四川地区维持性血液透析人群慢性肾脏病矿物质与骨异常的多中心横断面研究

夏菊花 王君如 蔡震川 陈德政 王铁萍 简 讯 赵大军 徐吉先 谢 锐 曾 光薛 痕0 熊 英 谭 华 程小云 龚 蓉 谢席胜 洪大情 李贵森 何 强 王 莉

四川地区维持性血液透析人群慢性肾脏病矿物质与骨异常的多中心横断面研究

夏菊花1王君如1蔡震川2陈德政3王铁萍4简 讯5赵大军6徐吉先7谢 锐8曾 光9薛 痕10熊 英11谭 华12程小云13龚 蓉14谢席胜15洪大情1李贵森1何 强1王 莉1

目的：了解四川地区维持性血液透析(MHD)患者慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)的患病率、各个指标达标率及其发病危险因素。 方法：纳入四川地区15个血液透析中心MHD患者 1 150例，搜集患者一般临床资料及实验室检查结果，以超声心动图、骨盆正位片、腹部侧位片评价血管钙化。检测血清25羟维生素D[25(OH)D]、25(OH)D3、成纤维细胞生长因子23(FGF-23)和血清可溶性klotho蛋白(sKL)。以K/DOQI指南建议的目标值为标准，分析CKD-MBD患病率、各项指标达标情况及相关危险因素。 结果：1 150例MHD中诊断为CKD-MBD的患者1 113例(96.78%)。其中低血磷7.80%、高血磷55.90%；低血钙31.40%、高血钙28.30%、低甲状旁腺激素(PTH)17.20%、高PTH 58.30%；心脏瓣膜钙化的患者169例(30.02%)；腹主动脉钙化患者168例(45.41%)；髂股动脉钙化106例(27.46%)。患者血钙、血磷、血iPTH达标率分别为36.78%、36.30%、24.50%。收缩压、血清肌酐、血尿素氮、高密度脂蛋白、血iPTH与高磷血症独立相关。透析龄、血iPTH、血清FGF-23与高血钙独立相关。血磷、白蛋白、碱性磷酸酶(ALP)与高血iPTH独立相关。 结论：四川地区的MHD患者的CKD-MBD的患病率高，达标率低，受多种因素影响。

维持性血液透析 矿物质和骨代谢异常 血管钙化

慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)是维持性血液透析(MHD)患者常见的并发症，严重影响患者的生存率和生活质量。在2012年“KDIGO临床实践指南：CKD-MBD的诊断、评估、预防和治疗”中将CKD-MBD定义为全身性系统性疾病，包括下列1项或多项：(1)钙、磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)或维生素D代谢异常；(2)骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；(3)血管或其他软组织钙化[1]。钙磷代谢异常和甲状旁腺功能亢进导致了血管钙化的发生和心血管事件的明显增加，而且与透析患者的患病率和死亡率增加相关[2-3]。

血管钙化是 CKD-MBD的重要组成部分，其发病率和严重程度随着肾功能的下降而增加[4]。研究表明，血管钙化形成是一个与骨发育相似的主动、可逆转、高度可调控的生物学过程[5]。了解目前不同地区多中心透析室血管钙化的发病率及其发病相关危险因素、及时诊治血管钙化并探索新的血管钙化发病机制，可以更好地减少MHD患者心血管事件的发生，改善患者的生存质量。

本研究以四川地区15家透析中心的1 150例MHD患者为研究对象，检测CKD-MBD患者血清的各相关指标；侧位腹部X片和心脏超声影像学评估不同部位的血管钙化，分析血钙、血磷、iPTH、25羟维生素D[25(OH)D]等相关危险因素；为全面系统认识以及防治MHD患者CKD-MBD提供依据。

对象与方法

研究对象选取四川地区15家血液净化中心规律行MHD患者为研究对象。入选标准：年龄>18周岁且透析龄在>3个月。签署知情同意书。排除标准：符合以下任意一条应剔除：(1)正在参与其他干预性研究的 ；(2) 合并严重系统性疾病：如肝硬化，肿瘤(如多发性骨髓瘤)等；(3)调查时因患急性疾病住院者；(4)近3个月有急性感染者；(5) 同时进行腹膜透析患者；(6)近半年使用激素或免疫抑制剂者。符合入选条件者共1 150例。

检测指标及方法收集患者一般信息资料，采用主观全面营养评价法(SGA)对患者进行营养评估[6]。测量其透析前血压，并于透析前抽取患者静脉血 10 ml，分别于15家协作单位检验中心采用比浊法检测血磷、血钙、碱性磷酸酶水平。统一送于四川省人民医院核医学科采用全自动化学发光免疫法测量iPTH、铁蛋白(FER)值。用ELISA法测定成纤维细胞生长因子23(FGF-23)及可溶性klotho蛋白(sKL),试剂盒由美国RD公司提供。采用美国 AB 公司液相质谱串联分析仪 API 4000，用串联质谱法测量，同时检测血清25(OH)D3及总25(OH)D。

钙化评分对研究对象行腹部平片、骨盆正位片、心脏彩超检查，对腹主动脉、髂股动脉及心脏瓣膜进行钙化评分。根据简明血管钙化评分(Kauppila 评分)对腹主动脉、股动脉、骼动脉进行钙化评分[7]。评分标准：骨盆 X 线平片由两条相互垂直线分成 4 部分：在双侧股骨头切面作水平线和脊柱位置做垂直线；计数上诉4个部分的钙化情况，每部分有钙化计1分，无钙化计0分，最终分值范围0～4分[8]。腹部侧位平片以平 L1、L2、 L3、L4椎间隙分界为四部分，每部分由腹主动脉前壁、后壁再分成2部分，每个部分根据腹主动脉前、后壁钙化长度分别给予0～3分的评分，无钙化者为0分；少量钙化(钙化范围小于1/3的动脉壁长度)者为1分；中等钙化(钙化范围累及1/3～2/3动脉壁)者为2分；重度钙化(钙化范围大于2/3的动脉壁长度)者为3分，总分0～24分[9]。阅片由两名放射科医师进行盲法读片。使用彩色多普勒超声仪对患者行心脏检查。由一名有经验的心脏彩超医师评估瓣膜钙化情况。当探及心脏瓣膜处超过1 mm的强回声则视为瓣膜钙化。瓣膜钙化评分方法：有钙化记1分，无钙化记为0分。

统计方法使用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料采用均值±标准差描述，计数资料用例数和百分率描述。正态分布采用均数±标准差表示，非正态分布采用中位数(四分位数)表示。多个组间计量资料比较采用方差分析，两两比较采用SNK法。钙化的危险因素采用单因素及多因素Logistic回归分析，P<0.05有统计学意义。

结 果

MHD患者基本情况全部1 150例MHD患者中，男性患者610例，女性患者540例，比例为1.13∶ 1。患者基本情况及实验室检查详见表1。

表1 1 150例患者基本情况

SGA：主观全面营养评价法；iPTH:全段甲状旁腺激素；FGF-23：成纤维细胞生长因子23；CRP：C反应蛋白；25(OH)D：25羟维生素D

钙磷代谢异常患病率、达标率及钙化情况血磷平均浓度(1.96±0.63) mmol/L，平均血清校正钙浓度(2.22±0.30) mmol/L，血PTH浓度中位数为367(202～680) pg/mL(图1)。2012年KDIGO指南建议标准:血液透析患者血磷水平控制在 1.13～1.78 mmol/L，血清校正钙水平维持在2.10～2.50 mmol/L，血 PTH 维持在150～300 pg/ml[1]。根据上述标准四川地区CKD-MBD相关指标达标情况见图2。

370例做腹部侧位片，显示血管钙化的患者有168例(45.41%)；参考CORD研究中的分段方法[10]，根据 AAC 得分将患者分为无或轻度钙化组(AAC≤4)，中等钙化组(AAC 5～15)和重度钙化组(AAC≥16)，钙化分布情况详见图3。386例行骨盆正位片，其中显示有股髂血管钙化(VCs>0)106例(27.46%)；563例行心脏彩超，显示有瓣膜钙化的患者有169例(30.02%)；根据钙磷代谢异常、PTH、血管钙化一项或多项异常,可诊断为CKD-MBD的患者有1 113例(占96.78%)。

图1 血磷、钙、全段甲状旁腺激素(iPTH)浓度分布情况 低血磷(<1.13 mmol/L)；高血磷(>1.78 mmol/L)；低血钙(< 2.10 mmol/L)；高血钙(> 2.5 mmol/L)；低iPTH(<150 pg/ml)；高iPTH(>300 pg/ml)

图2 四川地区血钙、磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)达标率与2010 DOPPS研究达标率[11]比较

图3 腹主动脉钙化分布情况

钙、磷、iPTH异常的各相关指标的相关危险因素分析将对于血磷异常的发生、发展可能有影响的单因素P<0.1纳入多因素Logistic回归分析,结果提示:高龄、低SGA评分、低血尿素氮、高25(OH)D水平、低血清FGF-23与低磷血症的独立相关，而高收缩压、高血清肌酐、高血尿素氮、低浓度的高密度脂蛋白、高血清iPTH、高血清FGF-23与高血磷的独立相关。用以上相同方法分析血钙，结果提示:高透析龄、高血清iPTH、高血清FGF-23与高血钙独立相关。相同方法分析血iPTH，,结果提示:高血肌酐、高血钙与低血iPTH的独立相关；而高血磷、白蛋白、高碱性磷酸酶、高血清FGF-23与高血iPTH的独立相关。

各个部位血管钙化相关危险因素分析将对于腹主动脉钙化可能有影响的单因素分析中P<0.1纳入多因素Logistic回归分析,提示:高龄、透析龄与腹主动脉血管钙化独立相关(表2)。

表2 腹主动脉钙化相关因素的多因素Logistic回归分析

25(OH)D：25羟维生素D；FGF-23：成纤维细胞生长因子23；sKL:可溶性klotho蛋白

将对于盆腔髂股动脉钙化发生、发展可能有影响的单因素p<0.1的指标纳入多因素Logistic回归分析，提示：高龄、脉压差较大、高ALP、高钙与低25(OH)D水平与骨盆髂股血管钙化独立相关，如表3。

将对于心脏瓣膜钙化发生、发展可能有影响的单因素P<0.1的指标纳入多因素Logistic回归分析，结果提示：高龄、长透析龄、舒张压低、脉压差大和高CRP、低浓度血清sKL与心脏瓣膜钙化独立相关(表4)。

表3 髂股动脉钙化相关因素的多因素Logistic回归分析

HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；25(OH)D：25羟维生素D；FGF-23：成纤维细胞生长因子23；sKL:可溶性klotho蛋白

表4 心脏瓣膜钙化的相关因素的多因素Logistic回归分析

HGB:血红蛋白；25(OH)D：25羟维生素D；FGF-23：成纤维细胞生长因子23；sKL:可溶性klotho蛋白

讨 论

本次研究结果显示本地区有钙磷代谢异常、PTH、血管钙化一项或多项异常，可诊断为CKD-MBD的患者高达96.78%，与国内平均水平大体一致[12-13]。本研究中高磷患病率为55.90%，高PTH患病率为58.30%，高于欧洲及日本等发达国家平均水平[14-16]。根据2012年KDIGO指南建议的目标值，本研究显示血磷、血钙、血PTH达标率低于2010年DOPPS的调查结果[11]。因此，从以上研究发现CKD-MBD在维持性血液透析患者中普遍存在，需要我们医护人员加强对患者的教育和管理，定期监测患者各项指标，并早期进行干预治疗。

本次研究中长透析龄、高血iPTH、高血清FGF-23与高钙血症独立相关。iPTH是人体钙磷的重要调节激素，主要作用于骨和肾小管，促进骨钙入血，增强肾小管对钙的重吸收，所以高血iPTH可增加高血钙症的风险。而高钙抑制甲状旁腺分泌甲状素原及外周iPTH的生成，进而降低iPTH水平，本次研究也证实了高钙与低iPTH独立相关。正因为PTH复杂的调控，使得其管理不得不同时考虑血钙、血磷的联动管理，这也是预防CKD-MBD的关键。

现有研究表明FGF-23—Klotho轴在肾-骨-甲状旁腺轴中参与骨-矿物质代谢的调控。当血磷水平升高时，血清FGF-23分泌增加，通过抑制维生素D的合成和增加尿磷排泄来负向调控血磷。抑制FGF-23—Klotho轴会造成尿磷重吸收增加，导致高磷血症。本次研究也证实了高磷血症伴有高血清FGF-23水平，与上述机制吻合。

现研究已经证实，甲状旁腺组织表达Klotho和成纤维细胞生长因子受体(FGFRs)。FGF-23通过与甲状旁腺上的FGFRs-Klotho复合物结合来活化丝裂原活化蛋白激酶旁路发挥对甲状旁腺合成的调控作用[17]。有研究表明体内高水平的PTH可促进FGF-23的合成，而切除甲状旁腺可降低FGF-23水平[18]。本研究结果提示高血清FGF-23与高血iPTH的独立相关。表明MHD患者高水平的FGF-23不仅与高浓度的血磷有关，还有升高的血清PTH的刺激作用。高浓度的FGF-23可通过减少PTH mRNA的合成来抑制血清PTH的分泌，而本研究中MHD患者的血清iPTH仍保持在高水平，可能原因为FGF-23对iPTH的影响可能受局部和全身因素的影响。有研究表明[19]，CKD鼠和CKD患者增生的甲状旁腺组织表达FGFRs和Klotho减少，降低了FGF-23对PTH的抑制作用。而MHD患者并发继发性甲状旁腺功能亢进可能与FGF-23-Klotho轴失衡相关。

血管钙化是诊断CKD-MBD的重要条件之一，普遍存在于MHD患者中[20-21]，是心血管疾病并发症的重要危险因素。心血管系统钙化的存在及其严重程度，是心血管事件和死亡率的强烈预测因子。因此，在MHD患者中评估血管钙化是必要的。近期研究发现过高或过低的血清维生素D水平均促进血管钙化发生，本次研究结果也证实了血清25(OH)D是骨盆血管的危险因素。鉴于维生素D缺乏与心血管钙化的相关性，有理由对MHD患者有维生素D缺乏根据其严重程度给予补充，如活性维生素D3。

关于MHD患者血清FGF-23对心血管系统的影响目前尚存在争议，动物和细胞研究均提示FGF-23与心血管系统损伤的危险因素之一[22]，血清FGF-23与高密度脂蛋白、载脂蛋白A1和脂联素等心血管保护因子水平呈负相关,而与胆固醇水平呈正相关[23]。此外，国内有研究106例患者报道血清FGF-23水平与心血管钙化呈正相关，血清FGF-23蛋白水平升高的CKD患者其心血管化的发生率是非升高者的近3倍,且血清FGF-23在诊断异位钙化有着较好的准确性和敏感性。而本次研究结果提示血清FGF-23在腹主动脉、骨盆动脉钙化组的浓度较无钙化组低，但无统计学意义；关于FGF-23是否抑制或延缓血管钙化一直存在争议，所以，需要进一步探索血清FGF-23与心血管钙化之间的关系。血清sKL可灭活表达与血管内皮细胞上的3型钠-磷共转运体，减少细胞对磷的吸收，预防血管钙化[24]。而血清sKL减少可导致血清FGF-23的抵抗和高磷血症，进而加速血管钙化。本研究结果显示血清sKL与心血管钙化呈负相关，与上述研究结果吻合。

综上所述，四川MHD患者CKD-MBD的患病率较国外高，各项指标达标率较低。医护人员需要定期监测患者各项指标，并早期对各项指标的危险因素进行干预治疗。而血清FGF-23、血清Klotho蛋白与CKD-MBD的相关生化指标具有相关性，因此可通过FGF-23-Klotho轴对CKD-MBD发生、发展进行临床干预，其有望成为治疗CKD-MBD的新靶点，改善患者预后。

1 McMurray JJV,Parfrey PS.KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group.KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease.Kidney Int Suppl,2012;2(4):292-298.

2 Noordzij M,Korevaar JC,Boeschoten EW,et al.Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis(NECOSAD)Study Group.The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI)Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD:association in dialysis patients.Am J Kidney Dis,2005,46(5):925-932.

3 Goodman WG.Medical management of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure.Nephrol Dial Transplant,2003,18(suppl 3):iii 2-8.

4 Kramer H,Toto R,Peshock R,et al.Association between chronic kidney disease and coronary artery calcification:the Dallas Heart Study.J Am Soc Nephrol,2005,16(2):507-513.

5 Hruska KA,Mathew S,Lund RJ,et al.The pathogenesis of vascular calcification in the chronic kidney disease mineral bone disorder:the links between bone and the vasculature.Semin Nephrol,2009,29(2):156-165.

6 Seiler S.Anemia of chronic renal failure :new treatment alternative.CANNT J,2000,10(3):35-39.

7 Bullen JJ,Ward CG,Wallis SN.Virulence and the role of iron in pseudomonas aeru giosa infection.Infect Immune,1974,10(3):443-450.

8 Aisen P,Enns C,Wessling-Resnick M.Chemistry and biology of eukaryotic iron metabolism.Int J Biochem Cell Biol,2011,33(10):940-959.

9 张吉胜,包蓓艳,尤晓青.静脉与口服铁剂对肾性贫血的临床观察.浙江中医药大学学报,2012,3(1):J3-J4.

10 Verbeke F,Van Biesen W,Honkanen E,et al.Prognostic value of aortic stiffness and calcification for cardiovascular events and mortality in dialysis patients:outcome of the calcification outcome in renal disease(CORD)study.Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(1):153-159.

11 Dialysis outcomes and practice patterns study.2010 DOPPS annual report [EB/OL].

12 王政通,丁涵露,王君如,等.MHD 人群慢性肾脏病矿物质和骨异常单中心横断面研究.中国血液净化,2013,12(10):552-556.

13 卞维静,王国勤,罗洋,等.长期血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的流行病学分析.中日友好医院学报,2008,22(4):195-197.

14 Tentori F.Mineral and bone disorder and outcomes in hemodialysis patients results from the DOPPS.Semin Dial,2010,23(1):10-14.

15 Lopes AA,Tong L,Thumma J,et al.Phosphate binder use and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)evaluation of possible confounding by nutritional status.Am J Kidney Dis,2012,60(1):90-101.

16 Kimata N,Albert JM,Akiba T,et al.Association of mineral metabolism factors with all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients the Japan dialysis outcomes and practice patterns study.Hemodial Int,2007,11(3):340-348.

17 Ben-Dov IZ,Galitzer H,Lavi-Moshayoff V,et al .The parathyroid is a target organ for FGF-23 in rats.J Clin Invest,2007,117(12):4003-4008.

18 Sato T,Tominaga Y,Ueki T,et al.Total parathyroidectomy reduces elevated circulating fibroblast growth factor 23 in advanced secondary hyperparathyroidism.Am J Kidney Dis,2004,44(3):481-487.

19 Galitzer H,Ben-Dov IZ,Silver J,et al.parathyroid cell resistance to fibroblast growth factor 23 in secondary hyperparathyroidism of chronic kidney disease.Kidney Int,2010,77(3):211-218.

20 Barreto DV,Barreto FC,Carvalho AB,et al.Coronary calcification in hemodialysis patients:the contribution of traditional and uremia-related risk factors.Kidney Int,2005,67(4):1576-1582.

21 Pencak P,Czerwieńska B,Ficek R,et al.Calcification of coronary arteries and abdominal aorta in relation to traditional and novel risk factors of atherosclerosis in hemodialysis patients.BMC Nephrol,2013,14:10.

22 Itoh N,Ohta H.Pathophysiological roles of FGF signaling in the heart.Front Physiol,2013;4:247.

23 Mirza MA,Alsiö J,Hammarstedt A,et al.Circuiating fibroblast growth facto-23 is associated with fat mass and dysHpidemia in two independent cohorts of elderly individuals.Arterioscler Thromb Vase Biol,2011,31(1):219-227.

24 Hu MC,Shi M,Zhang J,et al.Klotho deficiency causes vascular calcification in chronic kidney disease.JAm Soc Nephrol,2011,22(1):124-136.

Amulticentercross-sectionalstudyofchronickidneydisease-mineralandbonedisorderinSichuanprovince

XIAJuhua1,WANGJunru1,CAIZhenchuan2,CHENDezheng3,WANGTieping4,JIANXun5,ZHAODajun6,XUJuxian7,XIERui8,ZENGGuang9,XUEHen10,XIONGYing11,TANHua12,CHENGXiaoyun13,GONGRong14,XIEXisheng15,HONGDaqing1,LIGuisen1,HEQiang1,WANGLi1

1DepartmentofNephrology,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital,Chengdu610072,China2RenalDepartment,GuanghansecondPeople’sHospital，Guanghan618300,China3RenalDepartment,JianyangPeople’sHospital,Jianyang641400,China4RenalDepartment,PanzhihuaIronandSteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China5RenalDepartment,Mianyang404Hospital,Mianyang621000,China6RenalDepartment,ZigongFourthPeople’sHospital,Zigong643000,China7RenalDepartment,RenshouCountyPeople’sHospital,Meishan620000,China8RenalDepartment,Thesecondpeople’sHospitalofLiangshanState,Xichang615000,China9RenalDepartment,NeijiangSecondPeople’sHospital,Neijiang641000,China10RenalDepartment,YaanPeople’sHospital,Yaan625000,China11RenalDepartment,LiangshanDechangCountyPeople’sHospital,Xichang615000,China12RenalDepartment,ArmedPoliceSichuanProvinceCorpshospital,Leshan614000,China13RenalDepartment,Thesecondpeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610072,China14RenalDepartment,ChengduThirdPeople’sHospital,Chengdu610072,China15RenalDepartment,NanchongCityHospital,Nanchong637000,China

WANGLi(E-mail:scwangli62@163.com)

Objective：To explore the prevalence and risk factors of the chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) in maintenance hemodialysis (MHD) patients in Sichuan province.MethodologyA total of 1 150 patients on MHD from 14 hemodialysis centers in Sichuan province were enrolled in this study. Demographic information and laboratory measurements including serum calcium, phosphorus and PTH were collected. Vascular calcification was determined by echocardiogram and plain X-ray films of lateral abdomen and frontal pelvis. Serum levels of 25 hydroxyvitamin D(25(OH)D), 25(OH)D3, FGF-23 and serum soluble Klotho protein (sKL) was also measured.ResultsAmong our patients, 96.8% patients met the diagnosis criteria of CKD-MBD. The prevalence of hypophosphatemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, hypercalcemia, decreased PTH and elevated PTH was 7.80%, 55.9%, 31.4%, 28.3%, 17.2% and 58.3%, respectively. Cardiac valve calcification was found in 169 patients (30.0%). X-ray films showed that abdominal aortic calcification was found in 168 patients (45.4%), iliac artery and femoral artery calcification was found in 106 patients (27.5%). The percentage of patients within treatment target of serum calcium, phosphorus and iPTH was 36.8%, 36.3% and 24.5%, respectively. Multivariate logistic regression analyses demonstrated that the risk factors for hyperphosphatemia were systolic pressure, SCr, BUN, HDL and iPTH; for hypocalcemia were dialysis duration, iPTH and FGF-23; for higher iPTH were phosphate, ALB and ALP; and those for vascular calcification were age, dialysis duration, pulse pressure, CRP and klotho.ConclusionThe prevalence of CKD-MBD in MHD patients in Sichuan area is high, and the control rate of serum phosphorus, calcium and iPTH is relatively low and attributed to multiple factors.

maintenance hemodialysis mineral and bone disorder vascular calcification

2017-09-06

(本文编辑 律 舟)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.05.005

四川省科技厅课题(2011FZ0138)

1四川省医学科学院 四川省人民医院肾脏科(成都，610072)；2广汉市第二人民医院；3简阳市人民医院；4攀钢集团总医院；5绵阳四○四医院；6自贡市第四人民医院；7仁寿县人民医院；8凉山州第二人民医院；9内江市第二人民医院；10雅安市人民医院；11凉山州德昌县人民医院；12武警四川省总队医院；13成都市第二人民医院；14成都市第三人民医院；15南充市中心医院

王 莉(E-mail:scwangli62@163.com)

ⓒ 2017年版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有