Sirota J,et al.High Altitude Renal Syndrome (HARS).J Am Soc Nephrol,2011,22(11):1963-1968.

6 Jefferson JA,Escudero E,Hurtado ME,et al.Hyperuricemia,hypertension,and proteinuria associated with high-altitude polycythemia.Am J Kidney Dis,2002,39(6):1135-1142.

7 Vaziri ND,Wang ZQ.Sustained systemic arterial hypertension induced by extended hypobaric hypoxia.Kidney Int,1996,49(5):1457-1463.

8 Epstein FH,Agmon Y,Brezis M.Physiology of renal hypoxia. Ann NY Acad Sci,1994,718:72-81.

9 Fine LG,Orphanides C,Norman JT.Progressive renal disease:the chronic hypoxia hypothesis.Kidney Int Suppl,1998,65:S74-78.

10 Inatomi J,Matsuoka K,Fujimaru R,et al.Mechanisms of development and progression of cyanotic nephropathy.Pediatr Nephrol,2006,21(10):1440-1445.

11 Hayabuchi Y,Matsuoka S,Akita H,et al.Hyperuricaemia in cyanotic congenital heart disease.Eur J Pediatr,1993,152(11):873-876.

12 Faustinella F,Uzoh C,Sheikh-Hamad D,et al.Glomerulomegaly and proteinuria in a patient with idiopathic pulmonary hypertension.J Am Soc Nephrol,1997,8(12):1966-1970.

13 张晓华,李静,王利华.近5年维持性血液透析患者的流行病学调查分析.中国血液净化,2015,14(11):698-702.

14 Zhang L,Long J,Jiang W,et al.Trends in Chronic Kidney Disease in China.N Engl J Med,2016,375(9):905-906.

15 许戎,胡宁,阿荣其其格,等.腹膜透析相关性腹膜炎单中心8年变化趋势回顾分析.中华血液净化,2013,12(1):37-41.

16 Yu X,Yang X.Peritoneal Dialysis in China:meeting the challenge of chronic kidney failure.Am J Kidney Dis,2014,65(1):147-151.

17 吕文律,滕杰,丁小强,等.血液透析和腹膜透析患者生存比较.中华肾脏病杂志,2010,26(4):252-257.

18 吕文律,滕杰,钟一红,等.血液透析患者死亡原因分析.肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(3):227-234.

19 林星辉,钱家麒,林爱武,等.长期腹膜透析患者转归临床分析.中华肾脏病杂志,2005,21(12):716-719.

20 Ho LC,Wang HH,Chiang CK,et al.Malnutrition-inflammation score independently determined cardiovascular and infection risk in peritoneal dialysis patients.Blood Purif,2010,29(3):308-316.

CurrentstatusofperitonealdialysispatientsinTibetarea

DANGZonghui1,XUDamin1，2,XURong1,2,AYong1,LUOLei1,CIRenluobu1,HEYan1,LIGuoliang1,ZHANGLei1

1DepartmentofNephrology,People’sHospitalofTibetAutonomousRegion,Lhasa,Tibet850000,China2RenalDivision,PekingUniversityFirstHospital;InstituteofNephrology,PekingUniversity,No8,XishikuStreetXichengDistrict,Beijing100034,China

ZHANGLei(E-mail:zhangleitibet@qq.com)

Objective：To investigate the status of peritoneal dialysis patients treated with in Tibet area.MethodologyThe clinical and laboratory data of the patients who performed peritoneal dialysis were retrospectively analyzed in our department between May, 2011 and June, 2016. Single variable Cox regression was used to analyze the risk factors associated with peritonitis and death.ResultsDuring the study period, 56 patients performed peritoneal dialysis in our department. The primary etiology of end stage renal disease was glomerulonephritis 43 (76.8%), followed by diabetic nephropathy 4 (7.1%). The incidence of peritonitis was 1/35.8 patient-month, which was the primary cause of technique failure. The patient survival at the 1st, 2nd, and 3rd year was 95.8%、83.5% and 79.9%, respectively. The major etiologies of death were pulmonary infection and cardiac insufficiency. Higher C-reactive protein level was significantly associated with death(HR：1.03, 95%CI:1.01-1.05,P=0.004).ConclusionThe primary etiology of end stage renal disease in Tibet area was glomerulonephritis. The incidence of peritonitis was higher than those reported by experienced centers. The major etiologies of death were pulmonary infection and cardiac insufficiency. Higher C-reactive protein level was significantly associated with death. Large sample study with longer follow-up is of interest.

peritoneal dialysis chronic kidney disease peritonitis prognosis

2017-04-18

(本文编辑 肖 雨)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.05.010

西藏自治区自然科学基金项目(20152R-14-50)

1西藏自治区人民医院肾脏内科(拉萨，850000)；2北京大学第一医院肾内科，北京大学肾脏病研究所(北京，100034)

张 蕾(E-mail:zhangleitibet@qq.com)

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