更上层楼：慢性肾脏病矿物质与骨异常的诊断和治疗

刘志红 李贵森

·述评·

更上层楼：慢性肾脏病矿物质与骨异常的诊断和治疗

刘志红1李贵森2

慢性肾脏病矿物质与骨异常 诊断 治疗

慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)是CKD患者疾病进展过程中常见的并发症之一，也是导致患者死亡的重要原因。对该病症的认识和防治直接关系到CKD患者的生活质量及预后。从1942 年我国刘士豪教授首次在国际上提出肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)的概念, 到时隔六十多年之后，2005 年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)将CKD患者表现为钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常;骨转换、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度异常; 或者血管、心脏瓣膜和其他软组织的钙化这组综合征命名为CKD-MBD，再到2009年KDIGO的CKD-MBD临床实践指南的制订以及2013年中华肾脏病学会组织专家制订的《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》的问世，不仅充分反映了学术界对CKD-MBD发生机制认识的提高，更重要的是CKD-MBD防治是CKD患者管理的重要环节这一理念已得到广泛的认可和接受。尽管，我国CKD-MBD防治及普及工作与发达国家相比起步较晚，但是自2013年中国CKD-MBD诊治指导推出后，这个领域在过去这几年发生了深刻的变化。

CKD-MBD研究的深入

2009年KDIGO在制订CKD-MBD指南时共参考引用了477篇文献，其中无一篇是来自中国大陆的文章。2013年我们在制订中国CKD-MBD诊治指导时共参考引用文献449篇，其中也只有39篇来自中国大陆。这从一个侧面反映出了我国肾脏病界CKD-MBD的研究状况。在撰写本文时，我们对2013年9月以后发表在国内和国外有关CKD-MBD 文章进行了检索，发现我国大陆地区在国外学术期刊上发表的相关论文有73篇，其中临床研究47篇；而在国内期刊上发表的CKD-MBD相关文献多达数千篇，这不能不说是一个飞跃。不仅如此，上述部分研究工作还分别在美国肾脏病学会年会(ASN)、欧洲肾脏病学会年会(ERA-EDTA)和国际肾脏病大会(WCN)等重要国际会议上进行交流。当然，从整体上看目前CKD-MBD研究还存在一些问题。例如，对透析患者关注多，非透析患者重视不够；横断面研究多，长期随访研究少；单中心小样本研究多，多中心大样本研究少；治疗观察多，随机对照临床试验少；临床研究多，基础研究少。这些问题需要我们在今后的工作中加以改进和提高。

CKD-MBD诊治指导的普及推广

2013年中国的CKD-MBD诊治指导在其发布伊始就受到肾脏病界的广泛关注。2014年全国大多数省市肾脏病学会都将该指导作为学会当年学术会议的重点内容。随后各类有关CKD-MBD的医学继续教育课程、专题论坛、专题研讨会、知识竞赛等更是如雨后春笋在全国范围内展开。为了把普及工作做深做细，收到实效，工作组又收集了该诊治指导在宣教及推广过程中医务人员和患者提出的问题，并在此基础上，再次组织专家对这些问题进行了梳理和分析，继而推出了《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗——100个为什么》，在全国范围内发放，并组织专家进行巡讲。在这个过程中得到了肾脏病界学者专家、各级学会组织、医疗单位及医药企业的积极响应和支持，通过这些形式多样，富有成效的努力，极大地提高了对CKD-MBD的认识及其诊断和治疗的水平。在国内普及推广的同时，中国肾脏病界也在密切关注国际上该领域的研究和进展，更新知识，学习借鉴。2016年南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心协助KDIGO在南京举办了“KDIGO临床实践研讨会”，会同中国肾脏病界该领域的专家重点对KDIGO的更新版CKD-MBD指南草案进行了讨论。本期杂志刊载了KDIGO 2017年更新版CKD-MBD指南的概要，供大家学习参考。

CKD-MBD诊断和治疗的改进

2013年，《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》是在当时CKD-MBD疾病知晓率低，相关实验室检测项目及影像学检查不健全，生化指标缺乏规范监测，治疗手段有限以及治疗不规范和达标率低这一大背景下产生的。近期有调查发现，CKD-MBD的知晓率、血钙、磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)的达标率均明显提高，部分医院的达标率甚至增加一倍，在临床合理监测、规范治疗方面都有较大的改进。在我们2013年开始启动由全国24个中心参与的中国透析患者中血管钙化的发生率及对患者生存率的预测价值：全国多中心、前瞻性、观察性队列研究(China Dialysis Calcification Study，CDCS)时，其中很多中心所在的医院尚未开展iPTH和25羟维生素D[25(OH)D]的检测，随着研究的开展，上述检测项目也逐步得到了普及。再如，腹部侧位片检测腹主动脉钙化、CT检测冠状动脉钙化和超声心动图检测心脏瓣膜钙化是CKD患者血管钙化评估的重要手段。这些看似常规的检测方法在具体实施时，同样需要与影像科医师沟通，提出要求，进而规范化。毫无疑问，这类研究推动了CKD-MBD诊断水平的提高及相关检查的临床应用。从本期刊登的几篇研究论著，我们能清晰地看到这一点。

随着 CKD 病情的进展,患者的肾小球滤过率(GFR)将进行性下降,导致肾脏对磷清除下降, 血磷升高, 随之机体出现一系列连锁性病理生理反应来应对高血磷带来的变化, 进而构成CKD-MBD发生、发展的复杂网络和恶性循环。降低高磷血症, 维持正常血钙,控制继发性甲状旁腺功能亢进, 预防和治疗血管钙化以及降低骨折风险就成为CKD-MBD治疗的核心环节。这些年随着非含钙磷结合剂、新型活性维生素D类似物和拟钙剂等在国内相继上市，特别是上述大多数药物已被纳入医保用药范畴，这些都为更加个体化的用药及提高治疗达标率提供了保障。大量的临床实践也为如何依据患者的病情及其变化态势，合理选择药物、及时调整剂量积累了经验(本期刊登的临床集锦所选病例的治疗经过，患者的预后及经验总结就是一个很好的实例)，为进一步在临床上科学地加以验证，继而指导临床实践打下了基础。

综上所述，近年来对CKD-MBD的认识及其诊断和治疗的水平都有了长足的进展，我们应该百尺竿头更进一步，勤于实践，勇于探索，更新知识，提高服务质量。我们计划于2018年，在《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》发布五年后推出其更新版，并希望借此再度开启征服CKD的新一轮征程。

2017-10-12

(本文编辑 律 舟)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.001

1南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)；2四川省医学科学院 四川省人民医院肾脏科